P£ATNIK WYPE£NIA TYLKO POLA JASNE W WYZNACZONYCH KRATKACH KOMPUTEROWO, NA MASZYNIE LUB RÊCZNIE
DU¯YMI DRUKOWANYMI LITERAMI, CZARNYM LUB NIEBIESKIM KOLOREM. PRZED WYPE£NIENIEM ZAPOZNAÆ SIÊ Z OBJAŒNIENIAMI ZAK£AD UBEZPIECZEÑ
ZG£OSZENIE DO UBEZPIECZEÑ /
ZUS
ZUA
1
SPO£ECZNYCH
strona:
ZG£OSZENIE ZMIANY DANYCH OSOBY UBEZPIECZONEJ
I. DANE ORGANIZACYJNE
01. ZG£OSZENIE DO UBEZPIECZEÑ
02. ZG£OSZENIE
03. ZG£OSZENIE ZMIANY (wpisaæ - 1) / KOREKTY (wpisaæ - 2) SPO£ECZNYCH I DO UBEZPIECZENIA
DO UBEZPIECZEÑ
DANYCH OSOBY UBEZPIECZONEJ
1)
2)
ZDROWOTNEGO
(nie dotyczy zmiany danych identyfikacyjnych) 1)
SPO£ECZNYCH
04. Data nadania (dd / mm / rrrr)
05. Nalepka “R”
II. DANE IDENTYFIKACYJNE P£ATNIKA SK£ADEK
01. NIP (wpisaæ bez kresek)
02. REGON
INNY NUMER
03. PESEL
05. Seria i numer dokumentu
04. Rodzaj dokumentu:
jeœli dowód osobisty, wpisaæ ,
1
jeœli paszport - 2
06. Nazwa skrócona
SK£ADEK
07. Nazwisko
IDENTYFIKACYJNE
TNIKA
08. Imiê pierwsze
09. Data urodzenia (dd / mm / rrrr)
DANE P£A
II.
III. DANE IDENTYFIKACYJNE OSOBY ZG£ASZANEJ DO UBEZPIECZEÑ
03. Rodzaj dokumentu
01. PESEL
02. NIP (wpisaæ bez kresek)
(wype³niæ jak pole II.04) 04. Seria i numer dokumentu 05. Nazwisko
IDENTYFIKACYJNE ZG£ASZANEJ
06. Imiê pierwsze
07. Data urodzenia (dd / mm / rrrr)
DANE
UBEZPIECZENIA
III. OSOBY DO
IV. DANE EWIDENCYJNE OSOBY ZG£ASZANEJ DO UBEZPIECZEÑ
01. Imiê drugie
02. Nazwisko rodowe
03. Obywatelstwo
04. P³eæ (wpisaæ: K - kobieta, M - mê¿czyzna)
05.
06.
V. TYTU£ UBEZPIECZENIA
01. Kod tytu³u ubezpieczenia3) 4)
02.
-
VI. DANE O OBOWI¥ZKOWYCH UBEZPIECZENIACH SPO£ECZNYCH
Osoba zg³aszana podlega ubezpieczeniom: 01.
02. Data powstania
(wpisaæ X w odpowiednim polu)
/
obowi¹zku ubezpieczeñ
03. Emerytalnemu
05. Chorobowemu
(dd / mm / rrrr)
04. Rentowym
06. Wypadkowemu
VII. DANE O OBOWI¥ZKOWYM UBEZPIECZENIU ZDROWOTNYM
01. Data powstania obowi¹zku
ubezpieczenia (dd / mm / rrrr)
VIII. DANE O DOBROWOLNYCH UBEZPIECZENIACH SPO£ECZNYCH
Wnoszê o objêcie ubezpieczeniami: 01. Emerytalnym 03. Rentowymi
(wpisaæ X w odpowiednim polu)
05. Chorobowym
02. Od dnia (dd / mm / rrrr)
04. Od dnia (dd / mm / rrrr)
06. Od dnia (dd / mm / rrrr)
IX. DANE O DOBROWOLNYM UBEZPIECZENIU ZDROWOTNYM
02.
01. Data rozpoczêcia
z³ ,
ubezpieczenia (dd / mm / rrrr)
gr
X. INNE DANE O OSOBIE ZG£ASZANEJ DO UBEZPIECZEÑ
01.
02.
03.
04.
05. Kod wykonywanego
3)
zawodu
-
06.
07.
-
08.
P£ATNIK WYPE£NIA TYLKO POLA JASNE W WYZNACZONYCH KRATKACH KOMPUTEROWO, NA MASZYNIE LUB RÊCZNIE
DU¯YMI DRUKOWANYMI LITERAMI, CZARNYM LUB NIEBIESKIM KOLOREM. PRZED WYPE£NIENIEM ZAPOZNAÆ SIÊ Z OBJAŒNIENIAMI ZAK£AD UBEZPIECZEÑ
ZG£OSZENIE DO UBEZPIECZEÑ /
ZUS
ZUA
2
SPO£ECZNYCH
strona:
ZG£OSZENIE ZMIANY DANYCH OSOBY UBEZPIECZONEJ
X. INNE DANE O OSOBIE ZG£ASZANEJ DO UBEZPIECZEÑ c.d.
09. Kod pracy w szczególnych
10. Okres pracy w szczególnych warunkach / w szczególnym charakterze 3)
warunkach / w szczególnym charakterze (dd / mm / rrrr)
(dd / mm / rrrr)
-
XI. DANE O ODDZIALE NARODOWEGO FUNDUSZU ZDROWIA 01. Kod oddzia³u3)02.
03.
NFZ
XII. ADRES ZAMELDOWANIA NA STA£E MIEJSCE POBYTU
01. Kod
_
pocztowy
02. MiejscowoϾ
03. Gmina / Dzielnica
04. Ulica
05. Numer domu
06. Numer lokalu
07. Numer telefonu
08. Numer faksu
XIII. ADRES ZAMIESZKANIA (wpisaæ, jeœli adres zamieszkania jest inny ni¿ adres zameldowania na sta³e miejsce pobytu) 01. Kod
_
pocztowy
02. MiejscowoϾ
03. Gmina / Dzielnica
04. Ulica
05. Numer domu
06. Numer lokalu
07. Numer telefonu
08. Numer faksu
XIV. ADRES DO KORESPONDENCJI (wpisaæ, jeœli adres do korespondencji jest inny ni¿ adres zameldowania na sta³e miejsce pobytu i adres zamieszkania) 01. Kod
_
pocztowy
02. MiejscowoϾ
03. Ulica
04. Numer domu
05. Numer lokalu
06. Skrytka pocztowa
07. Numer telefonu
08. Numer faksu
09. Adres poczty elektronicznej
XV. OŒWIADCZENIE P£ATNIKA SK£ADEK
XVI. OŒWIADCZENIE OSOBY ZG£ASZANEJ / ZG£OSZONEJ
01. Data wype³nienia (dd / mm / rrrr) DO UBEZPIECZENIA
Oœwiadczam, ¿e dane zawarte w formularzu Oœwiadczam, ¿e dane zawarte w formularzu s¹ zgodne ze stanem prawnym i faktycznym.
s¹ zgodne ze stanem prawnym i faktycznym.
Jestem œwiadomy(a) odpowiedzialnoœci karnej Jestem œwiadomy(a) odpowiedzialnoœci karnej za zeznanie nieprawdy lub zatajenie prawdy.
za zeznanie nieprawdy lub zatajenie prawdy.
01. Podpis osoby zg³aszanej / zg³oszonej do ubezpieczenia 02. Podpis p³atnika lub osoby upowa¿nionej 03. Piecz¹tka p³atnika
XVII. ADNOTACJE ZUS
1) Wpisaæ X w odpowiednim polu.
2) W przypadku zmiany danych identyfikacyjnych nale¿y wype³niæ formularz ZUS ZIUA.
3) Wpisaæ odpowiedni kod podany w instrukcji.
4) Dla okreœlonego kodu tytu³u ubezpieczenia nale¿y wype³niæ formularz ZUS ZBA.