18

- To układowa choroba szkieletu charakteryzująca się zmniejszoną masą kostną, upośledzoną mikroarchitekturą tkanki kostnej i zwiększoną jej łamliwością (definicja WHO 1994)

- To uogólniona choroba układu kostnego, charakteryzująca się obniżeniem wytrzymałości kości, co prowadzi do zwiększonego ryzyka złamań oraz występowania złamań

Wytrzymałość kości - pochodna gęstości i jakości tkanki kostnej.

Osteoporoza - problem społeczny

- złamania wynikające ze zwiększonej łamliwości kości - główna przyczyna śmiertelności osób starszych

- przyczyniają się do wzrostu wydatków na leczenie złamań oraz ich następstw

- w następnych 50 latach nastąpi przynajmniej dwukrotny wzrost częstości złamań osteoporotycznych (koszty leczenia)

- kość nie ma jednolitej budowy

- wyróżnia się istotę zbitą (kość zbita) - trzony kości długich i istotę gąbczastą (kość gąbczasta ) - beleczkowatą - kręgosłup

Typy komórek występujących w kości:

- osteoklasty - komórki kościogubne

- osteoblasty - komórki kościotwórcze

- osteocyty - dojrzałe komórki kostne powstałe z osteoblastów

Budowa wewnętrzna kości

- tkanka kostna zbita

- tkanka kostna gąbczasta

Szczytowa masa kostna

- w poszczególnych okresach życia człowieka procesy resorpcji i kościotworzenia mają inne natężenie

- w okresie wzrastania przeważają procesy kościotworzenia - do osiągnięcia szczytowej masy kostnej

- po osiągnięciu szczytowej masy kostnej ustala się stan równowagi między tymi procesami

- później dominują procesy resorpcji kości - utrata masy kostnej

Osteoporoza - wiek podeszły

- choroba cywilizacyjna - dotyczy 10% populacji

- życiowe ryzyko złamania osteoporotycznego dla kobiet wynosi 46,4%

- 1 na 3 kobiety po menopauzie choruje na osteoporozę

- życiowe ryzyko złamania osteoporotycznego dla mężczyzn wynosi 22,4 %

- u chorych na osteoporozę do złamania dochodzi w wyniku niewielkiego urazu niskoenergetycznego

- spowodowane jest to : kruchością i łamliwością kości

Czynniki ryzyka złamania osteoporotycznego:

- przebyte złamania kostne

- złamania kostne u krewnych I stopnia

- niska masa ciała

- niedobór estrogenów ( menopauza przed 45 r.ż )

- zaawansowany wiek

- niskie spożycie wapnia

- mała aktywność fizyczna

- powtarzające się upadki

- zły stan zdrowia ogólny

Różnicowanie złamań kostnych:

- inne choroby metaboliczne kości : osteomalacja

- procesy nowotworowe : przerzuty

Osteoporoza - objawy kliniczne:

- brak objawów aż do wystąpienia pierwszego złamania ( 66% złamań trzonów kręgów jest bezobjawowo)

- złamania kostne ( kręgosłup, biodro, przedramię, żebra)

- ubytek wzrostu ( zmniejszenie się wysokości poszczególnych kręgów, spłaszczenie - kształt klina)

- zwiększona kifoza piersiowa (tzw. Wdowi garb)

- bóle i bolesność kości (złamania kostne)

Osteoporoza - objawy radiologiczne

- zwieńczenie beleczek kostnych

- kręgi „rybie”

- złamania klinowe kręgów

- złamania kompresyjne kręgów

Osteoporoza - densytometryczne kryteria diagnostyczne wg WHO

- T- score (wskaźnik T)

- > - 1.0 - norma (prawidłowa masa kostna)

- 1.0 do -2,5 - osteopenia

- < -2,5 - osteoporoza

- < - 2,5 + złamania - osteoporoza zaawansowana

Badania diagnostyczne - osteoporoza

- poziom wapnia we krwi

- poziom fosforu we krwi

- poziom fosfatazy zasadowej we krwi ( białko o aktywności enzymatycznej - bierze udział w przemianie fosforanów)

Podział osteoporozy :

- inwolucyjna : ( osteoporoza pomenopauzalna) , (osteoporoza starcza - niedobór wapnia, zmniejszenie witaminy D - po 70 r.ż)

2. Osteoporoza wtórna ( w wyniku chorób)

Leczenie osteoporozy

- dieta (podaż wapnia 1500mg/d, witaminy D - 800 IU/d

- wysiłek fizyczny : co najmniej 30 min , 3 x tydz

- zaprzestanie palenia tytoniu

- unikanie leków, które zwiększają ubytek masy kostnej

- SERM ( selektywne modulatory receptora estrogenowego)

Złamania w osteoporozie:

- złamania kręgosłupa

- złamania dalszego końca kości promieniowej

- złamania bliższego końca kości udowej

- złamania bliższego końca kości ramiennej

Złamania kręgosłupa

- ryzyko złamania wzrasta z wiekiem

- na 1000 osób złamań kręgosłupa doznaje rocznie 1,45 kobiet i 0,73 mężczyzn po 50 roku życia co u czwartej, a po 85 roku życia co u drugiej

- 50% - upadek, uraz , dźwignięcie, u pozostałych nie było urazu - podczas czynności dnia codziennego

- 70% złamań bezobjawowo ( złamania bezobjawowe pojawia się powoli, złamanie nagłe powoduje ostry ból)

Przyczyny złamań kręgosłupa

- przebyte złamania przed 50 r.ż

- przebyte złamana szyjki kości udowej w wywiadzie rodzinnym ( u matki powyżej 50 r.ż)

- waga ciała < 50 kg

- uzależnienie od nikotyny

- niedobór wapnia i witaminy D3

- mała aktywność fizyczna

Objawy złamania kręgosłupa

- najczęściej złamania w odcinku Th8, Th12, L1

- ból - przy złamaniach objawowych ostry na poziomie uszkodzenia, nasila się przy ruchach do przodu, długim staniu i siedzeniu, promieniuje do boku

- złamanie stabilne ( nie uszkadzają rdzenia) , nie ma niedowładów i porażeń

Rozpoznanie złamania kręgosłupa

- badanie fizykalne, miejscowa bolesność uciskowa, wzmożone napięcie mięśni przykręgosłupowych

- podstawa rozpoznania - badanie RTG ( stwierdzenie deformacji oparte na definicji złamania) - przyjmuje się, że jest to 20% obniżenie wysokości w stosunku do sąsiedniego kręgu lub tego samego

- badania krwi i moczu, badania gospodarki mineralnej

- pomiar wzrostu ( jeden złamany krąg daje obniżenie średnio o 2,1 cm

- złamania kręgosłupa może być objawem innych chorób ( nowotwór lub przerzut)

Objawy złamania kręgosłupa

- przewlekłe bóle pleców

- obniżenie wzrostu

- pogłębiona kifoza piersiowa (wdowi garb - nasilona kifoza piersiowa po złamaniach kompresyjnych trzonów kręgów piersiowych) - zmniejszona ruchomość klatki piersiowej, zmniejszona wydolność układu krążeniowo - oddechowego, pojemność życiowa płuc, pasaż jelitowy

- deformacja sylwetki - nadmierna kifoza w odc. Th, kompensacyjne pogłębienie lordozy w odcinku C i L, nadmierne przodopochylenie miednicy, przykurcz w stawach biodrowych, mniejsza możliwość lokomocji, ryzyko upadków, złamań

Złamania kręgosłupa na tle osteoporozy

- złamania te nie ulegają przemieszczeniu - stabilne

- nie grożą powikłaniami neurologicznymi

- zawsze się zrastają

- wszystkie złamania kręgosłupa - złamania kompresyjne

Okresy zachowawczego leczenia złamań

Standardowe leczenie złamań kręgosłupa na tle osteoporozy - leczenie zachowawcze obejmuje 3 okresy:

- okres ostry ( 3tygodnie)

- gojenie złamania (3 tygodnie)

- lordotyczny ból krzyża ( 10 tygodni)

Leczenie złamań kręgosłupa

- okres ostry - leżenie na płaskim podłożu - ćwiczenia oddechowe i izometryczne, profilaktyka p/zakrzepowa, leki p/bólowe, miorelaksanty

- po 4-8 dniach pacjent może wykonać obroty na boki ( bez rotacji i bólu)

- chory powinien otrzymywać gorset ortopedyczny - kilka razy w ciągu dnia powinien być pionizowany ( czas pionizacji w 3 tygodniu - 3,5 godz.)

- po 10 tygodniach odstawianie gorsetu ( nadal ćwiczenia, zabiegi cieplne, krioterapia - zmniejszanie bólu i napięcia mięśniowego)

- normalne czynności życiowe po około 13 tygodniach od złamania

- ćwiczenia izometryczne mięśni brzucha, prostownika grzbietu części piersiowej, mięśni pośladkowych

- okres lordotycznego bólu krzyża (10 tygodni) - pacjent powinien znajdować się większość czasu w pozycji pionizowanej stosujemy zasadę tzw. Przerywanego odpoczynku horyzontalnego (POH) - polegającego na leżeniu przez 20 min, co 2 godziny bez gorsetu

Rola ćwiczeń w leczeniu złamań kręgosłupa na tle osteoporozy:

- wzmocnienie mięśni posturalnych

- zwiększenie ruchomości klatki piersiowej, zapobiegania pogłębianiu kifozy w odcinku Th ( zmniejszenie przeciążenia przedniej krawędzi trzonów kręgów, mniejsze ryzyko powtórnego złamania) - nawyk prawidłowej postawy

- zwiększenie ruchomości w stawach

- przeciwwskazane ruchy skrętne i nadmierne obciążenia w stawach

- nie wykonujemy ruchów zgięcia odcinka L

Leczenie operacyjne

- gdy mimo stosowanego leczenia zachowawczego ból nie ustępuje stosuje się mało inwazyjne techniki leczenia złamań

- kifoplastyka - podanie pod ciśnieniem do wnętrza złamanego trzonu cementu akrylowego

- wertebroplastyka - redukcja zniekształcenia kręgu poprzez podanie do wnętrza trzonu cementu

Złamanie dalszej nasady kości promieniowej ( w miejscu typowym)

- Etiologia - w wyniku urazu pośredniego - złamanie wyprostne ( upadek na wyprostowaną rękę w stawie promieniowo - nadgarstkowym, uderzenie okolicy nadgarstka o twarde podłoże) , lub rzadziej zgiętą w stawie - złamanie zgięciowe

- Epidemiologia - częstość występowania złamania tego rodzaju wynosi 2 na 1000 osób w ciągu roku, co stanowi 17-20% wszystkich złamań. Najwięcej złamań 5-14 rokiem życia, oraz u kobiet 60-69 r.ż, 4 -krotnie częściej u kobiet

- Rozpoznanie : wywiad, badanie fizykalne ( ocena stopnia deformacji nadgarstka, obrzęk, uszkodzenia ścięgien, powierzchniowe uszkodzenie skóry)

- Zdjęcie RTG w projekcji A-P i bocznej

Podział złamań ( w miejscu typowym)

- złamania pozastawowe

- złamanie przezstawowe

- złamania chrząstki stawowej

- złamania wyprostne (Collesa)

- złamania zgięciowe ( Smitha)

- złamania wielofragmentowe - z przemieszczeniem grzbietowym i szczeliną przełamu w kształcie litery Y

Złamania w miejscu typowym:

- objawy : jak przy złamaniu

* złamania wyprostne - odłam dalszy przemieszcza się w stronę grzbietową, promieniową lub ulega odwróceniu - kończyna ma kształt bagnetowaty

* złamania zgięciowe - odłam dalszy przemieszcza się dłoniowo, łokciowo i ulega nawróceniu, powierzchnia stawowa kości promieniowej nachylona jest w kierunku dłoniowym ( złamania niestabilne, trudne do nastawienia)

Złamanie bliższego końca kości promieniowej

- niestabilne - częste kontrole

- 30 % powikłane w postaci zespołu Sudecka

- często powikłane z zespołem cieśni nadgarstka

- zwykle leczone opatrunkiem gipsowym, rzadko operacyjnie

Leczenie - złamanie Collesa

- nastawienie złamania i unieruchomienie w opatrunku gipsowym na 1-6 tygodni. Złamania zrastają się z przemieszczeniem - przyczyna przewlekłych dolegliwości bólowych

- 30% powikłania - zespół Sudecka

- zapobieganie powikłaniom (przecięcie opatrunku gipsowego, elewacja kończyny, ćwiczenia izometryczne mięśni przedramienia, czynne pleców, ćwiczenia stawu łokciowego, barkowego)

- ćwiczenia należy rozpocząć następnego dnia po założeniu gipsu. Proces gojenia złamania można wspomóc zabiegiem pola magnetycznego niskiej częstotliwości

- po zdjęciu opatrunku gipsowego : masaż wirowy, ćwiczenia czynno - bierne stawu nadgarstkowego, ćwiczenia oporowe, manipulacyjne, ćwiczenia stawu łokciowego, czynności dnia codziennego

Złamania bliższego końca kości udowej:

- śmiertelność sięga 40% (w ciągu roku umiera 20% kobiet i 25% mężczyzn)

- skrócenie życia po tego rodzaju złamaniu wynosi około 9 lat

- ilość chorych powracających do zdrowia - 25%

- 20% stałej pielęgnacji

Złamania bliższego końca kości udowej. Złamania szyjki kości udowej

- leczenie operacyjne - leczenie z wyboru

- po 70 r.ż - protezoplastyka - złe gojenie ze względu na zaburzenia ukrwienia w obrębie głowy kości udowej

- przed 70 rokiem życia leczenia poprzez zespolenie ( rzadko stosowane ze względu na obciążenia internistyczne)

- złamania przy, przez i podkrętarzowe - leczenie operacyjne. Zespolenie (gwóźdź gamma płytka DHS)

- konieczna wczesna pionizacja

Podział złamań bliższego końca szyjki kości udowej

- złamania wewnątrztorebkowe - złamania szyjki -tzw.wysokie złamanie podgłowowe ( złamanie w tej okolicy powoduje odcięcie ukrwienia głowy; do głowy kości udowej, unaczynienie dociera wyłącznie od podstawy szyjki)

- złamania szyjki kości udowej u osób powyżej 70 roku zycia się nie zrastają, oraz rozwija się martwica głowy kości udowej ( nawet po kilku latach). Skutkiem tego są zmiany degeneracyjne i zniekształcające kształt głowy kości udowej i następuje szybkie niszczenie stawu biodrowego.

- leczenie z wyboru jest wszczepienie endoprotezy stawu biodrowego ( całkowita lub częściowa)

Alloplastyka stawu biodrowego

- wyklucza oczekiwanie na zrost kostny

- umożliwia wczesne obciążanie kończyny operowanej

- szybko wdrożona rehabilitacja ( małe ryzyko powikłań pooperacyjnych)

Złamania krętarzowe:

- 80% osoby między 7-9 dekadą życia

- obejmują okolicę między torebką stawu biodrowego oraz 3 cm poniżej krętarza mniejszego

- złamania pozastawowe - szczelina przechodzi przez kość gąbczastą bliższej części kości udowej

- ze względu na dobre ukrwienie tej okolicy dobrze się goją

- po złamaniu kończyna ulega skróceniu i rotacji zewnętrznej

- mogą być groźne dla życia z powodu wieku (unieruchomienie) i gojenia powolnego (osteoporoza)

- często mają charakter złamań patologicznych (przerzuty nowotworowe)

Leczenie operacyjne:

- umożliwia wczesne usprawnianie i uniknięcie powikłań

- elementy zespalające (jedno ramię wprowadza się do odłamu szyjkowo - głowowego, a drugie przymocowuje do trzonu kości udowej za pomocą śrub)

- zespolenia odłamów kostnych u młodych

- zespolenie kompresyjno - ześlizgowe. Składa się ze śruby wprowadzonej do szyjki kości udowej i nasadzonej na niej płytki przykręconej do trzonu kości udowej. Dodatkowo specjalna śruba kompresyjna umożliwia wprowadzenie śródoperacyjnego docisku głównych odłamów złamania

- zespolenie to warunkuje optymalny zrost kostny

- możliwa jest wczesna rehabilitacja

- dobór obciążeń i czas ćwiczeń dobieramy indywidualnie (wiek)

- mamy na uwadze poziom sprawności chorego przed urazem

- uwzględnić schorzenia towarzyszące

Czynniki ograniczające terapię:

- brak współpracy ze strony pacjenta

- ograniczenia umysłowe (demencja starcza)

- trudności związane z chorobami towarzyszącymi

Usprawnianie przedoperacyjne:

- ćwiczenia oddechowe - 3 razy dziennie

- ćwiczenia przeciwzakrzepowe

- ćwiczenia kontralateralne

- ćwiczenia kończyn górnych

Usprawnianie pooperacyjne:

- Pionizacja - siad w łóżku i ze spuszczonymi nogami ( odciążenie chorej kończyny) 3-4 razy dziennie

- stosowanie zimnych okładów - curo - cuff - kilka razy dziennie

- ćwiczenia oddechowe

- ćwiczenia zakrzepowo - zatorowe

- ćwiczenia czynne sąsiednich stawów

- ćwiczenia izometryczne mięśni czworogłowych, pośladkowych, trójgłowego łydki

- ćwiczenia kokontrakcji grupy przedniej z tylną

- ćwiczenia czynne operowanego stawu (przeciwdziałanie zanikom mięśniowych)

- wykształcenie poczucia samodzielności - od czynności prostych do złożonych

- kończyna operowana częściowo odciążana (do chwili powstania zrostu)

- nauka chodzenia przy pomocy balkonika i kul ( zwracamy uwagę by wyeliminować rotację zewnętrzną)

- przy wstaniu z łóżka chory wysuwa kończynę dolną do przodu (odciążenie)

- pionizacja 3 razy dziennie

- ćwiczenia w odciążeniu kończyny operowanej

- ćwiczenia priopriocepcji

- kontynuacja ćwiczeń z poprzednich etapów

- chodzenie po schodach

- nauczenie zmian pozycji w łóżku (leżenie na boku i brzuchu kończyna odwiedziona i zabezpieczona poduszką)

- po 14 dniach usunięcie szwów i wyjście do domu

- leczenie rany pooperacyjnej : kinesiology taping (działanie przeciwobrzękowe, przeciwbólowe, poprawiające trofikę mięśni)

- ćwiczenia kształtujące czucie głębokie

- ćwiczenia czynne z oporem

- magnetoterapia, laseroterapia, masaż wirowy

- obciążenie kończyny indywidualnie (zależy od tempa i prawidłowości zrostu w miejscu złamania, po konsultacji z ortopedą)

Powikłania pooperacyjne

- zatorowe - zakrzepowe

- brak zrostu kostnego

Leczenie złożeniowe, ćwiczenia oddechowe, izometryczne i czynne sąsiednich stawów.

Złamania żeber:

- błahe urazy, złamania spontaniczne

- niewidoczne na radiogramach

- nie ulegają przemieszczeniu

- objawiają się silnym bólem i tkliwością w miejscu złamania

- wymagają leczenia przeciwbólowego, czasami długotrwałego

- 90% złamań kończyn w wieku podeszłym - wynik upadku

- 1/3 osób po 65 roku życia upada przynajmniej raz w roku z czego 3,5 kończy się śmiercią

- kobiety upadają częściej niż mężczyźni

Wiek podeszły - przyczyny upadków

- 50% - poślizgnięcia lub potknięcia

- 10% - zasłabnięcia, omdlenia

- 10% - zaburzenia świadomości

- 20-30% problemy z utrzymaniem równowagi

Wiek podeszły - upadki

- przyczyny bezpośrednie

- zmniejszona siła mięśniowa

- osłabienie wzroku

- obniżenie aktywności fizycznej

- używanie środków uspokajających i nasennych

Wiek podeszły - obciążenia ogólne:

- choroby wewnętrzne zwiększające ryzyko zgonu po złamaniu

- choroba niedokrwienna serca

- przewlekła niewydolność krążenia

- napadowe i utrwalone migotanie przedsionków

- przewlekła obturacyjna choroba płuc

- prawidłowe odżywianie i styl życia ( średnie spożycia wapnia i witamina D zaspokaja zapotrzebowanie organizmu w 50%)

- palenie tytoniu, alkohol, siedzący styl życia - czynnik ryzyka osteoporozy

- wysiłek stymuluje kości do przebudowy

- spożywać jak najwięcej produktów nabiałowych ( przetwory mleczne z niską zawartością tłuszczu)

- jeśli ilość wapnia w diecie nie zaspokoi zapotrzebowania dodatkowo należy przyjmować preparat wapnia i witaminę D

- witamina D - wchłanianie wapnia z przewodu pokarmowego (aby jej aktywne metabolity mogły działać musi być przekształcona w wątrobie i nerkach) Organizm pozyskuje witaminę D pod wpływem promieniowania słonecznego ( w skórze dochodzi do syntezy witaminy)

- Likwidacja zagrożeń związanych z upadkiem (zwalczania zaburzeń równowagi, poprawa koordynacji ruchowej, korekcja wady wzroku, dieta połączona z suplementacją) Zlikwidować wysokie progi, nierówne schody, chodniki

- Uchwyty, maty antypoślizgowe, podwyższanie miejsc do siedzenia, stosowanie nakładki (toaleta)

- przy wstawaniu i siadaniu chory powinien wysunąć operowaną kończynę w celu jej odciążenia

- 12-20 % chorych umiera z powodu złamania szyjki kości udowej, połowa odzyskuje możliwość samodzielnego chodzenia, 19% musi być przeniesiona do domu opieki lub trwale skazana na pomoc rodziny

Leczenie osteoporozy :

- profilaktyka wtórna - prawidłowa podaż wapnia i witaminy D - podstawa prawidłowego leczenia osteoporozy

- bisfosforany - hamowanie resorpcji kostnej - hamowanie aktywności osteoklastów : w osteoporozie częstość złamań kości (szyjka kości udowej, kręgosłup lędźwiowy, kość promieniowa)

- kalcytonina - zmniejsza częstość złamań kości ( kręgosłup lędźwiowy, kość promieniowa, efekt przeciwbólowy, wzrost gęstości kości)

- HTZ - hamowanie resorpcji kości osteoporoza pomenopauzalna

- obniżenie masy kostnej (niska masa kostna)

- wartości BMD są niższe o -1 do -2,5 odchylenia standardowego prawidłowej wartości dla młodych osób dorosłych. Jest to stan pomiędzy normą a osteoporozą, stanowi zagrożenie osteoporozą

- rozmiękanie kości, niedostateczna mineralizacja kości

- występuje u dorosłych na skutek niedoboru witaminy D3 ( w przewodzie pokarmowym nieprawidłowo wchłanianie są jony Ca i prowadzi do ich obniżonego poziomu w organizmie, a tym samym do zmniejszenia gęstości mineralnej kości)

- niższa gęstość kości - mniejsza odporność na złamania

- brak lub rozlane bóle kostne i bolesność kości

- osłabienie mięśni proksymalnych (chód kaczkowaty)

- deformacje kostne (miednica, kończyna dolna, klatka piersiowa, kręgosłup)