Nazwisko i imię pracownika (właściciela)*
Wzór Nr 18
.....................................................................
Adres zamieszkania
.....................................................................
EWIDENCJA PRZEBIEGU POJAZDU
lub nazwa podmiotu gospodarczego pieczątka
Samochód typ ........................................................ marka................................................ pojemność silnika.............................
Liczba
Nr
Opis trasy
faktycznie
Stawka za 1 km Wartość
Podpis
kolejny
Data
wyjazdu
Cel wyjazdu
Uwagi
przejechanych przebiegu
[5]*[6]
pracodawcy
wpisu
skąd – dokąd
kilometrów
1
2
3
4
5
6
7
8
9
Podsumowanie miesiąca
.................................................
.................................................
Nazwisko imię i podpis Nazwisko imię i podpis