• ZNIECZULENIE DO ZABIEGÓW W CHIRURGII SZCZĘKOWO-TWARZOWEJ I LARYNGOLOGII

PODCZAS ZNIECZULANIA DO ZABIEGÓW W CHIRURGII SZCZĘKOWO-TWARZOWEJ NAJWIĘKSZY PROBLEM STANOWI UTRZYMANIE DROŻNOŚCI DRÓG ODDECHOWYCH

ZALECA SIĘ ABY ZABIEGI W ZNIECZULENIU OGÓLNYM Z ZAKRESU CHIRURGII SZCZĘKOWO-TWARZOWEJ WYKONYWANE BYŁY Z INTUBACJĄ TCHAWICY

ZNIECZULENIEM Z WYBORU W STOMATOLOGII I CHIRURGII STOMATOLOGICZNEJ JEST ZNIECZULENIE MIEJSCOWE LUB PRZEWODOWE

• ZNIECZULENIE W STOMATOLOGII I CHIRURGII SZCZĘKOWO-TWARZOWEJ

• Znieczulenie miejscowe, przewodowe.

+ sedacja

+ znieczulenie ogólne ( dożylne, wziewne)

+ intubacja dotchawicza

• Znieczulenie ogólne z lub bez intubacji dotchawiczej

• ( bez znieczulenia miejscowego)

• SEDACJA

• Farmakologiczne zniesienie uczucia lęku, strachu i niepokoju pacjenta umożliwiające przeprowadzenie zaplanowanej procedury medycznej

• GŁĘBOKOŚĆ SEDACJI

• SEDACJA

• SENNOŚĆ

• SEN

• ANESTEZJA

• RODZAJE SEDACJI

• SEDACJA

• SEDOANALGEZJA

• ANALGOSEDACJA

• SEDACJA PŁYTKA

• ilościowe ograniczenie świadomości,

• zniesienie uczucia niepokoju, lęku,

• zachowanie odruchów obronnych z górnych dróg oddechowych (połykowego i kaszlowego) co pozwala utrzymać ich drożność,

• niepamięć wsteczna i częściowo następcza przeprowadzanego zabiegu

• „CONSCIOUNS SEDATION”

• współpraca w trakcie zabiegu.

• SEDACJA GŁĘBOKA

• znaczne zawężenie lub utrata świadomości,

• znaczne ograniczenie odruchów obronnych

• utrzymanie samodzielnego oddychania.

• SEDACJA CIĘŻKA

• utrata świadomości,

• utrata odruchów obronnych,

• depresja oddychania

• SEDACJA - KIEDY STOSOWANA

• Zabiegów wykonywanych w trybie dziennym

• Zabiegów diagnostycznych

• Zabiegów stomatologicznych

• Zasady kwalifikacji do zabiegu w trybie jednodniowym

Zasady kwalifikacji do zabiegu w trybie jednodniowym

• WSKAZANIA:

• ASA I i II ( III - stabilni przez min.3 miesiące )

• Pełna komunikatywność z pacjentem

• Wysoki próg bólowy

• Stabilność emocjonalna

• Telefon

• Środek lokomocji z kierowcą ( szybka możliwość transportu )

• Przeciwwskazania do zabiegów w trybie jednodniowym

• ASA III i powyżej

•  Otyłość ( BMI > 30-35 )

• Uzależnienia ( alkohol, narkotyki )

• Objawy infekcji (2 tyg. od wyleczenia )

• Pacjenci wymagający kompleksowego leczenia p-ból.

•  Podejrzani o HM ( hipertermię złośliwą)

• Operacje długie ( pow 4 godzin)

• Brak opieki, transportu i telefonu

• SPECYFIKA ZNIECZULENIA W CHIRURGII SZCZĘKOWO-TWARZOWEJ

• Największy problem stanowi zapewnienie i utrzymanie drożności dróg oddechowych

• Wspólny obszar działania chirurga i anestezjologa

• Rurkę dotchawiczą wprowadza się najczęściej przez nos aby zapewnić operatorowi dostęp do pola operacyjnego

• Konieczność założenia setonu do gardła

• Często ograniczona ruchomość w stawach skroniowo-żuchwowych

• WYPOSAŻENIE STANOWISKA DO ZNIECZULENIA

• laryngoskopy ( dwa źródła światła, łopatki różnej wielkości )

• rurki intubacyjne, rurki ustno- gardłowe, nosowo- gardłowe, maski twarzowe ( różne rozmiary ), zestaw do trudnej intubacji, prowadnice, kleszczyki

• zestaw do konikotomii

• sprawdzony, sprawny aparat do znieczulenia

• monitor EKG, pulsoksymetr oraz nieinwazyjny pomiar ciśnienia tętniczego krwi, kapnograf, stetoskop.

• zawsze powinien być dostępny defibrylator.

• WYPOSAŻENIE STANOWISKA DO ZNIECZULENIA

• Źródło tlenu - zaopatrzenie centralne lub/ i butla

• Czujnik ( elektroda tlenowa ) umożliwiający stałą kontrolę rzeczywistego stężenia tlenu w mieszaninie wdechowej.

• Stół operacyjny ( fotel dentystyczny) z możliwością pochylenia głowy do dołu- pozycja Trendelenburga- nawet po odcięciu zasilania prądem.

• Ssak o dużej sile ssania ( inny niż używany w stomatologii )

• MONITOROWANIE

Każdy pacjent poddawany znieczuleniu ogólnemu musi być w okresie okołooperacyjnym ciągle obserwowany i monitorowany przez znieczulającego anestezjologa.

• MONITOROWANIE

Niedostateczny nadzór to jedna z najczęstszych przyczyn śmiertelnych

Stopnie nadzoru:

• Podstawowy

• Specjalny

• Wszechstronny

• NADZÓR PODSTAWOWY

• Obserwacja kliniczna

• Pomiar nieinwazyjny ciśnienia tętniczego

• Monitorowanie EKG

• Pulsoksymetr

• Kapnometr

• NADZÓR SPECJALNY

• Pomiar ośrodkowego ciśnienia żylnego

• Bezpośredni pomiar ciśnienia tętniczego

• Kontrola diurezy

• Gazometria krwi tętniczej

• NADZÓR WSZECHSTRONNY

• Pomiar ciśnienia w tętnicy płucnej, ciśnienia zaklinowania i rzutu serca

• Pomiar ciśnienia wewnątrzczaszkowego

• BIS, potencjały wywołane

• Wszechstronne badania laboratoryjne

• Pomiar ciśnienia wewnątrzczaszkowego

NIEZALEŻNIE OD MIEJSCA WYKONYWANIA ZABIEGU W ZNIECZULENIU OGÓLNYM ZAWSZE OBOWIĄZUJĄ TE SAME STANDARDY DOTYCZĄCE PERSONELU, POMIESZCZENIA I SPRZĘTU

• UTRZYMANIE DROŻNOŚCI DRÓG ODDECHOWYCH

• intubacja przez nos lub usta

• intubacja na ślepo

• intubacja wsteczna

• intubacja fibroskopowa

• tracheostomia przezskórna

• tracheostomia tradycyjna

• UTRZYMANIE DROŻNOŚCI DRÓG ODDECHOWYCH

• UTRZYMANIE DROŻNOŚCI DRÓG ODDECHOWYCH

• 
  
  SKALA MALLAMPATI
  
  WIDOCZNE:
  I. podniebienie miękkie z języczkiem + tylna ściana gardła.
  II. łuki podniebienno- gardłowe + część języczka (zasłonięty przez podstawę języka).
  III. tylko podniebienie miękkie + język.
  IV. wyłącznie język.

• SKALA MALLAMPATI

• Pacjent siedzący, maksymalnie rozwarte usta

• Pozwala przewidzieć trudną intubację w 50%

• Często wyniki fałszywie dodatnie

• Wartość badania zmniejszają fonacja i pozycja leżąca

• 
  
  
  
  SKALA CORMACK - LEHANE
  
  Ocenia trudności podczas intubacji
  
  I. Pełna ekspozycja szpary głośni.
  II: Widoczne tylko spoidło tylne szpary głośni
  III: Widoczna nagłośnia, niewidoczna szpara głośni
  IV: Nagłośnia i szpara głośni niewidoczne

• ODLEGŁOŚĆ TARCZOWO-BRÓDKOWA

Przy całkowicie odgiętej głowie

• > 6,5 cm - intubacja łatwa

• 6,5 - 6 cm -intubacja trudna ale możliwa

• < 6 cm - intubacja niemożliwa

• Przewiduje trudną intubację w 75%.

• SKALA WILSONA

• TRUDNA INTUBACJA

• Wrodzone wady anatomiczne

• Otyłość, ciąża

• Upośledzona ruchomość szyi, stawów skroniowo-żuchwowych

• Urazy twarzoczaszki

• Nowotwory jamy ustnej, gardła, krtani

• Oparzania twarzy, dróg oddechowych

• TRUDNA INTUBACJA

• Przewidywana trudna intubacja -utrzymać spontaniczną wentylację do czasu zabezpieczenia dróg oddechowych

Złoty standard: intubacja chorego przytomnego przy użyciu bronchofiberoskopu

• TRUDNA INTUBACJA

W razie niepowodzenia :

• chirurgiczny dostęp do dróg oddechowych

• odłożenie w czasie i ponowna próba

• maska twarzowa

• powtórna próba intubacji po indukcji znieczulenia

• zastosowanie znieczulenia powierzchniowego, nasiękowego, blokad nerwów

• TRUDNA INTUBACJA

• Trudna intubacja u pacjenta, u którego możliwa jest wentylacja płuc

• właściwe natlenienie przed każda z prób

• przy każdej próbie zmieniamy jeden element w postępowaniu

• ograniczamy liczbę prób do 3 - 4 przy metodzie klasycznej intubacji

• może zastosować maskę krtaniową?

• może intubacja za pomocą fiberoskopu

• TRUDNA INTUBACJA

• Kiedy intubacja i wentylacja są niemożliwe

-wezwać pomoc!!!!!!

-jeśli uważa się że pierwsza próba intubacji była niedoskonała, można pokusić się o drugą ale i ostatnią próbę

• Nie udało się :

• maska krtaniowa

• combitube

• wentylacja przeztchawicza

• INTUBACJA PRZEZ NOS

• EKSTUBACJA

• Podczas głębokiego znieczulenia

• wydolny oddech

• gdy brak ryzyka zachłyśnięcia !!!

• U przytomnego pacjenta

• brak ryzyka zachłyśnięcia

• Po „trudnej intubacji”

• URAZY TWARZOCZASZKI

• Zagrożona drożność dróg oddechowych

( krwawienie, niestabilność, połamane zęby)

• Pacjentów nieprzytomnych ZAINTUBOWAĆ

• Przy ciężkich urazach środkowego masywu twarzy NIE INTUBOWAĆ PRZEZ NOS

• Przed operacyjnym zaopatrzeniem urazów twarzoczaszki zawsze należy wykluczyć urazy czaszkowo-mózgowe

• URAZY TWARZOCZASZKI

• Pacjentów z urazami twarzoczaszki traktować jak pacjentów z pełnym żołądkiem - połknięta krew

• Przy braku krwawienia z jamy ustnej ( +brak cech trudnej intubacji) - SZYBKA INDUKCJA I INTUBACJA

• Krwawienie z jamy ustnej + spodziewana trudna intubacja - intubacja przytomnego pacjenta (idealnie przy pomocy fiberoskopu)

• URAZY TWARZOCZASZKI

• Zawsze wyjaśnić pochodzenie szczękościsku

• Szczękościsk z powodu bólu lub obrzęku - laryngoskopia nie będzie utrudniona

• Szczękościsk z powodu urazu mechanicznego - intubacja może być niemożliwa - TRACHEOSTOMIA

• Ekstubujemy zawsze przytomnych pacjentów po upewnieniu się, że drogi oddechowe są drożne.

• Pacjentów po bardzo rozległych i przedłużonych zabiegach często planowo nie budzimy.

• SPECYFIKA ZNIECZULENIA W LARYNGOLOGII

• Najczęściej znieczulenie ogólne

• Duży problem- drożność dróg oddechowych

• Uwaga na odruchy z nerwu błędnego

• Wspólne pole działania anestezjologa i chirurga

• Większe ryzyko w trakcie ekstubacji

• Unikanie wymiotów pooperacyjnych

• Krwawienie w obrębie dróg oddechowych

• Utrudniona obserwacja pacjenta

• Uwaga na oczy pacjenta - ochrona!

• SPECYFIKA ZNIECZULENIA W LARYNGOLOGII

• W większości zabiegów otolaryngologicznych nie jest konieczna blokada nerwowo-mięśniowa

• Do rozważenia oddech spontaniczny - obserwacja worka oddechowego

• Uwaga na ryzyko rozłączenia układu oddechowego

• Donosowe stosowanie leków obkurczających naczynia

• Zmniejszenie krwawienia

• Adrenalina (1:100000 - 1:200000)

• Kokaina (4-10%)

• SPECYFIKA ZNIECZULENIA W LARYNGOLOGII

• Wytamponowanie gardła zwilżoną gazą lub setonem - wprowadzone dookoła rurki intubacyjnej

• Szczególnie korzystne w zabiegach dotyczących nosa

• Zapobiega zaciekaniu krwi

• Uwaga ! Należy upewnić się przed ekstubacją, że seton został usunięty ( odnotować w karcie znieczulenia)

• Przykleić seton do rurki intubacyjnej

• Przykleić na rurce lub czole pacjenta naklejkę przypominającą o setonie

• Uwzględnić tamponadę podczas liczenia materiałów opatrunkowych

• DROŻNOŚĆ DRÓG ODDECHOWYCH

• Dokładna ocena pacjenta pod kątem trudności w intubacji przed zabiegiem!!!

• Duże ryzyko trudnej intubacji

• Wskazana przed intubacją ocena g.d.o. w laryngoskopii bezpośredniej - w uzasadnionych przypadkach

• Rurki intubacyjne zbrojone

• Ekstubacja po całkowitym powrocie odruchów obronnych - często ryzyko krwawienia po zabiegu - ryzyko zachłyśnięcia

• Można uwzględnić w wybranych sytuacjach użycie maski krtaniowej

• OPERACJE UCHA

• MYRINGOTOMIA (nacięcie błony bębenkowej)

• Częsty zabieg u dzieci

• Znieczulenie ogólne z użyciem maski twarzowej lub z intubacją tchawicy - szczególnie gdy połączone jest z adenotomią

• Indukcja wziewna lub dożylna

• OPERACJE UCHA ŚRODKOWEGO

• Bardzo ważny gładki przebieg znieczulenia - każdy wzrost ciśnienia nasila krwawienie

• Intubacja - rurka zbrojona

• Uniesienie głowy o około 10 stopni ułatwia odpływ żylny

• Ucho środkowe - zamknięta przestrzeń - dyfunduje do niej N2O i podnosi panujące tam ciśnienie - max po około 40 minutach znieczulenia

• OPERACJE UCHA

• Zwykle znieczulenie ogólne z intubacją

• Podciśnienie kontrolowane

• Działanie adrenaliny stosowanej miejscowo

• Wpływ podtlenku azotu na ciśnienie w uchu środkowym

• Drażnienie nerwu twarzowego - ochrona przed uszkodzeniem

• PODCIŚNIENIE KONTROLOWANE

• Wywołane farmakologicznie obniżenie średniego ciśnienia tętniczego do 50-60 mmHg

• Zachowanie bezkrwawego pola operacyjnego

• W znieczuleniu ogólnym wystarczające wydaje się utrzymanie ciśnienia skurczowego 80-85 mmHg + uniesienie głowy o 15 stopni+ powierzchowne zastosowanie adrenaliny

• Kontrowersyjne

• PODCIŚNIENIE KONTROLOWANE
  WSKAZANIA

• Operacje ucha środkowego

• Onkologia laryngologiczna, szczękowo-twarzowa

• Osteotomie w zakresie twarzoczaszki

• Operacje kręgosłupa

• Onkologia - prostatectomia, brzuszno-kroczowe usunięcie odbytnicy, duodenopankreatektomia

• Operacje neurochirurgiczne - tętniaki, naczyniaki, silnie unaczynione guzy mózgu

• PODCIŚNIENIE KONTROLOWANE
  PRZECIWWSKAZANIA

• Niewydolność krążenia

• ChNS

• Wady zastawkowe serca

• Nadciśnienie tętnicze

• Miażdżyca naczyń mózgowych

• Znaczna niedokrwistość

• Podwyższone ciśnienie śródczaszkowe

• Odwodnienie

• Ciężkie schorzenia płuc

• DZIAŁANIE PODTLENKU AZOTU NA UCHO ŚRODKOWE

• N2O dyfunduje do ucha środkowego powodując tam wzrost ciśnienia

• Po przerwaniu dopływu N2O gaz szybko się resorbuje i może powstać podciśnienie

• PAMIĘTAJ!!!

-wdechwe stężenie N2O< 50 %

-dopływ N2O przerwać na 20 minut przed zamknięciem ucha środkowego

-przed zamknięciem przepłukać ucho powietrzem aby zapobiec powstaniu podciśnienia

• MIKROCHIRURGIA KRTANI

• Leczenie schorzeń krtani przy użyciu mikroskopu operacyjnego

• Wykorzystanie specjalnej rurki intubacyjnej ( COPLANA) - średnica wewnętrzna 5 mm, długość 31 mm, mankiet uszczelniający 10 ml, materiał - specjalne tworzywo sztuczne - nie ogranicza widoczności chirurgowi a mankiet zapobiega zaciekaniu krwi

• Struny głosowe należy spryskać Lignocainą w sprayu co ułatwia przebieg znieczulenia

• Po zabiegu dokładna toaleta gardła pod kontrolą wzroku

• MIKROCHIRURGIA KRTANI

• Często ciężka niedrożność dróg oddechowych w okresie przedoperacyjnym - planowa tracheotomia w znieczuleniu miejscowym

• Konieczna przedoperacyjna ocena dróg oddechowych

• Często indukcja wziewna , na oddechu własnym

• Uwaga na reakcje krążeniowe w trakcie manipulacji w obrębie krtani

• WENTYLACJA „JET” I „HFJV”

• „JET” -sztuczny oddech zapewniany wdmuchiwaniem gazu do dróg oddechowych, z wysoką częstotliwością przez wąski wylot

• HFJV- sztuczny oddech zapewniany wdmuchiwaniem gazu do dróg oddechowych, z wysoką częstotliwością przez wąski wylot z częstotliwością oddechów > 1 Hz (> 60/ min)

• WENTYLACJA O WYSOKIEJ CZĘSTOTLIWOŚCI HFJV

• Znieczulenie ogólne bez intubacji tchawicy

• Po indukcji i zwiotczeniu tlen w wysokim przepływie dostarcza się przy pomocy aparatu do wentylacji typu dyszowego - przy pomocy otwory laryngoskopu, bronchoskopu, cewnika

• Tlen dostarczany z częstościa 60-600/min

• Uwaga na wysokie ciśnienia w drogach oddechowych - konieczny jest brak przeszkód w wydechu

• Obserwacja ruchów klatki piersiowej+ osłuchiwanie

• CHIRURGIA LASEROWA KRTANI

• Niszczenie tkanek poprzez efekt termiczny - ochrona zdrowych okolic

• Niszczenie sprzętu - np. rurek intubacyjnych

• Ochrona oczu pacjenta i personelu

• Znieczulenie ogólne z intubacją i zwiotczeniem - pacjent nie może się poruszyć

• Rurka intubacyjna gumowa zabezpieczona folią aluminiową

• Zabezpieczenie sąsiadujących tkanek wilgotnymi gazikami

DZIĘKUJĘ