…………………………………

(miejscowość), (data)

PEŁNOMOCNICTWO

(do dokonania czynności procesowej)

Ja, …………………… przedsiębiorca zarejestrowany w ewidencji działalności gospodarczej (imię i nazwisko)

……………..……… pod numerem………….…, działający jednoosobowo pod firmą

………….… w ……………..…., o numerze REGON……………, NIP…………..…, zamieszkały w …………….................…

ustanawiam ……...........................numer PESEL….........…..,

(imię i nazwisko)

.......................................................................................................................................................

(określenie zawodu prawniczego oraz oznaczenie kancelarii lub określenie relacji zawodowej z przedsiębiorcą)

seria i numer dowodu osobistego .........................., NIP ......................…. , zamieszkałego w ...................................... przy ul. .................................

moim pełnomocnikiem do …………………………………………………..…………….……

(określenie czynności procesowej)

w sprawie o sygnaturze ………………….…., z powództwa …………..… o …………………

(określenie powoda – imię i nazwisko lub firma) (określenie przedmiotu sprawy).

………………………….

(podpis mocodawcy)