Wniosek o wydanie ksiąĪki inwalidy wojennego /wojskowego* - legitymacji osoby represjonowanej Zakáad UbezpieczeĔ Spoáecznych Oddziaá w ImiĊ i nazwisko

Data urodzenia

Numer PESEL

Seria i numer dowodu osobistego lub innego dokumentu potwierdzającego toĪsamoĞü

Adres zamieszkania

Symbol i numer renty inwalidy wojennego – wojskowego*

OĞwiadczam, Īe wyraĪam zgodĊ na przetwarzanie moich danych osobowych

..............................................................

Podpis osoby uprawnionej ________________________

* niepotrzebne skreĞliü