Pediatria ZESPÓŁ NERCZYCOWY U DZIECI z pyt id 354286

PRZYCZYNY ZESPOŁU

DEFINICJA

NERCZYCOWEGO (ZN)

• Białkomocz > 50 mg/kg/24h lub >40mg/m2/

Pierwotne glomerulopatie:

ZESPÓŁ NERCZYCOWY

• Idiopatyczny zn (IZN) :

•

- zmiany minimalne (MCD – minimal U DZIECI

Hipo- i dysproteinemia

•

change disease) - około 75% przypadków Hiperlipidemia

zn u dzieci

• Obrzęki

- rozlany rozplem mezangium,

- ogniskowe i segmentalne stwardnienie

kłębuszków nerkowych

• Inne pierwotne glomerulopatie

PRZYCZYNY ZESPOŁU

EPIDEMIOLOGIA IZN

ETIOLOGIA IZN

NERCZYCOWEGO (ZN)

•

Wtórne glomerulopatie

2-3x częściej u chłopców

Do końca niewyjaśniona

• Szczyt zachorowań w 3 roku Ŝycia, 80%

• 1974r. – hipoteza Shalhoub:

• Choroby układowe

przed 6 rokiem Ŝycia

nieprawidłowy klon limfocytów

• Choroby metaboliczne

grasiczozaleŜnych wytwarza krąŜący

• Choroby nowotworowe

• 2-7 zachorowań/100tys.dzieci do 15 roku

• Zatrucia

Ŝycia rocznie

mediator odpowiedzialny za wystąpienie

• Reakcje polekowe

•

białkomoczu

Związek z antygenami zgodności

• ZakaŜenia

• Utrata ujemnego ładunku błony filtracyjnej

•

tkankowej HLA B-12 i DRw7, z atopią

Odczyny alergiczne

kłębuszka nerkowego

• Stany utrudniające odpływ krwi Ŝylnej

z nerki

BUDOWA BŁONY FILTRACYJNEJ

ROLA PODOCYTÓW

PATOMORFOLOGIA

KŁĘBUSZKA NERKOWEGO

• Zmiany minimalne, rozlany rozplem

• Synteza i metabolizm błony podstawnej

mezangium, ogniskowe i segmentalne

• Synteza błony szczelinowatej – głównego filtru dla białek

stwardnienie kłębuszków nerkowych – wg

• Podocyty (komórki nabłonkowe)

• Udział w tworzeniu bariery elektrycznej – ujemny koncepcji Habib – róŜne okresy tej samej

wytwarzające błonę szczelinowatą

ładunek podokaliksyny

choroby

• Błona podstawna kłębuszka nerkowego

• Utrzymanie odpowiedniego napięcia pętli

• Cecha wspólna: rozlane zmiany w obrębie

naczyniowej

• Komórki śródbłonka

podocytów widoczne w mikroskopie

• Zdolność do endocytozy (m.in. cząsteczek

białka)

elektronowym

Które z poniŜszych stwierdzeń jest Jakie jest najczęstsze podłoŜe

OBJAWY KLINICZNE

nieprawdziwe?

histopatologiczne zespołu nerczycowego

u dzieci?

• Do rozpoznania zespołu nerczycowego

• Obrzęki

upowaŜnia białkomocz przekraczający

• Bladość skóry

• Zmiany minimalne

50mg/m2/24godz

• Wzrost masy ciała i obwodu brzucha

• Rozlany rozplem mezangium

•

Przesięki do jam ciała: duszność, wodobrzusze, Szczyt zachorowań przypada na 10 rok

tamponada osierdzia

Ŝycia

• Ogniskowe i segmentalne stwardnienie

• Bóle brzucha, wymioty, utrata łaknienia

• Częściej chorują chłopcy

kłębuszków nerkowych

• Skąpomocz

• Najczęstszą przyczyną zespołu

• Popaciorkowcowe kłębuszkowe zapalenie

• Wstrząs hipowolemiczny

nerczycowego u dzieci są zakaŜenia

nerek

• Ciśnienie tętnicze: prawidłowe, nieco obniŜone lub przejściowo podwyŜszone

i zatrucia

PATOGENEZA OBRZĘKÓW

OBRZĘKI

OBJAWY LABORATORYJNE

• Hipoalbuminemia → hipowolemia →

Mechanizmy zapobiegające powstawaniu

• Białkomocz

mechanizmy hormonalne → wtórna nerkowa

obrzęków:

• Wałeczki - ew. szkliste

retencja sodu i wody (hipoteza underfill) –

• Wysokie ciśnienie hydrostatyczne

• Krwinkomocz o nieznacznym nasileniu – mniej najczęściej u dzieci z IZN

w tkance śródmiąŜszowej

niŜ 10% pacjentów z IZN

• Pierwotna nerkowa retencja sodu i wody

•

Sprawny drenaŜ limfatyczny

Czynność nerek prawidłowa

(hipoteza overfill) – najczęściej u dorosłych z ZN

• Hipoproteinemia, dysproteinemia =

•

w przebiegu innych glomerulopatii

Niskie ciśnienie onkotyczne w przestrzeni

hipoalbuminemia, podwyŜszone stęŜenie α i β

pozanaczyniowej

• Integracja obu hipotez; istotna szybkość, z jaką globulin

rozwija się hipoalbuminemia

• Niska przepuszczalność błony podstawnej

• Hiperlipidemia

naczyń

• Zaburzenia hemostazy

BADANIA LABORATORYJNE

Które z poniŜszych badań moczu jest

ZABURZENIA GOSPODARKI

W ROZPOZNAWANIU STANU

charakterystyczne dla pacjenta

LIPIDOWEJ

NADKRZEPLIWOŚĆI

z idiopatycznym zespołem nerczycowym?

• Wzrost stęŜenia VLDL, IDL, LDL, apo B100, apoCII, apoCIII, Lp(a)

•

Płytki krwi > 400 000/mm3

C.wł. 1010, pH 6, białko 20mg%, leukocyty 6

• Zaburzenia jakościowe i ilościowe we frakcjach wpw, erytrocyty 5 wpw., wałeczki nb.

HDL

• Albuminy w surowicy < 20g/l

• C.wł. 1020, pH 6, białko 50mg%, leukocyty 2-3

• ObniŜenie aktywności LPL, LCAT, lipazy

• Cholesterol w surowicy > 3,5 g/l

wpw, erytrocyty 25 wpw., wałeczki nb.

triglicerydowej i 7α hydroksylazy wątrobowej

• Fibrynogen w osoczu > 4,5 g/l

• C.wł. 1025, pH 6, białko 200mg%, leukocyty 0-1

• Wzrost aktywności 3 HMG CoA

wpw, erytrocyty nb., wałeczki nb.

• Wzrost stęŜenia WKT

Ponadto:

• C.wł. 1020, pH 6, białko 120mg%, leukocyty 2-3

• Zmniejszenie ekspresji śródbłonkowych

• Znaczne obniŜenie stęŜenia ATIII

wpw, erytrocyty 50 wpw., wałeczki ziarniste 0-1

receptorów dla wszystkich frakcji lipoprotein

• WydłuŜenie APTT

wpw.

POWIKŁANIA ZAKRZEPOWO-

POWIKŁANIA ZN

ZATOROWE

Ostre:

Przewlekłe:

• Obrzęk płuc i mózgu

• Zaburzenia gospodarki wapniowo-

Czynniki wpływające na zaburzenia hemostazy: fosforowej i metabolizmu kostnego

• Zwiększona lepkość krwi

• ZakaŜenia

• Wzrost liczby płytek krwi i zaburzenia ich czynności

• Hipotyreoza

• Ostra niewydolność nerek

• Hipoalbuminemia

• Niedokrwistość

• Hiper- i dyslipidemia

• Choroba zakrzepowo-zatorowa

• Zaćma

• Wzrost stęŜenia fibrynogenu i nektórych osoczowych

• Rzadziej występujące: pseudoguz mózgu,

czynników krzepnięcia

• Jałowa martwica kości

• ObniŜenie stęŜenia inhibitorów krzepnięcia zapalenie trzustki, zaburzenia psychiczne

• NiedoŜywienie

• Czynniki jatrogenne: glikokortykosteroidy, furosemid, unieruchomienie, centralne cewniki naczyniowe POWIKŁANIA ZATOROWO-ZABURZENIA GOSPODARKI

NASTĘPSTWA

ZAKRZEPOWE

WAPNIOWO-FOSFORANOWEJ

HIPERLIPOPROTEINEMII

• Utrata białka wiąŜącego witaminę D

• Najczęściej zakrzepy Ŝył nerkowych

• ObniŜenie stęŜenia aktywnych metabolitów

• Wzrost ryzyka powikłań miaŜdŜycowych

i płucnych, zakrzepy Ŝył głębokich, kryzy

witaminy D

i chorób sercowo-naczyniowych

brzuszne

• ObniŜenie stęŜenia wapnia całkowitego

• Przyspieszenie postępu choroby

• Diagnostyka

• Leczenie glikokortykosteroidami: zmniejszenie w kierunku niewydolności nerek

syntezy białka wiąŜącego Ca w przewodzie

• Badania obrazowe: ultrasonografia

pokarmowym, cewkowej reabsorpcji Ca i jego

z obrazowaniem przepływu naczyniowego,

odkładania w kościach, zaburzenie przemiany badanie radiologiczne klatki piersiowej,

witaminy D do aktywnych metabolitów;

osteoporoza u 30% dzieci długotrwale leczonych scyntygrafia wentylacyjno-perfuzyjna płuc

REAKCJA NA LECZENIE

LECZENIE PRZYCZYNOWE

LECZENIE WSTĘPNE

WSTĘPNE

• Prednison 60 mg / m2 / 24 h przez 4 tyg.

• Steroidooporność – brak reakcji na 4 (8) –

WdroŜenie leczenia bez biopsji nerki tygodniowe leczenie wstępne

• Prednison 60 mg / m2 / 48 h przez 4 tyg.

u dzieci:

• Redukcja dawki o 5 mg co 2 tyg.

• W wieku 1 – 12 lat

• Remisję (nieobecność lub ślad białkomoczu przez 3 kolejne dni) uzyskuje:

• Z prawidłową czynnością nerek

• Łączny czas leczenia 24 tyg.

- 93,1 % dzieci ze zmianami minimalnymi

• Bez utrwalonego nadciśnienia tętniczego

• Maksymalna dobowa dawka prednisonu

- 66,7 % dzieci z rozlanym rozplemem

• Bez krwiomoczu

80 mg

mezangium

• Bez hipokomplementemii

• U 90% pacjentów białkomocz ustępuje

- 29,7 % dzieci z ogniskowym

i segmentalnym stwardnieniem kłębuszków

w ciągu pierwszych 4 tygodni leczenia

LECZENIE I RZUTU ZN – cd.

TYPY REAKCJI NA LECZENIE

LECZENIE NAWROTÓW ZN

• Brak reakcji na standardowe 4-tygodniowe

• SteroidowraŜliwość

• Ponowne leczenie prednisonem:

leczenie prednisonem → „pulsy”

• SteroidozaleŜność – co najmniej 2 nawroty

• Nawrót po min. 6 mies. remisji – leczenie metylprednisolonu:

w trakcie zmniejszania dawki prednisonu lub jak w pierwszym rzucie ZN

w ciągu 2 tygodni od zakończenia leczenia

• 15 – 20 mg / kg iv. przez 3 kolejne dni,

•

Nawrót po remisji krótszej niŜ 6 mies. –

Steroidooporność pierwotna – brak reakcji na 8-następnie co 2 dzień, 6 - 12 dawek

tygodniowe leczenie wstępne

początkowa dawka 2mg/kg/24 h

• Reakcja na leczenie w ciągu kolejnych 4

• Steroidooporność stała – brak reakcji

prednisonu, następnie redukcja dawek wg

tygodni – określana jako „późna”

na prednison przy nawrocie po remisji uzyskanej jednego ze schematów

przy pomocy innych leków

CYCLOPHOSPHAMID

LECZENIE NAWROTÓW ZN

steroidozaleŜność lub częste nawroty

(ENDOXAN)

• Częste nawroty – 2 w ciągu 6 miesięcy

• 2/mg/kg przez:

(u pacjenta steroidowraŜliwego)

LEKI ALKILUJĄCE - wdroŜenie leczenia

• 8 tyg. (dawka kumulacyjna na kurację 112

• SteroidozaleŜność lub częste nawroty –

u pacjentów pierwotnie steroidowraŜliwych

mg/kg) – zn z częstymi nawrotami wydłuŜenie okresu stosowania prednisonu

nie wymaga biopsji nerki:

• 12 tyg. (dawka kumulacyjna na kurację 168

mg/kg) – zn steroidozaleŜny

• SteroidozaleŜność lub częste nawroty

- Cyclophosphamid (Endoxan)

• Łącznie z prednisonem 0,5 mg / kg / 48 h

prowokowane infekcjami – lewamizol

- Chlorambucil (Leukeran)

• Objawy niepoŜądane: mielo-, hepato-,

• Nieskuteczność w/w metod lub nasilone

(podobna skuteczność)

gonadotoksyczość, zakaŜenia, krwotoczne

objawy niepoŜądane sterydoterapii – leki

zapalenie pęcherza moczowego, wtórne

alkilujące lub cyklosporyna A

CYKLOSPORYNA A

nowotwory

CHLORAMBUCIL (LEUKERAN)

CYKLOSPORYNA A

STEROIDOOPORNY ZN

• Lek drugiego wyboru

• Brak efektu lub przeciwwskazania do

• Konieczna biopsja nerki

• 0,15 mg/kg przez 8 tyg. (kumulacyjna

stosowania leków alkilujących w zn

Zmiany minimalne:

dawka na kurację 8,4 mg / kg) – zn z

steroidozaleŜnym lub z częstymi

• Leki alkilujące (8 tyg.) + prednison (odstawić po częstymi nawrotami, nie stosować w zn nawrotami, a takŜe w steroidoopornym zn

2-3 mies. od zakończenia leczenia lekami

steroidozaleŜnym

•

alkilującymi). Jeśli brak efektu to

Leczenie poprzedzone biopsją nerki –

• Łącznie z prednisonem 0,5 mg / kg / 48 h

•

nefrotoksyczność cyklosporyny A

Cyclosporyna A. Jeśli brak efektu po 3 mies.

• Objawy niepoŜądane: mielo-, hepato-,

(ew. zastosować jednocześnie pulsy

gonadotoksyczność, zakaŜenia, stany

z metylprednisolonu), to

drgawkowe, wtórne nowotwory

• Cyclophosphamid – wlewy doŜylne (6 pulsów)

STEROIDOOPORNY ZN

Rozlany rozplem mezangium:

Ogniskowe i segmentalne stwardnienie

• Dzieci poniŜej 3 roku Ŝycia lub z częstymi

• Przy braku nasilonych objawów klinicznych kłębuszków

moŜliwe przedłuŜenie leczenia prednisonem do

• Przy braku nasilonych objawów klinicznych infekcjami – cyklosporyna A ( bez względu

6-12 mies. Jeśli brak efektu, to

moŜliwe przedłuŜenie leczenia prednisonem do na wynik biopsji nerki)

• Leki alkilujące (8 tyg.) + prednison (odstawić po 6 mies. Jeśli brak efektu, to

2-3 mies. od zakończenia leczenia lekami

• Schemat Mendozy lub

alkilującymi). Jeśli brak efektu to

• Leki alkilujące (8 tyg.) + prednison (odstawić po

• Cyclosporyna A. Jeśli brak efektu po 3 mies.

2-3 mies. od zakończenia leczenia lekami

(ew. zastosować jednocześnie pulsy

alkilującymi). Jeśli brak efektu to

z metylprednisolonu), to

• Cyclosporyna A. Jeśli brak efektu po 3 mies.

• Cyclophosphamid – wlewy doŜylne (6 pulsów) (ew. zastosować jednocześnie pulsy

z metylprednisolonu), to

• Cyclophosphamid – wlewy doŜylne (6 pulsów) Który pacjent z zespołem nerczycowym

LECZENIE OBJAWOWE

powinien mieć wykonaną biopsję nerki?

• Dieta:

Obrzęki:

• kaŜdy

• 6-letni chłopiec, RR 90/60 mmHg, kreatynina 0,5

• Pokrywająca zapotrzebowanie

mg%, uogólnione obrzęki, cholesterol 500mg%, energetyczne i białkowe

• Dieta niskosodowa

białkomocz 200mg/kg/24h

• Hiponatremia – ograniczyć podaŜ płynów

• 14-letnia dziewczynka, RR 140/90 mmHg,

• Niskosodowa – w okresie obrzęków

kreatynina 0,9mg%, niewielkie obrzęki podudzi,

• Niewielkie obrzęki – leki sodopędne

• Bogata w potas – w okresie wielomoczu

cholesterol 250 mg%, białkomocz 70 mg/kg/24h (hydrochlorothiazyd 2mg/kg/24h w 2-4 dawkach)

• 8-letni chłopiec, RR 100/65 mmHg, kreatynina

• Oligoantygenowa – u chorych z atopią

• Gwałtownie narastające obrzęki

0,6 mg%, obrzęki podudzi, białkomocz

• Z ograniczeniem tłuszczów zwierzęcych

z hipowolemią – leki zwiększające objętość

100mg/kg/24h, nie zareagował na 8-tygodniowe leczenie sterydami

łoŜyska naczyniowego + leki moczopędne

LECZENIE OBJAWOWE

Obrzęki:

Zaburzenia lipidowe:

• Leki zwiększające objętość łoŜyska

• Po lekach zwiększających objętość

• Statyny – dobry efekt hipolipemizujący,

naczyniowego:

•

wewnątrznaczyniową – furosemid: wlew

nieliczne doniesienia dotyczące

20% albuminy: 0,5-2g/kg/24h (2-3 dawki), wlew iv. w czasie 30-60 min.

ciągły, do 5-10mg/kg/24h

stosowania u dzieci

• Dekstran 40000: 5-10ml/kg/24h, wskazany

• Obrzęki oporne na leczenie - ciągła

• LDL-afereza

u pacjentów z nadkrzepliwością

tętniczo-Ŝylna hemofiltracja lub dializa

• 20% mannitol: 0,5-1g/kg/24h

(przeciwwskazania: hiperwolemia, niewydolność nerek)

PROFILAKTYKA

ROKOWANIE

Które stwierdzenie jest prawdziwe?

PRZECIWZAKRZEPOWA W ZN

• Pomyślne u chorych, którzy uzyskują

• W zespole nerczycowym u dzieci

pełną remisję po glikokortykosteroidach

wskazana jest dieta bogatobiałkowa

• 20% albuminy

• Wg ISKDC – 7% pacjentów nie odpowiada

• Hipoproteinemię w zespole nerczycowym

• Dekstran 40000

na leczenie glikokortykosteroidami, u 21%

leczymy wlewami 20% albumin

• Antytrombina III

z nich występuje progresja do schyłkowej

• Lekiem I rzutu w leczeniu zespołu

niewydolności nerek

• Kwas acetylosalicylowy 2-3mg/kg/48h

nerczycowego jest prednizon

• Czynnik najbardziej obciąŜający

•

Zespół nerczycowy u dzieci zawsze

Nadroparyna (38j.m. AXa/kg mc./24h)

rokowanie – długotrwale utrzymujący się

prowadzi do upośledzenia czynności

białkomocz

nerek