Duszność przewlekająca się
Przyczyny, rozpoznanie leczenie
Niewydolność krążenia
Definicja WHO : zmniejszenie fizycznej wydolności wysiłkowej spowodowane zaburzeniem czynności komór
Zależnie od tego , która komora jest upośledzona wyodrębnia się niewydolność:
- lewokomorową
- prawokomorową
- obu komór
Przewlekłą niewydolność krążenia - najczęstszą p-ną jest: ch. n. Serca i zawał serca (70%), kardiomiopatie
Niewydolność krążenia
Jakie są przyczyny rozwoju niewydolności serca?
Najbardziej rozpowszechnioną przyczyną niewydolności serca jest zwężenie tętnic, zasilających mięsień sercowy w tlen czyli choroba niedokrwienia serca. Chociaż schorzenia naczyń rozwijają się w stosunkowo młodym wieku objawy zastoinowej niewydolności serca najczęściej obserwuje się u ludzi starszych. Wg statystyk spośród ludzi powyżej 70 lat u 10 na 1 000 pacjentów rozpoznawana jest niewydolność serca.
Schorzenie to najczęściej spotyka się wśród kobiet, ponieważ u mężczyzn odnotowuje się wysoki odsetek zgonów bezpośrednio wskutek chorób naczyniowych (zawał mięśnia sercowego) jeszcze zanim choroby te rozwiną się w niewydolność serca. Innymi czynnikami warunkującymi rozwój choroby są: nadciśnienie, uzależnienia alkoholowe lub narkotyczne, zmiany w strukturze zastawek serca, zaburzenia hormonalne (na przykład hipertyreoza - nadczynność gruczołu tarczycowego), zakaźne zapalenia mięśnia sercowego i in.
Niewydolność krążenia
Lewa czy prawa strona?
Różne objawy niewydolności uwarunkowane są tym, która strona serca została wciągnięta w proces. Na przykład, lewy przedsionek (górna komora serca) otrzymuje nasyconą tlenem krew od płuc i przetłacza ją z lewej komory (dolnej komory), która z kolei przetłacza krew do pozostałych narządów. W przypadku, kiedy lewa strona serca nie może skutecznie przetłaczać krew zostaje ona odrzucana z powrotem do naczyń płucnych, a nadmiar przenika przez naczynia włosowate do pęcherzyków płucnych powodując problemy z oddychaniem. Innymi objawami lewostronnej niewydolności serca są ogólne osłabienie oraz nadmierne wydzielanie śluzu (czasami z domieszką krwi).
Niewydolność krążenia
Prawostronna niewydolność powstaje w przypadkach utrudnionego odpływu krwi z prawego przedsionka oraz prawej komory, co ma miejsce, na przykład, przy złej pracy zastawki serca. W wyniku tego wzrasta ciśnienie i gromadzi się płyn w żyłach kończących się w prawych komorach serca - żyłach wątroby i nóg. Zwiększa się objętość wątroby, a nogi silnie puchną. Przy prawostronnej niewydolności obserwuje się również takie zjawisko, jak nycturia czyli wzmożone oddawanie moczu w nocy.
Przy zastoinowej niewydolności serca nerki nie mogą sobie poradzić z wielkimi ilościami płynu i rozwija się niewydolność nerek. Sól, którą w normalnych warunkach nerki wydalają razem z wodą, zatrzymuje się w ustroju powodując dalsze narastanie
obrzęków. Niewydolność nerek jest odwracalna i przemija przy odpowiednim leczeniu głównej przyczyny - niewydolności serca.
Kliniczne kryteria niewydolności serca
Objawy duże:
- orthopnoe
- napadowa duszność nocna
- przepełnienie żył szyjnych
- rzężenia płucne
- powiększenie sylwetki serca
- ostry obrzęk płuc
- rytm cwałowy
- podwyższone ciśnienie żylne
- refluks wątrobowo-szyjny
Kliniczne kryteria niewydolności serca c.d
Objawy małe:
- obrzęki obwodowe
- kaszel nocny
- duszność wysiłkowa
- powiększenie wątroby
- przesięk do opłucnej
- przyspieszenie częstości skurczów serca
Przewlekła zastoinowa niewydolność krążenia
Niewydolność lewokomorowa – z niewydolnością zastoinową :
- duszność (początkowo wysiłkowa potem spoczynkowa), przyspieszony oddech
- orthopnoe (duszność w pozycji leżącej,która zmniejsza się po posadzeniu)
- kaszel nocny oraz napadowe orthopnoe
- obrzęk płuc z rzężeniami i pienistą wydzieliną
- sinica
Przewlekła zastoinowa niewydolność krążenia
Prawokomorowa zastoinowa niewydolność krążenia:
- zastój żylny (żyły szyjne, u podstawy języka)
- przyrost masy ciała i obrzęki (podudzi)
- zastoinowa wątroba – powiększona i ew. bolesna ew. żółtaczka,
- nieżyt żołądka zastoinowy – utrata łaknienia
- zastoinowe nerki z białkomoczem
Niewydolność krążenia
Rozpoznanie niewydolności krążenia oparte jedynie na objawach choroby jest prawidłowe w ok.. 50 %
Badania dodatkowe:
- EKG- prawidłowe z dużym prawdopodobieństwem wyklucza uszkodzenie serca
- RTG klatki- cechy zastoju i powiększenie serca są pomocne w rozpoznaniu
- echo serca – podstawa rozpoznania!!
Jak klasyfikujemy niewydolność serca???
Klasyf
kacja według NYHA:
I – bez ograniczeń w wykonywaniu wysiłku, codzienna aktywność nie powoduje duszności, zmęczenia
II – niewielkie ograniczenie aktywności fizycznej, bez dolegliwości w spoczynku, codzienna aktywność powoduje zmęczenie, duszność
III – znaczne upośledzenie aktywności fizycznej, bez dolegliwości spoczynku, ale mniej niż zwykła aktywność fizyczna powoduje zmęczenie i duszność
IV – niemożliwość wykonania jakichkolwiek wysiłków bez uczucia duszności, zmęczenia, duszności pojawiają się nawet prze najmniejszych wysiłkach
Niewydolność krążenia
Leczenie niewydolności serca
Najlepszą terapią niewydolności serca jest profilaktyka, obejmująca leczenie nadciśnienia tętniczego, zapobieganie miażdżycy tętnic, zdrowy tryb życia, ćwiczenia fizyczne oraz dietę (w pierwszej kolejności ograniczenie soli).
Do terapii farmakologicznej niewydolności serca stosowane są następujące grupy preparatów: środki moczopędne, ACE-inhibitory, glikozydy nasercowe, środki rozszerzające naczynia (azotany), blokery kanałów wapniowych, -blokery i inne. W
szczególnie ciężkich przypadkach stosowane jest leczenie chirurgiczne - szczególnie wtedy, kiedy niewydolność jest spowodowana uszkodzeniem ze strony zastawek serca.
POCHP - przewlekła obturacyjna choroba płuc
Obejmuje kilka uogólnionych chorób płuc, termin ten zwykle oznacza współistnienie przewlekłego zapalenia oskrzeli i rozedmy płuc.
Definicja POChP wg Światowej Inicjatywy Zwalczania Przewlekłej Obturacyjnej Choroby Płuc - GOLD 2003 - określa Przewlekłą Obturacyjną Chorobę Płuc (POChP) jako charakteryzującą się niecałkowicie odwracalnym ograniczeniem przepływu powietrza przez drogi oddechowe. Ograniczenie to zwykle postępuje i wiąże się z nieprawidłową odpowiedzią zapalną płuc na szkodliwe pyły lub gazy.
POCHP - przewlekła obturacyjna choroba płuc
Kliniczna definicja przewlekłego zapalenia oskrzeli- zwiększone wytwarzanie wydzieliny śluzowej i nawracający kaszel pojawiający się prawie codziennie przez 3 m-ce , co najmniej przez 2 kolejne lata
Rozedma – zniszczenie przegród międzypęcherzykowych; choroba dotyczy zarówno pęcherzyków płucnych jak i dr. Oddechowych , obejmując dystalne i końcowe oskrzeliki POCHP - przewlekła obturacyjna choroba płuc
Częstość występowania USA 20-30% dorosłych!
Liczba zgonów ponad 60 tys. / rocznie USA
Wiek – po 40 rż
Płeć – choroba częstsza u mężczyzn
Przyczyny:
- palenie papierosów
- zanieczyszczenie powietrza
- niedobór antyproteaz
- narażenie zawodowe (strażacy)
- prawdopodobnie zakażenia (wirusowe)
POCHP - przewlekła obturacyjna choroba płuc
Czynniki ryzyka:
- bierna palenie papierosów
- ciężkie wirusowe zapalenia płuc przebyte we wczesnym okresie życia
- starszy wiek
- spożywanie alkoholu
- nadwrażliwość oskrzeli
POCHP - przewlekła obturacyjna choroba płuc
Objawy stwierdzane w badaniu fizykalnym chorego na POChP:
przedłużony wydech
świsty
furczenia
wdechowe ustawienie klatki piersiowej
nadmiernie jawny odgłos opukowy
osłabienie podstawowych szmerów oddechowych
sinica
wypełnienie żył szyjnych
obrzęki podudzi
praca pomocniczych mięśni oddechowych
POCHP - przewlekła obturacyjna choroba płuc
ZAOSTRZENIE POChP.
- Zaostrzenie jest to utrzymujące się pogorszenie objawów choroby w stosunku do ich normalnego stanu w okresie jej stabilności. Pogorszenie to ma nagły początek i zdecydowanie przekracza normalną zmienność nasilenia objawów z dnia na dzień.
Jakie są najczęstsze objawy zaostrzenia?
Nasilenie duszności i kaszlu oraz zwiększenie ilości odkrztuszanej plwociny i zmiana jej koloru. Zmiana nasilenia tych objawów często wymaga zmiany leczenia.
POCHP - przewlekła obturacyjna choroba płuc
Typowe przyczyny zaostrzenia POChP
1. Zakażenia przeziębieniowe i grypowe (rynowirusy, wirusy grypy, wirusy paragrypy, koronawirusy, adenowirusy, wirus RS)
2. Infekcje bakteryjne ( zakażenie dróg oddechowych bakteriami: Haemophilus influenzae i Streptococcus pneumonice, M. catarrhalis, Streptococcus aureus, P. aeruginosa).
3. Przyczyną zaostrzenia może być okresowy silny wzrost zanieczyszczenia powietrza (kurz, pyły, smog, ozon, dwutlenek azotu, dwutlenek siarki,itp).
4. W blisko 30% przypadków nie udaje się ustalić przyczyny zaostrzenia.
POCHP - przewlekła obturacyjna choroba płuc
Zaostrzenia POChP mogą przebiegać z następującymi objawami:
- nasilenie duszności,
- nasilenie kaszlu,
- zwiększenie wydzielania ropnej plwociny,
- zwiększenie objętości odkrztuszanej plwociny,
- objawy typowe dla przeziębienia, grypy, ból gardła, itp.
- nasilenie świszczącego oddechu,
- zmniejszenie tolerancji wysiłku,
- zatrzymanie wody w ustroju,
- nasilenie zmęczenia
POCHP - przewlekła obturacyjna choroba płuc
Uwaga powyższe objawy mogą być też wynikiem innych chorób!
W diagnostyce zaostrzenia POChP należy uwzględnić: zapalenie płuc, odmę opłucnową, niewydolność lewej komory serca i obrzęk płuc, zatorowość płucną, niedrożność górnych dróg oddechowych, płyn w jamie opłucnej, raka płuca. Przykładowo ból w klatce piersiowej i
gorączka nie należą do częstych objawów zaostrzenia POChP i ich obecność powinna skłonić do diagnozy np. pod kątem zapalenia płuc
POCHP - przewlekła obturacyjna choroba płuc
Leczenie zaostrzenia POChP - nasilenie duszności
Jeśli ma miejsce znaczne nasilenie duszności, która ogranicza codzienne czynności może nie wystarczyć zwiększenie dawek leków stosowanych w stabilnej postaci choroby. Przy braku istotnych przeciwwskazań lekarz może przepisać doustne glikokortykosterydy. Nie powinno się ich stosować dłużej, niż 14 dni; dłuższa kortykoterapia nie przynosi większych korzyści. U chorych wymagających częstego stosowania doustnych glikokortykosterydów należy rozważyć profilaktykę osteoporozy.
POCHP - przewlekła obturacyjna choroba płuc
Leczenie zaostrzenia z objawami przeziębieniowymi
W tego typu zaostrzeniach (jeśli nie są ciężkie) należy uwzględnić leczenie objawowe właściwe dla danej choroby, która spowodowała zaostrzenie.
Zaostrzenia - zwiększenie wydzielania ropnej plwociny
Odkrztuszanie zwiększonej ilości ropnej plwociny świadczy o infekcji bakteryjnej dróg oddechowych. W leczeniu zaostrzeń o podłożu bakteryjnym (angina, zapalenie płuc) obok leków rozszerzających oskrzela (omówionych wyżej) stosuje się antybiotyki. Chorzy z zaostrzeniami przebiegającymi bez odkrztuszania zwiększonej ilości ropnej plwociny nie wymagają stosowania antybiotyków, pod warunkiem że na radiogramie klatki piersiowej nie stwierdza się nacieków w płucach i chory nie ma klinicznych objawów zapalenia płuc.
POCHP - przewlekła obturacyjna choroba płuc
Ciężkie zaostrzenie POChP może wymagać hospitalizacji !!!
Objawy wskazujące na ciężkie zaostrzenie POChP to: silna duszność, oddychanie przez
"zasznurowane usta", wystąpienie sinicy, pojawienie się obrzęków. Ponadto silny zespół
splątania ( bardzo złe samopoczucie, silne bóle głowy, brak apetytu lub zaburzenia przewodu pokarmowego, bezsenność, zawroty i uderzenia krwi do głowy, nadwrażliwość). Decydując o leczeniu chorego w szpitalu albo w domu, należy uwzględnić zagrożenie kwasicą oraz preferencje pacjenta
Zatorowość płucna
Zatorowości płucnej towarzyszy ból nagły trwający kilka minut do < 1 godziny (typu opłucnowego), duszność i krwioplucie, tachykardia, niewydolność prawokomorowa serca oraz cechy nadciśnienia płucnego w badaniu EKG i UKG. Ból nasila się podczas akcji oddechowej. Obraz radiologiczny może ujawniać trójkątny obszar niedodmy, podstawą oparty o opłucną (jeżeli zatorowi towarzyszy zawał płuca), częściej RTG klatki piersiowej nie wykazuje odchyleń od normy (gdy nie wytworzył się zawał płuca).
Zatorowość płucna
Techniki diagnostyczne stosowane w rozpoznawaniu zatoru tętnicy płucnej obejmują poza zdjęciem radiologicznym klatki piersiowej badanie elektrokardiograficzne, badanie gazometryczne krwi, echokardiografię, scyntygrafię perfuzyjno-wentylacyjną płuc i arteriografię tętnicy plucnej (rycina 2 i 3). Należy zwrócić uwagę w wywiadzie na obecność obrzęków lub bólów w obrębie kończyn dolnych, niedawno przebytych zabiegów chirurgicznych, unieruchomień kończyn (w opatrunku gipsowym lub podczas długotrwałych podróży samolotem lub autobusem, w schorzeniach wymagających dłuższego przebywania w łóżku).
Zatorowość płucna przewlekła
Zatory płuc klinicznie nieme (mikrozatory) prowadzące do rozwoju pozatorowego przewlekłego serca płucnego.
Powtarzające się epizody zatorowania w gałęziach obwodowych tętnic płucnych powodują powstanie narastającej zakrzepicy naczyń płucnych.
Stopniowo rozwija się nadciśnienie płucne, przewlekłe serce płucne, przerost a później poszerzenie prawej komory i cechy niewydolności prawokomorowej.
Cele leczenia
Przywrócenie drożności łożyska naczyniowego.
Przeciwdziałanie narastaniu zakrzepu żylnego.
Zwalczanie objawów niewydolności krążeniowo – oddechowej.
Zapobieganie ponownym zatorom.
Długoterminowa profilaktyka epizodów zakrzepowo – zatorowych i ich powikłań.
Wstępne postępowanie diagnostyczno-lecznicze
Unieruchomienie, dostęp do żyły
Ocena oddechu, RR, HR
Walka z bólem, tlenoterapia
Rutynowe badania laboratoryjne + parametry krzepnięcia + grupa krwi + gazometria tętnicza
Tzw. triada biochemiczna: bilirubina↑ + LDH↑ + transaminazy↔
Gazometria krwi tętniczej: hipoksemia + hipokapnia + zasadowica oddechowa