Arkusz podsumowujący badanie PEP-R

dzień miesiąc rok

Data przeprowadzenia testu

Data urodzenia

Wiek życia

SKALA ZACHOWAŃ	odp.	um.	zn.
Nawiązywanie kontaktów (K)
Zainteresowanie przedmiotami (Z)
Reakcja na bodźce (B)
Mowa (M)

SKALA ROZWOJU	zal.	ob.	n.zal.
Naśladowanie (N)
Percepcja (P)
Motoryka mała (MM)
Motoryka duża (MD)
Koordynacja wzrokowo-ruchowa (WR)
Czynności poznawcze (CP)
Komunikacja; mowa czynna (KM)
Wynik w Skali Rozwoju
Wiek rozwoju

Nazwisko i imię	Klasa
Płeć Numer	Szkoła
Badający	Miejscowość

Opis fizyczny dziecka

Poważne ograniczenia

Przykłady spontanicznej komunikacji

---