|
Ks. robót
Nr ……. |
Obręb:………………………. |
||||||
|
Wieś…………….. Gmina…………. Województwo…… |
|||||||
PROTOKÓŁ
ustalenia stanu władania gruntami w zawiązku z wykonaniem nowego pomiaru - aktualizacji mapy
Dnia ……………….r. geodeta wyznaczony przez ………………………………………….. ……………………………………………………………………….. do przeprowadzenia czynności związanych z ustaleniem stanu władania gruntami na obszarze wsi dokonał wyżej wymienianych czynności urzędowych w obecności zainteresowanych osób oraz przedstawicieli (mężów zaufania) ……………………………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………………….. W toku wspomnianych czynności ustalono następujący stan faktyczny podany w dalszym ciągu protokółu. |
||||||||
O b j a ś n i e n i e
|
||||||||
oznaczenia archiwalne
|
||||||||
Lp.
|
Władający gruntem
|
1. Jest ujęty w ewidencji I etapu (tak - nie) 2. Jest poda- tnikiem podatku
chomości (tak - nie) |
Oznaczenie gruntów |
|||||
|
Nazwisko i imię, imiona rodziców, miejsce zamieszkania nazwa osoby prawnej, siedziba |
Charakter władania:
(nazwa i cecha dokumentu), 2. władający |
|
Numery |
Położenie (ulica, numer porządkowy, inne) |
|||
|
|
|
|
arkusza mapy |
działek |
|
||
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
||
1 |
Kryszk Sebastian s. Jerzego, Marii 12 - 100 Łazy |
Właściciel KW ……… |
Tak Tak |
1 |
1,3 |
Łazy |
||
2 |
Gmina Stawiguda |
Właściciel KW ……… |
Tak Tak |
|
7 |
Łazy |
||
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
||
Osoby współwładające (nazwiska, imiona rodziców, stopień pokrewieństwa z osobą władającą
|
Grunty na innym obszarze posiadane przez osobę wymienianą w kol. 2 (nazwa miejscowości, woj. przybliżona pow. w ha
|
Komu osoba wymieniona w kol. 2 wydzier-żawia swój grunt (nazwisko i imię dzierżawcy , nr działek wydzier- żawionych) |
Od kogo osoba wymieniona w kol. 2 dzierżawi grunt (nazwisko i imię wydzierżawiającego, pow gruntu, miejscowość) |
1.Nazwisko i imię osoby udzielającej wyjaśnień (czytelnie)
|
Uwagi |
8 |
9 |
10 |
11 |
12 |
13 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Opisany w niniejszym protokóle stan władania jest przedstawiony na …. arkuszu mapy …………..…………. oraz ……. arkuszach szkiców polowych.
Czynności zakończono dnia ………………….. r.
Przedstawiciele 2) Geodeta
……………………………………….. ………………………………………..
(podpis) (podpis)
………………………………………..
(podpis)
………………………………………..
(podpis)
Podpisy innych osób obecnych przy czyn-
nościach ustalania stanu władania grun-
tami.
……………………………………….
……………………………………….
……………………………………….
……….……… , dnia ………………… r.
Stwierdza się, że osoby wymienione w kol . 2 powyższego protokółu są uważane za osoby aktualnie władające gruntami na obszarze
………………………………………..
(podpis)
Dnia …………………… r. Protokół zawiera stron: …….
Prowadzący roboty :
………………………………………..
(podpis)
Uwagi kontrolującego: