Historia leczenia gru
ń ska-Bednarek
źlicy to
Metody leczenia gruźlicy
„historia poraŜki medycyny”
• zioła
• wypoczynek
• ograniczenia
• poprawa odŜywiania
LECZENIE GRUŹLICY
nowoczesne leczenie gruźlicy jest
najskuteczniejsze i uzasadnione
dietetyczne
• izolacja
ekonomicznie
• „skrwawianie”
• jatrogenna odma
• środki
opłucnowa
mimo to
przeczyszczające
• plombowanie jamy
gruźlica jest jedną z głównych
opłucnej
Klinika Gruźlicy i Chorób Płuc UM w Łodzi
zakaźnych przyczyn chorobowości i
• plastyka płuca
Kierownik: prof. I. Grzelewska-Rzymowska
śmiertelności
DOTS (Directly Observed Treatment
Leczenie farmakologiczne
Short-course - bezpośrednio
Wskazania do leczenia przeciwprątkowego
1882 r. - wykrycie Mycobacterium
nadzorowane leczenie
• wykrycie prątków gruźlicy w materiale
tuberculosis (Robert Koch)
krótkoterminowe)
pobranym od chorego (niezaleŜnie od
•
1930 r.- sulfonamidy, penicylina
zgoda rządu na NPZG
charakteru zmian radiologicznych}
• wykrywanie chorych przez badania mikroskopowe
1944 r. - SM (Selman Waksman)
• przy ujemnym wyniku badania
plwociny wykonywane u osób z podejrzeniem
1944 r. - PAS (Jorgen Lehman)
gruźlicy
bezpośredniego plwociny, obecność zmian w
płucach sugerujących etiologię gruźliczą, u
1950 r. - randomizowane badanie z udziałem
• standaryzowane leczenie krótkoterminowe,
stosowane co najmniej u wszystkich chorych z
osób z kontaktu z gruźlicą, u których
SM i PAS (leczenie skojarzone)
dodatnimi rozmazami plwociny, prowadzone w
występują objawy kliniczne (kaszel, stany
1952 r. - INH (Gerhard Domagk), PZA
sposób bezpośrednio nadzorowany (DOT)
podgorączkowe, poty, brak łaknienia, spadek
1960 r. - EMB (leczenie 18 miesięczne)
• stałe zaopatrzenie w główne leki przeciwprątkowe wagi ciała), dodatni odczyn tuberkulinowy.
• monitowanie wyników leczenia dla celów nadzoru i 1962 r. - RMP
oceny programu
Przyczyną odrębności
Cele leczenia gruźlicy
leczenia gruźlicy są
właściwości biologiczne
• wyleczenie chorego
prątków
• niedopuszczenie do zgonu
Właściwe leczenie zapobiega
• zapobieganie późnym
powstawaniu lekooporności
• łatwość rozwoju oporności na leki przy
następstwom
stosowaniu monoterapii
prątków
• zapobieganie nawrotom choroby
• zdolność do zwolnienia metabolizmu i
• zahamowanie szerzenia się
przeŜycia w tkankach w stanie uśpienia
gruźlicy
(dormanty)
• wolne tempo wzrostu
Zasady leczenia
Subpopulacje prątków gruźlicy
przeciwprątkowych
• prawidłowe dawkowanie leków dostosowane do wagi
ciała chorego
• A - prątki gwałtownie dzielące się, rosnące
∀ •wczesne działanie bakteriobójcze -
• odpowiednio długie podawanie leków o sprawdzonej zewnątrzkomórkowo, aktywnie rozmnaŜające
zdolność leku do obniŜania liczby prątków w
biodostępności
się w obojętnym pH, w ścianach jam
plwocinie we wstępnej fazie leczenia,
• stosowanie kilku leków jednocześnie; schematy gruźliczych; stanowią najliczniejszą populację
∀ •działanie wyjaławiaj
powinny zawiera
ące – zdolność do
ć co najmniej 2 leki, na które prątki
do 1x109
chorego są wraŜliwe
eliminacji lub znacznego zmniejszenia liczby
• B - prątki wolno rosnące, Ŝyjące w
• leczenie bezpośrednio nadzorowane
prątków w fazie zahamowanego
kwaśnym
środowisku
pH
wnętrza
• nie naleŜy dodawać pojedynczego nowego leku do metabolizmu, mierzona odsetkiem ujemnych
makrofagów i w ogniskach świeŜej martwicy
zestawu, który okazał się nieskuteczny
posiewów plwociny po 2 miesiącach leczenia
serowatej, około 1x106
• stałe
monitorowanie
działań
niepoŜądanych
i
i liczbą nawrotów po jego zakończeniu
interakcji lekowych
• C – prątki sporadycznie dzielące się Działanie bakteriobójcze -
Bakteriobójcze Bakteriostatyczne
Aktywność leków przeciwprątkowych populacja A
• Rifampicyna (RMP)
• Etambutol (EMB)
Działanie wyjaławiające -
Lek
Wczesne
Działanie
Zapobieganie
• Izoniazyd (INH)
• Kwas para-
działanie
wyjaławiające
oporności
populacja B i C
• Pirazynamid (PZA)
aminosalicylowy
bakteriobójcze
(PAS)
INH
największe
umiarkowane
duŜe
Działanie zapobiegające
• Streptomycyna (SM),
inne aminoglikozydy
• Cykloseryna (CS)
RMP umiarkowane
największe
duŜe
rozwoju oporności -
• Kapreomycyna (CAP) • Tiacetazon
PZA małe
duŜe
małe
populacja A
• Etionamid (ETA)
SM
umiarkowane
umiarkowane
umiarkowane
• Protionamid (PTA)
EMB umiarkowane/
małe
umiarkowane
• Fluorochinolony
duŜe
Leki
Izoniazyd (INH, H)
pierwszej linii drugiej linii
Dawkowanie INH
• działa na wszystkie populacje prątków -
• Rifampicyna (RMP)
• Kanamycyna (KM)
szybko na prątki mnoŜące się, powoli na
• Izoniazyd (INH)
• Viomycyna (VM)
prątki w fazie spoczynkowej
faza wstępna - 5 mg/kg m.c.
• Pirazynamid (PZA)
• Amikacyna
• hamuje syntezę kwasów mykolowych
max 300 mg/dobę
• Streptomycyna (SM)
• Kapreomycyna (CAP)
• antymetabolit NAD i foforanu pirydoksalu
faza kontynuacji - 15 mg/kg m.c. 2 x w tygodniu
• Etambutol (EMB)
• Etionamid (ETA),
lub
• szczytowe stęŜenie w surowicy 1-2 h po
Protionamid (PTA)
10 mg/kg m.c. 3 x w tygodniu połknięciu
• Fluorochinolony
max 900 mg/dobę
• równomierna dystrybujcja do wszystkich
• Kwas para-
aminosalicylowy (PAS)
tkanek i płynów ustrojowych
w formie doustnej lub wstrzyknięć domięś niowych
• Cykloseryna (CS)
• metabolizowany w wątrobie
• wydalany z moczem (zmetabolizowany)
Klinicznie istotne interakcje
Rifampicyna (RMP, R)
• wysypka skórna, gorączka, Ŝółtaczka
• silne działanie bakteriobójcze, właściwości
• neuropatia obwodowa
• INH zwiększa stęŜenie fenytoiny,
wyjaławiające (wpływa na prątki drzemiące)
• zaburzenia czynno
karbamazepiny
ści wątroby - często
• hamuje syntezę białek blokując DNA-zaleŜną
przejściowy wzrost aktywności
• INH antagonizuje działanie insuliny
polimerazę RNA
transaminaz, prawdziwe zapalenie
(zwiększa glikemię)
• maksymalne stęŜenie - 1,5-2 h (pokarm
wątroby (0,5 - 1%)
• prednizolon obni
obniŜa Cmax i opóźnia Tmax)
Ŝa stęŜenie INH
• st
•
ęŜenie w płynie mózgowo-rdzeniowym
niedokrwistość, agranulocytoza,
• preparaty glinowe zmniejszają
10-40% stęŜenia w surowicy
trombocytopenia, eozynofilia, objawy
biodostępność INH
• matabolizowana w wątrobie, wydalana drogą
SLE (obecność ANA), uszkodzenia
pokarmową
naczyń krwionośnych
Działania niepo
Klinicznie istotne interakcje
Ŝądane RMP
Dawkowanie RMP
poprzez system P-450
• zaburzenia Ŝołądkowo-jelitowe
• RMP obniŜa stęŜenie we krwi doustnych faza wstępna - 10 mg/kg m.c. codziennie
• zmiany skórne
leków przeciwzakrzepowych, chinidyny,
600 mg /dobę u osób > 45 kg,
• uszkodzenie wątroby - przejściowy wzrost
dizopiramidu, meksyletyny, tokainidu,
450 mg/dobę u osób <45 kg aktywności transaminaz, Ŝółtaczka
fenytoiny, β-blokerów, werapamilu,
• zespół rzekomo-grypowy
glikozydów naparstnicy, witaminy D, leków
faza kontynuacji - 10 mg/kg m.c. 2 x w tygodniu
• ostra skaza małopłytkowa
przeciwdrgawkowych, trankwilizerów,
• ostra niedokrwistość hemolityczna
opiatów, doustnych leków
przeciwcukrzycowych, antykoncepcyjnych,
w formie doustnej, wstrzyknięć domięś niowych
• wstrząs
metyloksantyn, erytromycyny, azoli,
i wlewów doŜ ylnych
• ostra niewydolność nerek
glikokortykosteroidów, inhibitorów proteaz
• zabarwienie płynów ustrojowych,
• St
uszkodzenie soczewek kontaktowych
ęŜenie RMP obniŜa PAS, ketokonazol,
wodorotlenek glinu
Pirazynamid (PZA, Z)
Działania niepoŜądane PZA
• działa bakteriostatycznie w
Dawkowanie PZA
środowisku
• zaczerwienienie twarzy, jadłowstręt,
obojętny, bakteriobójczo - w kwaśnym
nudności, wymioty, bóle brzucha
• silne właściwości wyjaławiające
Bardzo skuteczny w ciągu pierwszych 2
• uszkodzenie wątroby
(wewnątrz makrofagów)
miesięcy leczenia
• hyperurikemia - zwykle bezobjawowa
• mechanizm działania nieznany
25 mg/kg m.c. codziennie
• bóle stawowe - niezaleŜne od
• dobrze przenika do tkanek; stęŜenie w
lub
hyperurikemii
płynie mózgowo-rdzeniowym równe
35 mg/kg m.c. 3 x w tygodniu
• zaburzenia krzepnięcia, rzadko
stęŜeniu we krwi
gorączka, wysypki skórne
• metabolizowany w wątrobie, wydalany z
zwykle 1500 - 2000 mg/dobę
• przebarwienia naświetlanych okolic
moczem
ciała
• lek bakteriostatyczny
Działania niepoŜądane EMB
Dawkowanie EMB
• hamuje syntezę ściany komórkowej prątków
• pozagałkowe zapalenie nerwu
(zaburza wprowadzanie D-arabinozy do
arabinogalaktanu i przenoszenie kwasów
15 mg/kg m.c. (15 - 20 mg/kg) codziennie
wzrokowego (zaleŜne od dawki, <1% dla 15
mykolowych)
lub
mg/kg, 3-5% dla 25 mg/kg)
• zapobiega rozwojowi oporności
30 mg/kg m.c. (25 -35 mg/kg) 3 x w tygodniu
• objawy uczulenia - wysypka, gorączka,
• przechodzenie leku do płynu mózgowo-
wstrząs anafilaktyczny
rdzeniowego - zróŜnicowane osobniczo,
niewydolność nerek - klirens kreatyniny
• hyperurikemia - bóle stawowe, napady
słabe
dny
• wydalany z moczem w postaci niezmienionej i
10-50 ml/min - 7,5 mg/kg/dobę
• zawroty i bóle głowy
w formie metabolitów (kumulacja leku w
<10 ml/min - 5 mg/kg/dobę
niewydolności nerek)
Streptomycyna (SM, S)
Przeciwwskazania
Zalecenia BTS
• działa bakteriobójczo na prątki Ŝyjące
zewnątrzkomórkowo i szybko namnaŜające
•
się; środowisko zasadowe > kwaśne
•
oceni
znana nadwra
ć stęŜenie mocznika i kreatyniny przed
Ŝliwość
rozpoczęciem leczenia
• w gruźlicy musi być stosowana w leczeniu
• wcześniejsze zapalenie nerwu
• nie przekraczać dawki i czasu leczenia
skojarzonym
wzrokowego niezaleŜnie od przyczyny
• badanie okulistyczne przed podaniem leku,
• hamuje syntezę białek przez zaburzenie
• trudności w ocenie wzroku (dzieci<6 r.Ŝ,
okresowe kontrole w trakcie leczenia
czynności rybosomów
chorzy nieprzytomni)
• poinformować chorego o moŜliwości
• nie wchłania się z przewodu pokarmowego
• niewydolność nerek (klirens kreatyniny
wystąpienia zaburzeń widzenia
• dobrze przenika do tkanek; w płynie
<50 ml/min)
• nie stosować EMB u osób z utrudnioną oceną
mózgowo-rdzeniowym stęŜenie niŜsze niŜ w
wzroku
surowicy
• wydalana z moczem (kumuluje się w
niewydolności nerek)
Dawkowanie SM
Działania niepoŜądane SM
15 mg/kg m.c.; zwykle 1,0 g domięśniowo
• reakcje z nadwraŜliwości - gorączka,
Podstawą leczenia gruźlicy
po 60 r. Ŝ. - 0,5-0,75 g/dobę
eozynofilia, zmiany skórne, bóle głowy,
max 120 g na całą kurację
jest krótkotrwała, standardowa
odczyny anafilaktyczne
• zawroty głowy i parestezje wokół ust
chemioterapia
przy upoś ledzeniu czynnoś ci nerek wydłuŜ a się
przerwy pomię dzy kolejnymi dawkami
• nefrotoksyczne
klirens kreatyniny 10 - 50 ml/min - 1,0 g co 48-72 h
• ototoksyczne - uszkodzenie głównie
skuteczność leczenia - blisko
<10 ml/min - 1,0 g co 72-96 h części przdsionkowej n. VIII
100%
• blokada połączeń nerwowo-
mięśniowych
Zalety leczenia
• Faza wst
1) Faza wst
ępna - szybkie
ępna lub intensywna - 2 miesiące
standardowego
zmniejszenie populacji prątków i
3 lub 4 leki pierwszej linii (INH, RMP, PZA, EMB lub prawdopodobieństwa rozwoju
SM) codziennie
oporności
• wysoka skuteczność (wskaźnik
2) Faza kontynuacji lub leczenie
nawrotów w ciągu 2 lat <5%)
podtrzymujące - 4 miesiące
• Faza kontynuacji - niszczenie
• dobra tolerancja
prątków wolno dzielących się
• krótki czas leczenia
2 leki (INH i RMP) codziennie lub 2 razy w tygodniu
• niski koszt
Przyczyny indywidualizacji
Definicja przypadków gruźlicy
leczenia
1) Umiejscowienie choroby
Ponad 20% chorych w Polsce
otrzymuje leczenie inne niŜ
• choroby współistniejące i ich powikłania
gruźlica płuc - izolowana choroba miąŜszu płuc,
- cukrzyca, choroby nerek, wątroby,
gruźlica płuc i pozapłucna
standardowe
padaczka, alkoholizm
• zła tolerancja leków przeciwprątkowych
gruźlica pozapłucna - zajęcie innych niŜ miąŜsz
płucny tkanek i narz
•
ądów,
działania niepoŜądane leków
izolowana gruźlica
przeciwprątkowych
opłucnej, węzłów
• oporność na leki główne
śródpiersia, wnęk
Definicja przypadków gruźlicy
Definicja przypadków gruźlicy
3) poprzednie leczenie przeciwprątkowe
Kategorie leczenia
nowe zachorowanie - nie był leczony lub leczony krócej niŜ 1
2) wynik badania bakteriologicznego
miesiąc
nawrót - leczony wcześniej co najmniej 1 miesiąc
z dodatnim rozmazem plwociny - prątki co najmniej w 2
wznowa - chory z gruźlicą potwierdzoną bakteriologicznie,
•
rozmazach lub 1 rozmazie przy obecno
lokalizacja choroby
ści zmian
zakończył pełne leczenie i był uznany za wyleczonego radiologicznych lub 1 rozmazie przy dodatnim posiewie niepowodzenie leczenia - dodatni rozmaz plwociny w 5
• cięŜkość gruźlicy
miesiącu leczenia lub początkowo ujemne rozmazy plwociny, które stały się dodatnie po 2 miesiącach leczenia lub ujemny
• wynik badania rozmazu plwociny
z ujemnym rozmazem plwociny - ujemny rozmaz przy
rozmaz ale dodatni posiew na końcu leczenia
dodatnim posiewie lub gruźlica nie potwierdzona
•
leczenie po przerwie - leczony co najmniej przez miesi leczenie stosowane w przeszło
ąc,
ści
bakteriologicznie, w której leczenie wdroŜono w oparciu przerwa w leczeniu ≥2 miesiące
o obraz kliniczny
gruźlica przewlekła - niepowodzenie nadzorowanego
ponownego leczenia
Kategoria I
Kategorie i schematy leczenia
gruźlica płuc z dodatnim rozmazem
Kategoria I
Kategoria II
• nowy przypadek gruźlicy płuc z
Faza wstępna (2 miesiące):
dodatnim rozmazem plwociny
INH, RMP, PZA, EMB
• wznowa gruźlicy z dodatnim rozmazem
• nowy przypadek gruźlicy płuc z
lub
plwociny
ujemnym rozmazem plwociny z
INH, RMP, PZA, SM
• niepowodzenie leczenia
rozległymi zmianami w płucach
• leczenie po przerwie z dodatnim
Faza kontynuacji (4 miesi
•
ące):
cięŜkie postacie gruźlicy pozapłucnej
rozmazem
INH, RMP
Kategoria II
Kategorie i schematy leczenia
Kategoria III
ponowne leczenie
gruźlica płuc z ujemnym rozmazem
Kategoria III
Faza wstępna (3 miesiące):
Faza wstępna (2 miesiące):
2 miesiące INH, RMP, PZA, EMB,
INH, RMP, PZA
SM
• nowe przypadki gruźlicy płuc z
1 miesiąc INH, RMP, PZA, EMB
ujemnymi rozmazami plwociny z
Faza kontynuacji (4 miesiące):
wykluczeniem stanów cięŜkich
INH, RMP
• lŜejsze postacie gruźlicy pozapłucnej
Faza kontynuacji (5 miesięcy):
INH, RMP, EMB
Kategorie i schematy leczenia
Monitorowanie działań
niepoŜądanych
NajwaŜniejszym działaniem ubocznym
leczenia standardowego jest uszkodzenie
Kategoria IV
Przed leczeniem naleŜy oznaczyć
wątroby
enzymy wątrobowe
• Chorzy przewlekle prątkujący,
st
•
ęŜenie bilirubiny
występuje głównie u osób z przebytymi
którzy prątkują po zakończeniu
mocznik
chorobami wątroby, w starszym wieku
ponownego leczenia
kreatynina
• w czasie leczenia kontrola bilirubiny i
nadzorowanego - leczenie zgodne
kwas moczowy
transaminaz raz w miesiącu
z wynikiem lekowraŜliwości
liczba płytek
∀≥5 krotny wzrost AST/ALT lub wzrost
Powtórzenie badań przy wystąpieniu bilirubiny - odstawić RMP, INH, PZA
objawów niepoŜądanych
Pojawienie się objawów alergii
w trakcie leczenia - ustalić lek
Monitorowanie leczenia
Monitorowanie leczenia
odpowiedzialny za nią
rozmaz
leczenie
leczenie
• odstawienie wszystkich leków
gruźlica potwierdzona bakteriologicznie
plwociny i
6 miesięcy
8 miesięcy
rozmazy i posiewy plwociny
hodowla
• wprowadzanie leków pojedynczo w
koniec fazy
koniec 2
koniec 3
następującej kolejności - INH → RMP
intensywnej
→
gruźlica nie potwierdzona
miesiąca
miesiąca
PZA → EMB → SM
bakteriologicznie
faza
początek 5
koniec 5
• modyfikacja schematu leczenia z
objawy kliniczne
kontynuacji
miesiąca
miesiąca
wyłączeniem wskazanego leku
zmiany radiologiczne
koniec
koniec 6
koniec 8
leczenia
miesiąca
miesiąca
CiąŜa i okres laktacji
Kategorie oceny leczenia
Niewydolność nerek
gru
• wszystkie leki pierwszej linii z wyj
źlicy
ątkiem SM
są bezpieczne
• leczenie standardowe (3 lub 4 leki - INH,
• RMP jest lekiem najbezpieczniejszym
• wyleczony
RMP, PZA i EMB)
• INH, PZA przy klirensie >10 ml/min w
• zakończone leczenie
• niewielkie zmiany, ujemny rozmaz - INH i
zwykłych dawkach; <10 ml/min dawki
•
EMB
niepowodzenie leczenia
zmniejszone o jedną trzecią
• leki przeciwwskazane - aminoglikozydy, CAP,
• leczenie przerwane
•
ETA
nie naleŜy podawać SM i EMB
• zgon
• nie ma konieczności oddzielania dziecka od
• najlepszym zestawem jest 6 miesięczne
• przeniesiony do-
matki (wyjątek - przy dodatnim rozmazie do
leczenie INH, RMP, PZA
czasu konwersji)
Zaburzenia czynno
ZakaŜenie wirusem HIV
ści wątroby
Cukrzyca
• wszystkie najsilniejsze leki pierwszej
• standardowe leczenie 6 miesięczne (2HRZE/4HR),
rzadko SM u chorych wyniszczonych
linii mogą uszkadzać wątrobę lub w
• leczenie standardowe
• badanie lekowraŜliwości przed leczeniem
przypadku wcześniejszej dysfunkcji
• nefropatia cukrzycowa - przeciwwskazane
• interakcje RMP z lekami przeciwwirusowymi
pogarszać jej czynność
(schematy bez RMP lub z rifabutyną)
aminoglikozydy (SM), CAP
• interakcje RMP i INH z lekami przeciwgrzybiczymi
• neuropatia cukrzycowa - nie nale
•
Ŝy podawać
lekami bezpiecznymi są SM i EMB
• częste objawy niepoŜądane (gorączka polekowa,
EMB, PAS (ryzyko uszkodzenia nerwu II)
• ostre uszkodzenie - opóźnienie leczenia
wysypki, zaburzenia jelitowe, uszkodzenia wątroby,
• interakcja pochodnych sulfonylomocznika z
do czasu poprawy lub w razie
ostra trombocytopenia i wstrząs po RMP, neuropatia RMP
konieczno
obwodowa po INH)
ści 3SE, następnie 6HR
•
•
niepełna odpowiedź - leczenie przedłuŜone do 12
ETA moŜe powodować stany hipoglikemii
• przewlekłe choroby wątroby -
miesięcy
2SHRE/6HR lub 8HRE lub 2SHR/10HE
Gruźlica lekooporna
glikokortykosteroidów w gru
Leczenie gruźlicy
źlicy
wielolekoopornej
• stan kliniczny - cięŜka niewydolność oddechowa,
• Oporność pierwotna - chorzy z nowo nasilone objawy toksemii, ostre postacie (prosówka, wykrytą gruźlicą, nie leczeni lub leczeni
• prowadzone w ośrodkach
niedodma w gruźlicy pierwotnej)
krócej niŜ 1 miesiąc (RMP - 1/1010, INH i
referencyjnych dysponujących
• gruźlica pozapłucna - zapalenie osierdzia, zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych, cięŜkie wysiękowe SM - 1/108-9, EMB - 1/107)
laboratoriami wykonującymi jakościowo
zapalenie opłucnej i otrzewnej, zapalenie krtani z
• Oporność nabyta - ściśle związana z dobre testy lekowraŜliwości prątków
zagraŜającym Ŝyciu zwęŜeniem dróg oddechowych,
•
gru
indywidualizowane na podstawie
źlica dróg moczowych, węzłów chłonnych z uciskiem leczeniem
na sąsiednie struktury
• jednolekowa lub polilekowa - dotyczy jednego lub analizy dotychczasowego,
• cięŜkie reakcje nadwraŜliwości na leki przeciwprątkowe więcej leków pierwszej linii, innych niŜ INH i RMP
nieskutecznego leczenia i testów
• niedoczynność nadnerczy - leczenie substytucyjne
• wielolekowa - oporność na INH i RMP
wraŜliwości ostatnio wyhodowanego
szczepu
Zasady leczenia MDRTB
Leki stosowane w MDRTB
Leczenie chirurgiczne w MDRTB
leki główne leki poboczne
• Zgodnie ze strategią DOT
• wst
•
ępnie przynajmniej 5 leków, na które prątki są
zabieg naleŜy rozwaŜyć gdy prątki są oporne
• etambutol
• PAS
wraŜliwe i których chory nie przyjmował
na większość leków, a wraŜliwe na 2-3 słabe
• pirazynamid
• cykloseryna
wcześniej (wszystkie główne, jeden poboczny)
• czynniki decydujące - rozległość zmian
• przynajmniej jeden lek podawany pozajelitowo
• ofloksacyna
• etionamid, protionamid
(ograniczone, szczególnie jednostronne),
• faza wstępna - przynajmniej 6 miesięcy lub do wydolność krąŜeniowo-oddechowa (chorzy z
• kapreomycyna
• kanamycyna, amikacyna
uzyskania ujemnych posiewów
mało upośledzoną czynnością płuc)
• cyprofloksacyna
• faza kontynuacji - 3 najsilniejsze leki przez co
• zabieg po 2 miesiącach leczenia
• makrolidy
najmniej 18 miesięcy od uzyskania ujemnych posiewów
przeciwpratkowego
• sulfonamidy
• kontrolne badania plwociny (co 3 miesiące),
• kontynuacja leczenia tym samym zestawem
• klofazymina i inne
badanie radiologiczne
przez 18 miesięcy, pod kontrolą
lekowraŜliwosci