2. Diagnoza opiekuna medycznego

Dysponowanie racjonalnymi wnioskami pochodzącymi z analizy danych o

pacjencie i jego środowisku, określającymi stan bio-psycho-społeczny jest bliskie

odpowiedzi na pytania dotyczące tego jakiej opieki wymaga, czy jej potrzebuje i jaki

jest zakres tej opieki.

Przejście od danych o pacjencie i środowisku do diagnozy opiekuńczej wymaga wysiłku

intelektualnego polegającego na wyciąganiu prawidłowych wniosków z uprzednio

zgromadzonych danych.

Sformułowanie diagnozy opiekuńczej ma podstawową wartość dla indywidualnego i

celowego opracowania procesu opieki nad pacjentem.

Prawidłowa diagnoza sugeruje cel lub cele jakie należy postawić chcąc doprowadzić do

osiągnięcia tego co z punktu widzenia indywidualnej opieki jest najbardziej pożądane.

Mogą być to cele wynikające z aktualnego stanu pacjenta, można je określić jako

krótkoterminowe np.: konieczność spowodowania u pacjenta wypróżnienia, lub cele

długoterminowe: zapobieganie powstawaniu odleżyn, lub ich leczenie.

Cele powinny być:

1. jednoznacznie określone,

2. wzbogacone o wymierny element czasu,

3. realne w stosunku do pacjenta i jego środowiska,

4. uwzględniające miejsce i warunki w jakich opieka jest świadczona oraz zasoby ludzkie

jakie mogą być wykorzystane do pracy z danym podopiecznym.

Etapy procesu pielęgnowania

1. Rozpoznawanie – gromadzenie danych o pacjencie, jego środowisku. Dane pochodzą z różnych źródeł; dokumentacja szpitalna, środowiskowa i inne,

2. Planowanie – charakteryzuje się decydowaniem o tym co i w jaki sposób powinno być zrobione, dla pacjenta i jego środowiska aby osiągnąć stan uznany za najbardziej

optymalny. Wymaga to świadomego dobrania osób i sprzętu dla realizacji zadań

wynikających z celu opieki.

3. Realizowanie – jest zastosowaniem w praktyce ustalonego wcześniej planu opieki. Jeśli z jakiegoś powodu realizacja planu opieki nie została wykonana fakt ten należy

udokumentować i uzasadnić.

4. Ocenianie – dochodzi do sformułowania oceny wykonanego planu opieki.

Źródła danych i metody ich pozyskiwania.

• obserwacja,

• wywiad,

• pomiar,

• analiza dokumentacji.

1

Metody pozyskiwania danych.

Obserwacja – świadome i systematyczne zbieranie danych o pacjencie i środowisku poprzez spostrzeganie tego co robi, jak się zachowuje, jakie są jego relacje z rodziną, jaka jest jego sytuacja zawodowa, jakie są jego zainteresowania, jak reaguje na ludzi, zdarzenia.

Badanie ogólne:

• postawa – jak pacjent wchodzi do gabinetu, pozycja ciała, czy pacjent przyjmuje charakterystyczne ułożenie,

• budowa – wysokość, ciężar ciała, typ wyglądu (muskularny, wychudzony, niski, wysoki)

• stan świadomości – klarowna, zasmucony, nieprzytomny, orientacja w otoczeniu, pamięć, postrzeganie zachowanie – gestykulacja, mimika,

• zdolność do znoszenia obciążeń i stan wydolności – leżenie, chodzenie, wchodzenie po schodach, zdolność do ćwiczeń, czynności codzienne, mycie, ubieranie się, jedzenie,

• zaopatrzenie w środki pomocnicze i aparaty – okulary, aparaty słuchowe, laska, protezy zębowe, podkłady, zastrzyki, urządzenia kontrolne np.: glukometr.

Wywiad – jest ukierunkowaną rozmową z pacjentem. Jest tak prowadzony aby pacjent

potraktował go jak swobodną rozmowę. Celem wywiadu jest zebranie wiarygodnych danych,

mogą być odnotowywane w sposób jawny lub ukryty.

Wywiad chorobowy:

• wywiad rodzinny – choroby w rodzinie, nowotwory, skłonność do alergi ,

• wywiad własny – ważne choroby, wypadki, u kobiet przebieg porodów, nałogi, choroby

przewlekłe,

• wywiad bieżący – przebieg obecnej choroby, pierwsza diagnoza, przebieg leczenia,

objawy chorobowe – ból, częstość, charakter, pora dnia itp.

Dane pacjenta dotyczące zachorowania:

• obecna sytuacja – czy jakość życia jest ograniczona przez chorobę,

• stosunek pacjenta do choroby – czy ją akceptuje,

• gotowość do współpracy – zaangażowanie, motywacja,

• ocena przyczyn zachorowania – jak doszło do zachorowania,

• ocena dotychczas przeprowadzonej terapi – efekty terapi .

Pomiar – jest metodą pozwalającą na gromadzeniu danych o pacjencie i jego środowisku.

• Pomiar bezpośredni – wielkość mierzalna np. pomiar temperatury, wagi ciała.

• Pomiar pośredni – metoda wymagająca uzyskania wielkości pomiaru i przeniesienia na odpowiedni wzorzec np. rozwój psychoruchowy dziecka.

2

Analiza dokumentacji – każdy dokument obowiązujący w placówce leczniczej może być źródłem informacji o pacjencie np.:

• dane zanotowane przez lekarza w czasie badania lekarskiego, dane zebrane przy

przyjęciu przez pielęgniarkę,

• przebieg choroby,

• opis operacji,

• wyniki badań,

• dane dotyczące leczenia i fizjoterapi .

3