miejscowość	data
pieczęć przedsiębiorcy licencjonowanego
				nr teczki bazowej w BOTM
WNIOSEK O WYMIANĘ DOKUMENTÓW LICENCYJNYCH WYDANYCH PRZED 01.01.2002 r.
Wnoszę o wymianę licencji przewozowej(ych) (koncesji) wydanych do dnia 01.01.2002 r. na licencję przewozową wg wzoru obowiązującego na podstawie ustawy z dnia 6 września 2001 r. o transporcie drogowym (Dz. U. Nr 125, poz. 1371)
Do wniosku o udzielenie licencji załączam:
1.	druk W1, A2
2.	wykaz pojazdów samochodowych - druk A1 w przypadku transportu towarowego również urzędowo potwierdzone kopie dowodów rejestracyjnych, a w przypadku gdy przedsiębiorca nie jest właścicielem tych pojazdów również dokument stwierdzający prawo do dysponowania pojazdem
3.	odpis z rejestru przedsiębiorców
4.	kserokopię zaświadczenia o nadaniu numeru identyfikacji podatkowej (NIP)
5.	kserokopię zaświadczenia o nadaniu numeru REGON
6.	zaświadczenie z rejestru skazanych stwierdzające niekaralność osób, o których mowa w art. 5 ust. 3 pkt 1
7.	dokumenty potwierdzające posiadanie zabezpieczenia, o którym mowa w art. 5 ust. 3 pkt 3
		Podpis/y osób uprawnionych do reprezentowania przedsiębiorcy