WSTRZĄS KARDIOGENNY

Ostra niewydolność krążenia wskutek niedostatecznej sprawności serca jako pompy

Przyczyny

• Ubytek kurczliwej tkanki mięśnia: zawał serca, zapalenie

• Ostre pęknięcie przegrody międzykomorowej lub oderwanie przyczepu mięśnia brodawkowatego w następstwie zawału

• Zdekompensowana wada zastawkowa: przewlekła lub ostra (następstwo bakteryjnego zapalenia wsierdzia lub zawału)

• Ostre zatkanie krążenia płucnego: zator, skrzepliny śródsercowe, guzy serca

• Tamponada serca

• Tachyarytmia

Rozpoznanie

Triada:

• cechy wstrząsu ze spadkiem ciśnienia krwi, zwykle poniżej 90 mmHg SYS

• tachykardia

• skąpomocz

Badanie:

kliniczne: cechy niewydolności serca (rytm cwałowy, rzężenia nad polami płucnymi)

powikłania zawału serca: pęknięcie przegrody m-k i oderwanie mięśnia brodawkowatego, zapalenie osierdzia

szczególne sytuacje: zawał ściany dolnej - obejmuje prawą komorę, czynność serca jest zwykle nie przyśpieszona (częsty blok p-k II lub III stopnia); cechy niewydolności prawokomorowej, nie ma wyraźnych zmian w płucach

laboratoryjne: CK, CK-MB, AspAT

EKG: cechy zawału (najczęściej rozległy zawał przedniej ściany; w zawale ściany dolnej obejmującym prawą komorę - uniesienie ST w V4R); zaburzenia rytmu

Cewnikowanie PA z termodylucją:

• zmniejszenie pojemności minutowej serca (CI<2,2 l/min/m2),

• ciśnienie wypełniania >20 mmHg (w zawale prawej komory ↑ ciśnienia w prawym przedsionku)

Echokardiografia:

• upośledzenie kurczliwości,

• lewa komora zwykle powiększona,

• PA poszerzona;

• czasem zmiany płatków zastawek z niedomykalnością,

• pogorszenie kurczliwości prawej komory

• przeciek m-k

Rtg klatki piersiowej: przekrwienie płuc

Różnicowanie

• Zawał mięśnia sercowego + hypowolemia (podobnie lecz ↓ciśnienia wypełniania)

• Inne typy wstrząsu: ciśnienie wypełniania nie podwyższone

Doraźnie

• Ułożenie: niewielkie uniesienie głowy i klatki piersiowej

• Dostęp do żyły: ostrożne stosowanie płynów

• Analgezja - morfina, jeżeli HR wolne - atropina

• Tlen: do nosa lub przez maskę

• Jeżeli SYS <90 mmHg - dopamina

Dalsza terapia

• Kontrola hemodynamiki za pomocą cewnika PA

• NTG lub NTP (obniżanie ciśnienia wypełniania do ok. 18 mHg)

• Aminy katecholowe (dobutamina)

• Leczenie przyczynowe:

• Ostry zawał serca: tromboliza wieńcowa i PTCA

• Ostry zawał ściany dolnej z zajęciem PK: podwyższenie ciśnienia wypełniania PK (o ponad 10 mmHg) w wyniku podawania płynów i stymulacja przedsionków - przyspieszenie czynności serca

• Pęknięcie przegrody m-k lub oderwanie mięśnia brodawkowatego z ostrą niedomykalnością zastawkową w przebiegu ostrego zawału: NTP, wczesne wkroczenie chirurgiczne

• Zator tętnicy płucnej: embolektomia lub fibrynoliza

• Tamponada osierdzia: nakłucie worka osierdziowego

• Tachyarytmia pochodzenia sercowego: antyarytmiki, elektrostymulacja, kardiowersja

Rokowanie

• Dobre, gdy jest szansa leczenia przyczynowego

• Niekorzystne gdy przyczyny nie można wyeliminować (zawał)