Niedrożność jelit (ileus) Definicja: jest to stan w którym dochodzi do zatrzymania przesuwania się treści pokarmowej w jelitach.

Częstość występowania: ok. 10%.

Śmiertelność: ok. 10% (zależy od rodzaju niedrożności).

1

Podział

Ze względu na przyczynę:

1. Niedrożność mechaniczna (ileus mechanicus) - 85%

1. z zatkania (ileus mechanicus e obturatione) 2. z zadzierzgnięcia (ileus mechanicus e strangulatione) 2. Niedrożność porażenna (ileus paraliticus) - 15%

3. Niedrożność z niedokrwienia jelita - 2-3%

Ze względu na umiejscowienie:

1. wysoka - w jelicie cienkim

2. niska - w jelicie grubym

Ze względu na szybkość narastania objawów: 1. ostra - np. z zadzierzgnięcia

2. przewlekła - np. nowotworowa

3. przewlekła zaostrzająca się

2

Występowanie w różnych grupach wiekowych Noworodki: 1/1000, zwężenie odźwiernika - częściej (1/400).

Dzieci (do 15 r.ż.) - rzadko (do 3%).

Dorośli (15-40 r.ż.) - najczęściej (90%) są wywołane jatrogennie (zrosty pooperacyjne, naświetlenia, leki), 10% - zrosty będące następstwem procesów zapalnych (np. zapalenie wyrostka robaczkowego).

Dorośli (40-65 r.ż.) - główna przyczyna: zrosty i przepukliny.

Dorośli (> 65 r.ż.) - główna przyczyna: rak jelita grubego, przepukliny.

3

Niedrożność mechaniczna

3.1

Etiologia

Niedrożność z zadzierzgnięcia:

1. jelito cienkie, grube: zrosty, przepukliny uwięźnięte, wgłobienie jelita, skręt jelita Pierwotną przyczyna objawów jest ostre niedokrwienie ściany jelita, co powoduje szybki rozwój martwicy.

Niedrożność z zatkania:

1. jelito cienkie: guzy, kamień żółciowy, kamień kałowy 2. jelito grube: rak, uchyłki

Inny podział:

1. zaburzenia rozwojowe

2. nabyte zaburzenia mechaniczne - zrosty, taśmy łącznotkankowe (spowodowane wcześniejszymi zapaleniami), przepukliny, wgłobienia

1

3. nowotwory (częściej po lewej stronie) 4. zapalenia

5. pokarm, kał

6. kamień żółciowy

3.2

Patofizjologia

Tuż przed przeszkodą następuje rozdęcie jelita. Początkowo jest ono wywołane przez gromadzące się gazy (80% -

powietrze połykane, 20% - gazy dyfundujące z krwi, 10% - gazy powstające w wyniku fermentacji), po 1-2 dobach w jelicie zaczynają gromadzić się soki trawienne - bogatobiałkowy i bogatoelektrolitowy płyn (który normalnie uległby wchłonięciu) w ilości do 10 litrów - jest to tzw. utrata płynu do ”3 przestrzeni” → zaburzenia hemodynamiczne, oliguria, wstrząs hipowolemiczny. Głównym traconym elektrolitem jest K+ - najpierw rozwija się hipokaliemia (↓

[K+] w osoczu), później hipokalia (↓ [K+] w płynie wewnątrzkomórkowym). Gromadzące się gazy, płyn i nasilające się fale perystaltyczne (próbujące ”przepchnąć” przeszkodę) powodują wzrost ciśnienia w świetle jelita → ucisk i zamknięcie naczyń:

1. żylnych → przekrwienie bierne → obrzęk, wysięk 2. tętniczych → niedokrwienie → martwica → perforacja Dodatkowo wzrastające ciśnienie powoduje rozciągnięcie i ścieńczenie ściany jelita, co może spowodować pęknięcie jelita

- gł. cienkościennej kątnicy. Kątnica może pęknąć, tylko jeśli istnieje bardzo dobrze rozwinięta zastawka krętniczo-kątnicza.

Postępuje rozplem bakterii (normalnie usuwanych przez perystaltykę), bakterie i ich toksyny penetrują przez ścianę jelita do otrzewnej - grozi to wstrząsem septycznym. W niskich niedrożnościach zagrożenie jest większe (bo występują tam głównie beztlenowce, E. Coli, Klebsiella).

3.3

Objawy kliniczne

3.3.1

Ból

W niedrożności z zatkania: ból trzewny (rozlany) o charakterze cresscendo (narastająca intensywność i nagły koniec), bóle następują falami - zgodnie z pojawiającymi się falami perystaltycznymi próbującymi przesunąć zalegającą treść.

Osłuchowo słychać narastającą perystaltykę → maksymalne natężenia → nagła cisza. Równolegle pojawia się nasilający się grymas bólu - jest to tzw. objaw ”patrzę - słucham”. Częstość występowania bólu: im wyższa niedrożność tym częściej (w jelicie cienkim: co 3-5 minut, w jelicie grubym - 10-30 minut).

W niedrożności z zadzierzgnięcia - ból ciągły, nagły, somatyczny (zlokalizowany), bardzo silny. Występuje bolesność uciskowa i objawy otrzewnowe.

3.3.2

Wzdęcie brzucha

Im niższa niedrożność, tym większe wzdęcie. W wysokich niedrożnościach (np. zwężenie odźwiernika) może w ogóle nie występować.

3.3.3

Wymioty

Im niższa niedrożność, tym później się pojawiają. Przy niskich niedrożnościach mogą mieć charakter kałowy.

3.3.4

Zatrzymanie gazów i stolca

Im wyższa niedrożność, tym później się pojawia.

3.3.5

Zaburzenia perystaltyki

Martwica → brak perystaltyki.

Stawianie się jelit - przez powłoki widać jak jelito napręża się pod wpływem wzmożonej perystaltyki.

2

3.4

Różnicowanie niedrożności z zatkania i z zadzierzgnięcia z zatkania

z zadzierzgnięcia

stan ogólny

naprzemiennie dobry i ciężki

ciężki, wstrząs, hipotonia,

(napady bólu)

nagły, silny ból

wymioty

stały objaw

rzadziej (bo brak perystaltyki)

ból

trzewny, o charakterze cresscendo

silny, stały, somatyczny

temperatura

< 37.5oC

wyższa

tętno

< 100/minutę

wyższe

objawy otrzewnowe,

po pewnym czasie

obecne od początku

bolesność uciskowa

stolec

krew w stolcu (tzw. ”malinowe stolce”

u dzieci z wgłobieniem)

leukocytoza

↑

↑↑↑ (> 20.000)

3.5

Badania

1. RTG przeglądowe jamy brzusznej

2. osłuchiwanie jamy brzusznej

3. badanie per rectum

Badania laboratoryjne:

1. morfologia - wykrywa utratę krwi do światła jelita 2. hematokryt - wzrasta przy ucieczce wody do ”3 przestrzeni”

3. leukocyty - leukocytoza > 15.000/mm3 może sugerować martwicę ściany jelita 4. jonogram - wskaźnik utraty K+

5. gazometria - początkowo pojawia się zasadowica hipochloremiczna (bo utrata HCl podczas wymiotów), później -

kwasica metaboliczna

6. oznaczenie grupy krwi - potrzebne do przetoczenia i podczas operacji 3.6

Leczenie

1. uzupełnienie elektrolitów, płynów - wskaźniki poprawnej wolemii: diureza godzinna, hematokryt, OCŻ, częstość akcji serca, RR

2. ew. uzupełnienie krwi

3. wyrównanie gospodarki kwasowo-zasadowej 4. antybiotyki i.v.

Podawane płyny: płyn Ringera lub wieloelektrolitowy. Jeśli występuje bardzo niskie RR - podajemy płyny koloidowe (dekstran, albuminy, osocze).

Operacyjnie leczy się:

1. niedrożność mechaniczną

2. niedrożność porażenną powstałą w wyniku zapalenia otrzewnej Wskazaniem do pilnej operacji są objawy martwicy jelita: 1. stały ból

2. objawy wstrząsu septycznego

3. gorączka, tachykardia

4. objawy zapalenia otrzewnej

5. leukocytoza >15.000/mm3

3

4

Niedrożność porażenna

Przyczyny:

1. zapalenie otrzewnej

2. odruchowa atonia w przebiegu cukrzycy, porfirii, alkoholizmu 3. wtórna niedrożność porażenna (jako następstwo niedrożności mechanicznej) 4. atonia pooperacyjna jelit - trwa do 4 dni 5. zaburzenia elektrolitowe

6. leki

4.1

Patomechanizm

Następuje pobudzenie układu współczulnego w ścianie jelit (sploty Auerbacha i Meissnera), podrażnienie nn. trzewnych lub zwoju trzewnego.

5

Niedrożność z niedokrwienia

Przyczyny:

1. choroby serca (zawał, migotanie przedsionków) 2. miażdżyca tętnic

3. zator t. krezkowej górnej

4. zakrzepica żż. krezkowych

4