MIOPATIE

• BARDZO WYSOKIE WARTOŚCI CPK

1. Dystrofia Duchenne'a i Beckera, 2. dystrofie obręczowo - kończynowe (sarkoglinopatia od 2C - 2F, LGMD 2B, 2A; 2G - I, LGMD 1C), 3. dystalna miopatia t. Myoshi (LGMD 2B), 4. niedobór kwaśnej maltazy, 5. z. McLeoda, 6. miopatie zapalne - IBM, 7. miopatia w niedoczynności tarczycy, 8. rabdomioliza, 9. iniekcje domięśniowe szczególnie fenotiazyn.

• CPK - wysokie - dystrofia Duchenne'a, dystrofia Beckera, zapalenie skórno - mięśniowe i wielomięśniowe, napad mioglobinurii, miopatie (?), dystrofie obręczowo - kończynowe (?), z. McLeoda,

• Mniejsze wartości - ch. Werdniga - Hoffmana, z. Kugelbera - Welander, stwardnienie zanikowe boczne,

• W schorzeniach neurogennych CPK zazwyczaj <500 U/l,

DYSTROFIE MIĘŚNIOWE

• W postępujących dystrofiach mięśniowych mogą być zajęte mięśnie gładkie i m. sercowy,

• 4 typy dystrofii: 1. Duchenne'a, 2. dystrofia twarzowo - łopatkowo - ramienna, 3. miotoniczna, 4. dystrofie obręczowo - kończynowe (LGMD),

• Choroby, które mapują się na chr.Xp21, a w których nie znajduje się patologii dystrofiny, nazywane są miopatiami związanymi z Xp21,

• D. Duchenne'a - 1/3500 narodzonych chłopców, 1/3 przypadków - nowe mutacje, pozostałe to przypadki rodzinne,

• D. Beckera - 1/ 20.000,

• Najpierw zanikają odruchy skokowe (w d.D),

• Upośledzenie umysłowe - u 1/3 chorych na d.D,

• W dystrofii Duchenne'a - delecje lub duplikacje w 60-70% przypadków,

• W dystrofii Beckera - cięższy przebieg przy delecji w odcinku C-końcowym lub N- końcowym, lżejsze przy delecjach części środkowych genu (rod domain),

• Leczenie - przeszczep mioblastów (wytwarzają dystrofinę, jednak są w stanie zastąpić jedynie 1% włókien),

• ↑ ryzyko mioglobinurii w znieczuleniu ogólnym,

• Inne miopatie związane z Xp21 - defekty sąsiednich genów, ale obejmujących także gen dystrofiny,

• W zespole dominują wrodzona niewydolność nadnerczy lub niedobór kinazy glicerolowej,

• DYSTROFIA TWARZOWO - ŁOPATKOWO - RAMIENIOWA

• W niektórych przypadkach z początkiem w dzieciństwie towarzyszą: głuchota, osłabienie mięśni opuszkowych, obustronne porażenie mm.twarzy,

• Czasem kręte naczynia siatkówki lub ch. Coatsa (teleangiektazje siatkówki z wysiękiem),

• Można pomylić z: * dystrofią łopatkowo - strzałkową, z. sztywnego kręgosłupa, AD postacią LGMD, AD postacią Emery'ego - Dreifussa, miopatią Bethlema, łagodną miopatią obręczowo - kończynową z przykurczami,

• Pomylić z AD zespołami neurogennymi: łopatkowo - strzałkowa neuropatia obwodowa S-M,

• Pomylić z AD postaciami z charakterystycznym obrazem histologicznym: * zap.wielomięśniowe, miopatia mitochondrialna, m.centronuklearna, m. multicore,

• DYSTROFIA MIOOTNICZNA (STEINERTA),

• Najczęstsza forma dystrofii,

• Osłabienie mięśni - unerwianych przez inne nerwy czaszkowe (niż n.VII),

• Miotonia perkusyjna - nie znika po kuraryzacji mięśnia,

• Mogą się zdarzyć burzliwe objawy rzekomej niedrożności jelit i megacolon,

• Niektórzy utrzymują o specyficznych cechach osobowości tych chorych: kłótliwość i wybuchowość,

• Mutacja - zwielokrotnienie trójek CTG w genie dla kinazy proteinowej dystrofii miotonicznej (DMPK), chorzy mają >100 powtórzeń, ciężkość obrazu zależy od liczby powtórzeń,

• Wrodzona postać dystrofii miotonicznej - dzieci chorych matek, ciężko przebiegająca, z upośledzeniem umysłowym,

• Pierwszym objawem może być opadanie stóp - ale w EMG zawsze zapis miogenny,

• Objawy miotoniczne w innych chorobach: porażenie hiperkaliemiczne, paramiotonia wrodzona, miotonia wrodzona, z. Schwarza - Jampela, pseudomiotonia (utrudniony rozkurcz - bez zmian w EMG) - z. Isaacsa,

• Niedobór merozyny (laminina alfa2), stanowi ok. 50% wszystkich przypadków dystrofii wrodzonej ale także w niektórych dystrofiach z początkiem po 20 r.ż,

• LGMD1C - defekt genu dla kaweoliny-3,

• LGMD2A - kalpaina-3

• LGMD2C - gamma - sarkoglikan,

• LGMD2D - alfa-sarkoglikan (adhalina),

• LGMD2E - beta-sarkoglikan,

• LGMD2F - delta-sarkoglikan,,

• Dystrofie wrodzone - ok.50% to dystrofia z brakiem merozyny ( w his-pacie prócz przerostu tkanki łącznej także nacieki zapalne JAK W ŻADNEJ INNEJ dystrofii),

• Dystrofia wrodzona t. Fukuyamy - upośledzenie umysłowe (wady OUN = mikrocefalia + wodogłowie), zajęcie mm. twarzy, napady padaczkowe, zaawansowane zmiany nerwowo - mięśniowe, niemożność połykania, słabe ruchy, AR, chr. 9q31,

• Z. Walkera - Warburga = miopatia + zab. mózgowe (lissencefalia) + objawy oczne (zaćma, dysplazja siatkówki, małoocze),

• Z. Santavuoriego - z. oko - mięsień - mózg = wyraźne osłabienie kończyn, upośledzenie umysłowe, zab. mózgowe, malformacje UON, dysplazja siatkówki, zanik n.II, Finlandia.

• MIOPATIE ODSIEBNE

• Dystrofia odsiebna t. Welander - AD, wtręty filamentarne w mięśniach podobne jak w dystrofii oczno - gardłowej lub wtrętowym zap.mięśni (IBM),

• Miopatia t. Nonaki (AR) - cechy miopatii wodniczkowej, CPK nieznacznie ponad normę,

• Miopatia t. odsiebnego t. Myoshiego - (AR), brak zwyrodnienia wodniczkowego, wczesne osłabienie m. brzuchatego łydki - brak zdolności do stawania na palcach, WYSOKIE WARTOŚCI CPK !!

• Miopatia Myoshiego i LGMD2B - mapują się do tego samego chromosomu - 2p17 - produkt DYSFERLINA

PORAŻENIA OKRESOWE

• HyPP - chr.17q13 - podjednostka alfa kanału sodowego błony komórkowej mięśni,

• HoPP - chr.1q31 - gen kanału wapniowego t.L blokowanego dihydropirydyną,

• Niektórzy pacjenci z HyPP mają objawy miotonii

• Trzeci typ nazwany z. Andersen - uważany pierwotnie za hipokaliemiczny (ale ataki pojawiają się niezależnie od poziomu potasu - ale podanie go zawsze powoduje PORAŻENIE).

• W skład zespołu wchodzą: dymorfizm + porażenie okresowe + wrażliwość na potas + miotonia (łagodna) + zaburzenia rytmu serca,

• HYPOKALIEMICZNE

• Napady można wywołać podając: adrenalinę, insulinę, fludrokortyzon, glukozę (lub dużą ilość innych węglowodanów),

• Rzadko - 1-2 przypadków rocznie, M:K=3:1, pierwszy napad z reguły przed pokwitaniem,

• Napady poprzedzone odpoczynkiem, często we śnie, po obudzeniu się rano,

• Możliwe nawet całkowite porażenie mięśni tułowia i kończyn, z zaoszczędzeniem mięśni opuszkowych i oddechowych,

• W czasie napadu może dojść do zatrzymania moczu i stolca, czas utrzymywania się 24-48 h. Przerwa - kilka miesięcy, tygodni, napady 1xrok, rzadko kilka w ciągu dnia,

• U niektórych chorych między napadami może się utrzymywać niewielkie osłabienie proksymalne, osłabienie odruchów proporcjonalne do osłabienia mięśni,

• Częstość napadów zmniejsza się, ok. 40-50 r.ż mogą całkowicie zaniknąć,

• Hipokaliemia z innych przyczyn może też dać porażenie, nawet z podwyższonym CPK,

• Nawracające HoPP mogą wystąpić w niedoczynności tarczycy, są nie do odróżnienia od tych rodzinnych (głównie Japonia i Chiny),

• Leczenie: podaje się potas doustnie: 20-100 mEq (nie dożylnie), w profilaktyce acetazolamid (250-1000 mg), czasem triamteren lub spironolakton,

• HIPERKALIEMICZNE - AD,

• Frank Tyler - opisał w 1951 r. to porażenie,

• Zazwyczaj wczesny początek - ok. 10 r.ż, napady zwykle w ciągu dnia, trwają krócej, są łagodniejsze, miotonia tylko w EMG, klinicznie nawet niezauważalna,

• Klinicznie u niektórych jest wyłączna miotonia powiek !!!

• Prawdopodobnie ucieczka potasu z mięśni,

• Podanie wapnia lub glukozy z insuliną - przerywa napad,

• Profilaktycznie można stosować acetazolamid, inne duiretyki, beta - adrenergiczne (epinefryna, salbutamol, metaproterenol),

• w 1993 r. udowodniono, że dochodzi do częściowej depolaryzacji mięśnia w spoczynku,

• nadmierny napływ soduu i nadmierna ucieczka potasu,

WRODZONE CHOROBY MIĘŚNI

• MIOTONIA WRODZONA - THOMSENA, Beckera - AR

• Opisana w 1876 r. przez samego autora, bo choroba w rodzinie,

• Miotonia jest cięższa niż w dystrofii miotonicznej,

• Atletyczny wygląd,

• Objawy miotoniczne nie wywołują bólu,

• Źródłem ciągów miotonicznych - błona komórkowa, pod wpływem powtarzanego skurczu objawy słabną („rozgrzewka”),

• Rola kanału chlorkowego - opracowana na podstawie badań u KÓZ,

• Obniżona przewodność kanału Cl,

• Gen dl kanału - chr.7q35, dziedziczenie AD (ale jest też postać recesywna),

• Inne postacie: miotonia z bólem mięśni, miotonia zmienna,

• Leczenie: fenytoina 300-400 mg (stęż. 10-20 ug/ml), chinina (200-1200 mg), acetazolamid, meksyletyna,

• MIOTONIA CHONDRODYSTROFICZNA

• Z. Schwarza - Jampela, trzy postacie: 1. AR, chr. 1p, 2. znacznie cięższa, zgon w niemowlęctwie, objawy obecne już od urodzenia, z. Suve'a - Wiedemanna ?, 3. postać AD.

• Gen perlekanu -

• Dysmorfia - wąskie szpary powiekowe, wąski nos, mała żuchwa, krótka szyja, przykurcze zgięciowe kończyn, kifoza,

• Mięśnie kończyn są sztywne i często przerosłe, ciągi miotoniczne prawie stałe, obecne są zniekształcenia kostne,

• MIOPATIE WRODZONE

• Central core (chr.19q13, receptor rianodynowy) - rdzeń inaczej barwiący się, z brakiem aktywności enzymatycznej, zredukowaną ilością mitochondriów; skojarzona z hipertermią złosliwą.

• Nemalinowa - struktury nitkowate powstające prawdopodobnie z białek linii Z,

• Miotubularna (chr. Xq26 - gen MTM1, miotubularyna) lub centronuklearna - jądra położone centralnie a nie obwodowo,

• Dla miopatii centronuklearnej i nitkowatej (chr. 1q21, wolna tropomiozyna) charakterystyczne są także: długa, szczupła twarz, prognatyzm, tylno - boczne skrzywienie kręgosłupa, zniekształcenia stóp, wrodzone zwichnięcie stawów biodrowych,

• Miopatia centronuklarna częściej również objawia się oftalmoplegią,

• Nitkowata natomiast częściej powoduje zaburzenia oddechowe w niemowlęctwie lub późniejszym życiu, możliwy początek w wieku 50 r.ż - postać o późnym początku,

• W tym samym miejscu co miopatia central core mapuje się gen dla hipertermii złośliwej.

MIOGLOBINURIA

• 6 postaci mioglobinurii uwarunkowanych genetycznie

• 1. ch.McArdle'a (niedobór miofosforylazy), 2. ch. Tarui (fosfofruktokinaza), 3. ch.DiMauro-Banka (niedobór CPT - transferazy palmitoilokarnitynowej), 4. ch. DiMauro (kinaza aldehydu fosfoglicerynowego), 5. ch.DiMauro (fosfogliceromutaza), 6. ch. Kanno (dehydrogenaza mleczanowa).

• Bolesne kurcze mięśniowe,

• W niedoborze CPT wysiłek konieczny do wywołania mioglobinurii musi być większy niż w glikogenozach,

• Ok. 25-50% przyczyn nawracającej mioglobinurii ma ustaloną przyczynę - reszta NIE!!

• Hipertermia złośliwa - po podaniu sukcynylocholiny i/lub halotanu, osoby predysponowane to chore z miopatią central core, miotonią wrodzoną i dystrofią Duchenne'a,

• Rodzinna hipertermia (AD), chr. 19q12-13, m.in. receptor rianodynowy,

• Mioglobinuria nabyta - możliwa u osób niewytrenowanych po znaczniejszym wysiłku fizycznym,

• Np. porażenie prądem o wysokim napięciu, w stanie astmatycznym, przewlekłym stanie mioklonicznym lub dystonii, w niedokrwieniu (zamknięcie tętnicy, zatory w anemii sierpowatej), zahamowanie metabolizmu mięśni - śpiączka, zatrucie lekami, hipokaliemia (np. po tiazydach), toksyny i leki (ch. Haffa, alkoholizm, ukąszenie przez węża malajskiego, plazmocyd, glicyryzynian (lukrecja), amfoterycyna B, heroina i wiele innych.

KURCZE I SZTYWNOŚĆ MIĘŚNI

• częste kurcze mięśni - ciąża, niedoczynność tarczycy, mocznica, nadmierne pocenie, hemodializa, ch. dolnego neuronu ruchowego, uszkodzenie komórek rogów przednich,

• chinina często zapobiega nawracającym kurczom mięśniowym nocnym (300-600 mg/d przed snem),

• kurcze w ch. McArdle'a - wyłącznie po wysiłku fizycznym lub w warunkach niedokrwienia,

• bóle mięśni i kurcze - szczególnie częste w niedoborze dezaminazy mioadenylowej, ale często schorzenie to jest bezobjawowe,

• NEUROMIOTONIA - z. Isaacsa

• Objaw - miokimie (widoczne klinicznie), w EMG ciągi neuromiotoniczne - zaczynają się i kończą nagle, częstotliwość 150 - 300 Hz,

• Drugi objaw: nieprawidłowe ustawienie kończyn (stałe lub okresowe) - przypomina kurcz mięśni nadgarstka lub stopy,

• Trzeci objaw: trudności w rozkurczu mięśnia (ale w EMG nie są to ciągi miotoniczne),

• Czwarty - skłonność do występowania kurczów, nadmierna potliwość,

• Nie stwierdza się miotomii perkusyjnej,

• Początek u dzieci, młodzieży i młodych dorosłych, objawy: spowolnienie ruchów, szponiaste ustawienie palców rąk, chodzenie na palcach, później - sztywność mięśni dosiebnych i osiowych,

• Sztywność i miokimie - widoczne podczas spoczynku i snu,

• TĘŻYCZKA - ciężkie objawy - kurcz mięśni osiowych i proksymalnych kończyn (opistotonus),

• ZESPÓŁ SZTYWNOŚCI UOGÓLNIONEJ (z. Moerscha - Woltmana),

• Nazwa zespołu stworzona przez 2 lekarzy z Mayo Clinic w 1956 r.

• Może dojść do zajęcia mięśni twarzy i mm. opuszkowych a sztywność ulega zmniejszeniu podczas snu, znieczulenia ogólnego i rdzeniowego,

• W EMG zapis może wyglądać jak prawidłowy zapis wysiłkowy,

• Hipoteza - motoneurony alfa i gamma są stale pobudzane przez ośrodki pnia mózgu,

• p/ciała anty - GAD (dekarboksylazie glutaminianowej), często obecne również w cukrzycy (Stiff-Man syndrome + cukrzyca = często współwystępują),

• różnicowanie z: 1. stiff encephalomyelitis - wraz z objawami zajęcia mózgu i rdzenia, 2. z. Isaacsa - zajęcie innych mięśni + miokimie, 3. tężec, 4. bolesne toniczne skurcze w SM,

• hiperpleksja - obecna w z. sztywności, identyczna jak w hiperpleksji AD - defekt receptora glicynowego (chr.5) - objawy ustępują wtedy po klonidynie (agonista kwasu tau-aminomasłowego),

ZAPALENIE SKÓRNO - MIĘŚNIOWE

• przewaga mechanizmów humoralnych,

• nacieki limf.B, Ig, dopełniacza, głównie w naczyniach krwionośnych, mogące prowadzić do ich zatkania martwica i zanik okołopęczkowy, martwica nigdy wewnątrz włókna mięśniowego,

• częstość wraz z zap. wielomięśniowym - 7/1 mln osób,

• dwa szczyty zachorowań: prze okresem dojrzewania i ok. 40 r.ż. W młodym wieku dominują kobiety,

• w 10% przypadków D-M możliwy nowotwór złośliwy - rak płuca, sutka,

• D-M możliwy w przebiegu: 1. agammaglobulinemii, 2. reakcji przeszczep przeciw gospodarzowi, 3. toksoplazmozie, 4. niedoczynności tarczycy, 5. nadużywaniu preparatów wymiotnicy, 6. WZW t.B, 7. reakcji na szczepionki, penicylaminę i azatioprynę,

• Rumień + miopatia zazwyczaj równocześnie, ale czasem rumień może wyprzedzić objawy mięśniowe o kilka tygodni,

• Objaw Gottrona - sinoczerwone, łuszczące się grudki na wyprostnej powierzchni stawów paliczkowych,

• Nie ma zajęcia mięśni unerwianych przez nn.czaszkowe, ale 1/3 pacjentów ma trudności w połykaniu,

• U 10% pacjentów - zmiany skórne mogą być podobne do tych w twardzinie - sclerodermatomyosistis.

• U pacjentów z włóknieniem płuc - p/ciała anty - Jo (przeciw syntetazie histydylo - tRNA), ale tylko u 20% wszystkich przypadków miopatii zapalnej,

• Proces chorobowy może trwać 5-10 lat,

• Powikłania: zap. mięśnia sercowego, włóknienie płuc, powikłania sterydoterapii,

• U 33% pacjentów mogą się utrzymywać: zmiany skórne i/lub osłabienie mięśni,

• Leczenie: prednizon - min. 60 mg/d, u dzieci 2 mg/kg m.c, przynajmniej przez 1 miesiąc taką dawka - potem można powoli zmniejszać, czasem dołączenie leku immunosupresyjnego,

• Można też Ig i.v w ciężkich przypadkach,

ZAPALENIE WIELOMIĘŚNIOWE

• początek może być ostry lub przewlekły,

• z przebiegiem z okresami zaostrzeń i remisji, zazwyczaj po 35 r.ż, (żadna z dystrofii obręczowo - kończynowych nie zaczyna się w tak późnym wieku),

• często może współistnieć z innymi chorobami: ch. Leśniowskiego - Crohna, żółciową marskością wątroby, sarkoidozą, miastenią z grasiczakiem, z reakcją przeszczep przeciw gospodarzowi,

• rola wirusów (?), HIV, HTLV-1, rzadko towarzyszy nowotworom,

• p/ciała anty - Jo są wykrywane u 50% chorych z towarzyszącym zwłóknieniem płuc,

• jeśli wywiad rodzinny jest ujemny a biopsja mięśnia nie wykazuje nacieków zapalnych pomyśleć o LGMD,

• Nasilenie niedowładu w zap. skórno - mięśniowym może prowadzić do unieruchomienia, w zap. wielomięśniowym - NIGDY,

• Zap. wielomięśniowe częściej skojarzone z kolagenozami,

• IBM - Chou w 1986 r. odkrył w bioptatach mięśni wtręty tubulofilamentarne w jądrach i cytoplazmie komórek mięśniowych,

• W IBM dominuje zajęcie mm. proksymalnych, ale możliwe także zajęcie mm. dystalnych, charakterystyczne jest również osłabienie zginaczy długich palców (wczesny objaw), w EMG zapis mieszany mięśniowo - neurogenny,

• CPK nieznacznie podwyższona lub prawidłowa,

• Brak odpowiedzi na sterydy w IBM !!!

• Osobliwość IBM - czasami w biopsji „włókna szmatowate”, ubytek aktywności oksydazy cytochromu c z licznymi delecjami mtDNA,

• Leczenie - sterydy, także poprawa po IgIV (zap. wielomięśniowe), częściowa i słaba po plazmaferezach i leukoforezie, w IBM - niekiedy poprawa po IgIV.

KOSTNIEJĄCE ZAPALENIE MIĘŚNI

• fibrodysplasia ossificans,

• odkładanie masy kostnej w tkance podskórnej lub wzdłuż powięzi mięśnia,

• choroba dotyczy głównie tkanki łącznej, wtórnie powodując zmiany w mięśniach,

• 1. lub 2. dekada życia,

• Pierwsze objawy: przejściowe, miejscowe obrzęki zlokalizowane w obrębie karku i tułowia, nawet niewielkie urazy powodują odkładanie się mas kostnych pod skórą i w mięśniach,

• Oszczędzone mięśnie twarzy,

• Przypadki sporadyczne, ale możliwe tło genetyczne.

• Leczenie - objawowe, difosfonat - hamuje kostnienie ekotopowe, ale nie hamuje włóknienia.