CHOROBY TARCZYCY

WSTĘP I DIAGNOSTYKA

• bogate unaczynienie, ↑↑ przepływ w wolu nadczynnym

• potwierdzeniem, że wyczuwalne zmiany dotyczą tarczycy, jest ich przemieszczenie wraz z tarczycą w czasie przełknięcia śliny

• scyntyrafia izotopowa - ¹³¹I, ¹³²I, ^99mTc; wsk.: ustalenie rozmiarów i kształtu tarczycy, jej obecności w obrębie szyi i lokalizacji ognisk ektopowych, ocena jednolitości rozkładu I, określenie czynności guzków:

• gorące - gromadzą prawie całą dawkę podanego izotopu, często autonomia czynnościowa, test hamowania / pobudzenia

• ciepła - nie różnią się od miąższu

• zimne - nie pochłaniają podanego izotopu, np. torbiele, zwapnienia, krwiaki, ca, martwica

• USG - torbiele, ca

• biopsja cienkoigłowa → hist.-pat.

• TSH - zab. wczesne i subkliniczne, ocena pooperacyjna

• hormony tarczycy - całkowite (T₃, T₄) lub tylko frakcja wolna (fT₃, fT₄)

• współczynnik wiązania T₃ (T₃I)

• ocena jodochłonności - pomiar promieniotwórczości po podaniu ¹³¹I

• wsk. do leczenia chir.: wole nietoksyczne (miąższowe i guzowate), ch. GB, gruczolak toksyczny i nietoksyczny, ca, niektóre postaci zmian zap.

• klasyfikacja guzków:

• pojedynczy: torbiel / gruczolak brodwczakowaty, ca pęcherzykowy rdzeniasty, duży guzek w wolu wieloguzkowym, zap. (powiększenie całego płata)

• wiele guzków: wole guzkowe, ca anaplastyczny

• powiększenie miąższu: ch. GB, wole koloidowe, wole zapalne (Riedla, Hashimoto)

• zap. żż. szyi i klatki ↔ obecność wola w śródpiersiu

• wywiad: zab. snu, kołatanie serca, ubytek masy ciała, chrypka, dieta (brak jodu w pożywieniu / spożywanie pokarmów wolotwórczych), wole u członka rodziny, napromieniowanie szyi, bodźce stresowe

• badanie przedmiotowe: zachowanie, oczy, koncentracja, drżenie rąk, pobudliwość, potliwość, męczliwość

WOLE

• wole to każde powiększenie tarczycy

• kryteria klasyfikacji:

• lokalizacja:

• szyjne

• zamostkowe - widoczne i wyczuwalne na szyi, schodzi dolnymi biegunami za mostek

• śródpiersiowe - schodzi dolnymi biegunami co najmniej do łuku aorty
  ucisk tchawicy → duszność, kaszel, ból w klatce piersiowej, świst wdechowy, sinica, łatwe męczenie się
  ucisk naczyń → wypełnienie żż. szyjnych i górnej połowy klatki piersiowej

• czynność hormonalna: obojętne, niedoczynne, nadczynne (ch. GB, wole guzkowe toksyczne, gruczolak toksyczny)

• ocena makroskopowa: miąższowe, guzkowe, miąższowo - guzkowe

• ocena mikroskopowa: endemiczne proste lub koloidowe, rozlane z nadczynnością, guzkowe ± nadczynność, zwyrodnieniowe lub zap. (amyloidowe, TBC ZT, ziarniniakowe ZT, limfocytowe ZT, wole limfatyczne, wole Riedla), wole npl (łagodne - gruczolaki, złośliwe)

• przyczyny: niedobór jodu w diecie lub nadmierne jego spożycie lub dziedziczne zab. jego przemiany, zw. chem. i leki (rodanki, PAS, sulfadiazyna, tolutamid, estrogeny), wzrost zapotrzebowania (stres, pokwitanie, ciąża)

• wole obojętne (struma neutralis)

• przemiana jodu jest zwykle prawidłowa

• ↑ TSH →
  → faza hiperplazji: równomierne powiększenie, wysoki nabłonek pęcherzykowy, mała ilość koloidu, ↑ jodochwytność
  → faza inwolucji: pomniejszenie, większa ilość koloidu
  →→ nierównomierne powiększenie: lokalny przerost miąższu + guzki (torbiele, krwiaki, zwapnienia, zwłóknienia)

• zmiana ca → chrypka
  guzek pojedynczy, twardy, mało ruchliwy, szybko powiększający się, zimny w scyntygrafii, wole guzkowe z kulistymi zwapnieniami wyst. gromadnie w tarczycy

• diagnostyka: poziom T_3/4, scyntygrafia, RTG klatki piersiowej, tchawicy, przełyku z kontrastem, badanie laryngologiczne

• leczenie: tyreostatyki, ¹³¹I, chir. - strumektomia:

• wsk.:

• duże wole uciskające

• wole guzkowe: zimne lub gorące, szybko powiększające się, podejrzane o zezłośliwienie, nawrotowe

• wole zamostkowe lub śródpiersiowe

• oporność lub nawroty przy leczeniu zachowawczym

• wczesne miesiące ciąży

• względy kosmetyczne

• przygotowanie do zabiegu: tyreostatyki, nasenne i sedatywne, β-blokery

• technika: cięcie kołnierzowe → odsłonięcie tarczycy → podwiązanie tt. tarczowych górnych ± dolnych → uwolnienie wola z otaczających tkanek → subtotalna resekcja z pozostawieniem kilku gramów tkanki w każdym płacie na tylnej torebce → zeszycie brzegów pozostawionej torebki → dren Redona → zeszycie szwami pojedynczymi

• powikłania (1-2 %):

• krwotok → krwiak

• uszkodzenie n. krtaniowego wstecznego → chrypka

• usunięcie przytarczyc → tężyczka

• zapadnięcie tchawicy (gł. przy wolu uciskającym) → wentylacja przez rurkę

• niedoczynność tarczycy - czasem uznawana za dowód dobrze wykonanego zabiegu

• nawrót wola - najczęstsze powikłanie

• przełom tarczycowy: gorączka, tachykardia, niepokój, pobudzenie → apatia, wymioty, biegunka, niewydolność krążenia

• wole nadczynne (struma toxica) - w 90% ♀; → ↓ TSH

• przyczyny: czynniki genetyczne i psychiczne, odchudzanie, przyjmowanie jodu lub T_3/4
  dz. czynnika LATS lub autonomizacja guzków (gorące)

• klasyfikacja:

• wole w ch. GB - równomierne powiększenie, gładka powierzchnia, obfite unaczynienie + ↑ przepływ → wysłuchiwalny szmer naczyniowy

• wole guzkowe nadczynne

• gruczolak toksyczny - guzek autonomiczny

• ocena makroskopowa: dość twarde, miąższowe (→ leczenie → guzkowe) lub guzkowe (guzki różnej wielkości, wole twarde, nierówne, bez szmeru)

• ocena mikroskopowa: wysoki nabłonek pęcherzykowy, niewiele koloidu, liczne ogniskowe skupienia limfocytów

• ch. GB
  → metabolizm: ↑ PPM, ↑ zużycie O₂
  → CVS: tachykardia, skurcze dodatkowe, ↑↑ p tętna, AF, niewydolność wieńcowa, zastoinowa niewydolność krążenia (3 ostatnie - z. tarczycowo - sercowy), ↑ CO, obniżenie ST w odprowadzeniach znad LK (V₅, V₆ ?)
  → UN: niepokój, podniecenie i pobudzenie ruchowe, wrażliwość, płaczliwość, drżenie rąk, nasilenie odruchów ścięgnistych, psychozy
  → GIT: suchość w ustach, achlorhydria, ↑ wchłanianie jelitowe, ↑ perystaltyka (biegunki), niedotlenienie i uszkodzenie miąższu wątroby
  → objawy oczne: Dalrymple'a, Joffroya, Graefega, Stellwaga, Moebiusa, wytrzeszcz → kseroftalmia → owrzodzenia → ślepota
  → inne: zab. oddychania, ↑ RBF, zaostrzenie cukrzycy, leukopenia, granulocytopenia, limfocytoza, ↓ siła mm., ↑ potliwość, zanik tkanki podskórnej, skóra ciepła, gładka, wilgotna, obrzęk przedgoleniowy, osłabienie lub brak miesiączki, ↓ cholesterol, wit. A, B₁, B₆, ↑ metabolizm steroidów, ↓ rezerwa nadnerczowa

• nadczynne wole guzkowe → objawy znacznie mniej nasilone

• nadczynny gruczolak → zamaskowany z. tarczycowo - sercowy, nie uciska tchawicy

NIEDOCZYNNOŚĆ

• Zaburzenia czynności tarczycy, w tym niedoczynność, są rozpoznaniami wstępnymi, stanowiącymi objawy wielu różnych chorób tego narządu. Przed 40 r. ż. występuje częściej u mężczyzn, a po 40 r. ż. - u kobiet. Wymaga różnicowania z depresją.

• prawidłowe TSH: 0,4 - 4 μIU/ml
  ↓ → nadczynność
  ↑ → niedoczynność utajona (subkliniczna) lub jawna

• niedoczynność subkliniczna - izolowany ↑ TSH przy normalnych wartościach T_3/4, objawowy lub nie

• przyczyny niedoczynności:

• wrodzone, wr. zab. syntezy T_3/4 (b. rzadkie)

• jatrogenne - usunięcie chir., terapia radiojodem ¹³¹I, farmakoterapia (lit, amiodaron, kontrasty, IL-2), napromieniowanie - przypadkowe lub np. radioterapia npl szyi

• niedobór jodu w pożywieniu

• przewlekłe zap. (Hashimoto)

• wtórne (centralne): hipopituitaryzm, wr. malformacja podwzgórza

• przysadka ← (-) KS, (+) estrogeny

• TBG - swoiste białko osocza (globulina) wiążące T_3/4
  ↑ TBG (→ ↑ T_3/4) ← ciąża, leczenie estrogenami, wr. ↑ TBG - czynnikom tym nie podlega fT₄

• dejodynaza - enzym przekształcający tyroksynę w aktywną trójjodotyroninę, hamowany m. in. przez amiodaron

• objawy: ogólne zmęczenie, sucha i zimna skóra, ogólny spadek temperatury ciała, zażółcenie skóry (← nagromadzenie keratyny), utrata włosów, chrypka, opóźnione odruchy głębokie, zatwardzenie, upośledzenie umysłowe, depresja, spadek koncentracji, bóle mm., hiperlipidemia (hipercholestrolemia), ♀ zab. miesiączkowania, bezpłodność, obrzęk śluzowaty (myxoedema)

• leczenie:

• L-T₄: dorośli 1,7 μg/kg mc/d (50 - 200 μg/d), starsi ok. 1 μg/kg mc/d

• kontrola TSH po 6 - 8 tyg.- dalsze postępowanie zależne od wyniku:
  ↑ → zwiększenie dawki L-T₄ o 12,5-25 μg/d
  OK → kontynuacja leczenia aktualną dawką, pomiary TSH co 6-12 m-cy
  ↓ → zmniejszenie dawki L-T₄ o 12,5-25 μg/d

• grupy dyspanseryjne (zagrożenia): pacjenci leczeni z powodu tarczycy, napromieniowanie zewn., obciążający wywiad rodzinny, farmakoterapia (amiodaron, badania kontrastowe, IFN), depresja i z. otępienne

• diagnostyka - ab p/TPO (tyreoperoksydaza)

• występują również u części zdrowej populacji (nadmierna czułość)

• stanowią potencjalny wskaźnik niedoczynności z powodu reakcji autoimm.

• dodatnie korelują z ryzykiem poronienia

NADCZYNNOŚĆ

• wole guzowate - pierwotna przyczyna w tarczycy

• ch. GB - pierwotna przyczyna w układzie imm.

• okresy samoistnych remisji i nawrotów

• diagnostyka - ab wiążące się z rec. dla TSH (TRAK)

• leczenie:

• leki p.o. - nadczynność, ch. GB (1,5 roku → remisja na różną długość czasu)

• rozpoczęcie od dużych dawek tyreostatyków → po 10 dniach kontrola morfologii (ryzyko granulocytopenii lub agranulocytozy)

• badania fT₃ lub fT₄ co 1 m-c → ↓ dawka + L-T₄

• operacyjne - wole z eutyreozą

• ¹³¹I (najpierw badanie jodochwytności) - np. brak zgody na zabieg operacyjny, ch. GB (2.)

• KS (1.) - podwójne widzenie przy patrzeniu na wprost

ZAPALENIE (THYREODITIS)

• klasyfikacja:

• ostre i podostre: bakteryjne, wirusowe (de Quervain), pourazowe, popromienne
  → gorączka, ból gardła i szyi, powiększenie i wrażliwość tarczycy, ↑ OB i LEU

• przewlekłe: Hashimoto (limfocytowe), wole Riedla, bakteryjne lub o innej etiologii
  ciche / poporodowe

• najczęściej - zap. przewlekłe Hashimoto (AZT)

• symetryczne powiększenie, niebolesne (u pacjentów z eu/hipotyreozą), twarde, słabo unaczynione, nacieki limfo- i plazmocytowe, ogniska zanikowe i włókniejące, ↓↓ koloid

• możliwa konwersja ab blokujących w ab stymulujące → możliwe okresy tyreotoksykozy

• leczenie: L-T₄, bez imm.-supr.; chir. wsk. przy ucisku lub podejrzeniu ca

• diagnostyka - ab p/tyreoglobulinie

• zap. podostre - de Quervain

• objawia się bólem promieniującym do ucha, zębów lub żuchwy

• 4 fazy zap.:

faza	I	II	III	IV
funkcja	hiper	norma	hipo	norma
jodochwytność	hipo	hipo	hiper	norma

• leczenie: objawowe p/zap. (NLPZ / KS 30-40 mg/d) przez 4-6 tyg.

• wole Riedla - zwykle obustronne, niebolesne, b. twarde (tzw. tarczyca drzewiasta), proces zap. przenika do otaczających tkanek i powoduje ich zrośnięcie z tarczycą, obecna rozległe zwłóknienia tkanki gruczołowej; leczenie chir. wsk. przy ucisku

CA

• ca tarczycy nie występuje często

• klasyfikacja morfologiczna:

• ca brodawczakowaty (ca papillare) - najczęstszy, o łagodnym przebiegu, zwykle ma postać otorbionych guzków różnej wielkości, brodawczakowate wypustki ze słabo unaczynioną tkanką łączną, nacieki limfocytowe i plazmocytowe, często nie różni się od łagodnych gruczolaków, rozsiew naczyniami chłonnymi

• ca pęcherzykowy (ca folliculare) (20%) - umiarkowana złośliwość, guz albo otorbiony albo naciekający miąższ, przypomina gruczolaki, jednak zawiera nieprawidłowe komórki, rozsiew naczyniami krwionośnymi → meta do płuc i kości

• ca rdzeniasty (ca medullare) - rzadki, zwykle obustronny, miarkowana złośliwość, wywodzi się z komórek okołopęcherzykowych (C) i może produkować CT, możliwe występowanie rodzinne, stanowi składnik MEN II a (z. Sipple'a) i II b (z. Gorlina), wczesne przerzuty do węzłów, rozsiew naczyniami krwionośnymi → meta do płuc, kości i wątroby

• ca anaplastyczny (ca anaplasticum) (10%) - szybki i naciekający wzrost, szybkie meta drogą naczyń chłonnych i krwionośnych, złe rokowanie

• objawy: ucisk → zwężenie lub przesunięcie tchawicy, ucisk przełyku, żż. i nn. wstecznych → ból szyi, duszność, zab. połykania, limfadenopatia

• leczenie: chir., radio- i chemioterapia, ¹³¹I, T_3/4

• jednostronny ca brodawczakowaty lub pęcherzykowy → usunięcie zajętego płata i cieśni tarczycy, oszczędzenie lub częściowa resekcja drugiego

• zmiany obustronne lub odległe meta lub ca rdzeniasty → totalna resekcja tarczycy oraz usunięcie okolicznych węzłów

• ca anaplastyczny → częściowa resekcja (↓ ucisk) lub założenie przetoki tarczycy