Esculap.pl
Strona 1 z 9
Słowa kluczowe : tętniak rozwarstwiający aorty - krwotok mózgowy - encefalopatia nadciśnieniowa - udar niedokrwienny -
stany zagroŜenia Ŝycia - nadciśnienie tętnicze - leczenie hipotensyjne Leczenie nadciśnienia tętniczego ze wskazań pilnych i naglących Treatment of hypertension in urgencies and emergencies
Summary
A clinical condition requiring a sudden fall of blood pressure to prevent or decrease damage in affected organs is called an emergency. In urgencies there is no direct risk of tissue damage, therefore blood pressure should be decreased in hours or days. A hospital stay in an intensive care unit and intravenous drug administration is necessary in an emergency, while urgencies may be treated orally on an outpatient basis following short observation. The choice of preparation depends on mechanisms of blood pressure increase and the time required for its decrease.
Słowa kluczowe: nadciśnienie tętnicze, leczenie hipotensyjne, stany zagroŜenia Ŝycia.
Keywords: hypertension, hypotensive treatment, life-threatening conditions.
Prof. dr hab. med. Andrzej Rynkiewicz, lek. med. Wiesław Puchalski I Klinika Chorób Serca A M w Gdańsku
Kierownik: prof. dr hab. med. Andrzej Rynkiewicz
Ponad 20-30% populacji osób dorosłych w krajach rozwiniętych choruje na nadciśnienie tętnicze (1). Zalecenia róŜnych organizacji dotyczące terapii hipotensyjnej najczęściej ograniczają się do zasad przewlekłego zmniejszania ciśnienia tętniczego w celu ograniczenia ryzyka powikłań narządowych. Zwykle natomiast nie zawierają wskazań co do postępowania w ostrych stanach klinicznych związanych z nadciśnieniem bezpośrednio zagraŜających Ŝyciu lub groŜących cięŜkimi powikłaniami (2). Wynika to między innymi z braku prób klinicznych, które określałyby optymalną terapię hipotensyjną u chorych wymagających pilnego lub natychmiastowego obniŜenia ciśnienia tętniczego. Badania takie są niemoŜliwe do zrealizowania z powodu wielkiej heterogenności pacjentów, licznych i zmiennych mechanizmów patofizjologicznych, będących podłoŜem ostrych wzrostów ciśnienia oraz obszernym zakresem zmian naraŜonych na cięŜkie uszkodzenia narządów (3). Leczenie stanów pilnych w nadciśnieniu opiera się więc na konsensusie ekspertów, a nie na dowodach uzyskanych w próbach klinicznych. Tym bardziej więc konieczna jest ocena róŜnych metod terapii w krytycznych stanach zagroŜenia Ŝycia, związanych z ostrym wzrostem ciśnieniem tak u osób wcześniej normotensyjnych, jak i u pacjentów z przewlekłym nadciśnieniem.
Stany pilne i naglące w nadciśnieniu tętniczym
Tak, jak w przypadku nadciśnienia samoistnego kryteria rozpoznania stanów pilnych i naglących w nadciśnieniu są przyjęte arbitralnie i mają charakter opisowy a nie nozologiczny (4). Nagły wzrost rozkurczowego ciśnienia tętniczego do wartości przewyŜszających 120-130 mmHg ze względu na stopień zagroŜenia oraz taktykę terapii hipotensyjnej moŜna podzielić na dwie podstawowe kategorie kliniczne: do pierwszej zaliczamy stany pilne, do drugiej stany naglące, bezpośrednio zagraŜające Ŝyciu (5,6).
http://www.esculap.pl/main/print_pub.html?pub=645
2006-06-22
Strona 2 z 9
Do stanów pilnych moŜna zaliczyć taki wzrost ciśnienia tętniczego, któremu nie towarzyszą objawy wskazujące na bezpośrednie zagroŜenie Ŝycia i zaleŜnego od wysokiego nadciśnienia szybko postępującego uszkodzenia narządów. Stan ten wymaga stopniowego obniŜania ciśnienia w ciągu kilku do 24-48 godzin, zwykle przez podawanie leków drogą doustną. Ciśnienie rozkurczowe osiąga lub przekracza 120 mmHg bez towarzyszących istotnych powikłań narządowych, na dnie oka obserwuje się zmiany I lub II stopnia wg Keitha-Wagenera. Względnie często jest to nadciśnienie pooperacyjne lub przed zabiegiem operacyjnym, nadciśnienie związane z bólem lub stresem.
Nadciśnienie bez objawów klinicznych, gdy nie występują nowe lub postępujące zmiany narządowe, rzadko wymaga intensywnej terapii hipotensyjnej. Nie ma dowodów wskazujących na korzyści płynące z szybkiego obniŜenia ciśnienia w takich sytuacjach, tym bardziej, Ŝe jak sugerują liczne kazuistyczne doniesienia, niekontrolowane ostre obniŜanie ciśnienia w tych stanach moŜe być niebezpieczne (7,8). Jeśli przyczyna przejściowego wzrostu ciśnienia jest łatwa do ustalenia, naleŜy zastosować terapię dostosowaną do czynnika wywołującego (np.: ból po zabiegu operacyjnym czy przepełniony pęcherz). Natomiast jeśli przyczyna jest trudna do zdefiniowania, naleŜy rozpocząć leczenie indywidualnie dobranymi preparatami doustnymi. Większość chorych w stanach pilnych moŜe być leczona bez konieczności hospitalizacji, o ile moŜliwe jest zapewnienie prawidłowego nadzoru ambulatoryjnego (9).
Stany naglące, zagraŜające nagłym zniszczeniem integracji układu sercowo-naczyniowego, wymagające natychmiastowego obniŜenia ciśnienia (nie zawsze normalizacji) występują stosunkowo rzadko. Tabela 1 przedstawia przykłady najczęściej występujących stanów naglących w nadciśnieniu. Chorzy w stanie naglącym w przebiegu nadciśnienia (poza udarami mózgowymi) wymagają szybkiego obniŜenia ciśnienia tętniczego. Zwykle dokonuje się tego przez podawanie leków drogą doŜylną w warunkach oddziału intensywnej terapii medycznej z moŜliwością ciągłego monitorowania ciśnienia, celem uniknięcia lub ograniczenia cięŜkich powikłań narządowych i prewencji nagłego zgonu (3,10).
Przed epoką powszechnego leczenia nadciśnienia stany naglące najczęściej związane były z nadciśnieniem złośliwym z charakterystycznymi zmianami naczyniowymi w postaci włóknikowatej martwicy naczyń (11). PrzeŜywalność roczna w przebiegu nadciśnienia złośliwego wynosiła wówczas jedynie 20%, a 5-letnia tylko 1%. Obecnie przeŜycie pacjenta z takim rozpoznaniem, co prawda względnie rzadko spotykanym, wydłuŜyło się do 18 lat, a 10-letnia śmiertelność wynosi około 67%
(1,2).
Współczesne leczenie farmakologiczne zdecydowanie zmniejszyło ryzyko wczesnego zgonu w przebiegu stanów wymienionych w tabeli 1. Dotyczy to szczególnie encefalopatii nadciśnieniowej, ostrej niewydolności nerek, udaru krwotocznego i obrzęku płuc.
Tabela 1. Najczęściej występujące stany naglące w nadciśnieniu (hypertensive emergencies)
Szybki wzrost ciśnienia rozkurczowego do ponad 120 mmHg przebiegający z towarzyszącym:
nadciśnieniem złośliwym (encefalopatia, nefropatia, obrzęk tarczy nerwu wzrokowego, mikroangiopatyczna anemia hemolityczna)
krwotokiem wewnątrzczaszkowym
zawałem zakrzepowo-zatorowym mózgu
cięŜkim nadciśnieniem po urazie głowy
ostrym tętniakiem rozwarstwiającym aorty
ostrą niewydolnością lewej komory z obrzękiem płuc
ostrą niewydolnością nerek
zawałem serca lub ostrą niewydolnością wieńcową
pooperacyjnym nadciśnieniem po przęsłowaniu naczyń wieńcowych
pooperacyjnym krwawieniem/krwotokiem w miejscu szycia naczyń
rzucawką lub cięŜkim nadciśnieniem w ciąŜy
przełomem adrenergicznym (guz chromochłonny, odstawienie klonidyny, interakcja http://www.esculap.pl/main/print_pub.html?pub=645
2006-06-22
Strona 3 z 9
produktów Ŝywnościowych lub leków z inhibitorami MAO, przedawkowanie amfetaminy lub preparatów podobnych)
Zasady doraźnego leczenia nadciśnienia
Podstawową zasadą obniŜania ciśnienia ze wskazań doraźnych jest kompromis między szybkim obniŜeniem ciśnienia, które moŜe zapobiec nieodwracalnym powikłaniom narządowym i nagłej śmierci, a wzrostem ryzyka zmniejszenia przepływu krwi w niezbędnych do Ŝycia narządach (mózgu, sercu, nerkach). Ryzyko to związane jest z przekraczaniem zakresu autoregulacji krąŜenia w danym narządzie, ustalonego w przebiegu przewlekłego nadciśnienia. Pacjenci z nadciśnieniem w stanach naglących, w których konieczne jest szybkie, czasem natychmiastowe obniŜenie ciśnienia, zwykle wymagają hospitalizacji i terapii opierającej się najczęściej na leczeniu wazodilatacyjnym (raczej nie w udarze) w oddziałach intensywnej terapii wyposaŜonych w aparaturę umoŜliwiającą ciągłe monitorowanie ciśnienia tętniczego (12).
Szybkość obniŜania ciśnienia oraz wartość, do której naleŜy obniŜać doraźnie ciśnienie jest ciągle przedmiotem dyskusji, chociaŜ dość powszechnie stosowane są pewne podstawowe zasady oparte na doświadczeniu klinicznym. Podstawowe znaczenie ma obniŜenie ciśnienia do bardziej bezpiecznego dla danego chorego, co nie musi oznaczać konieczności szybkiego osiągania wartości powszechnie uznawanych za prawidłowe (13). Praktyka kliniczna uczy, aby w stanach zagroŜenia Ŝycia, wymagających szybkiej redukcji nadciśnienia, obniŜyć ciśnienie rozkurczowe nie bardziej niŜ do 100 mmHg, skurczowe do 160 mmHg lub średnie do 120 mmHg w ciągu pierwszych 24 godzin leczenia. Zasada ta nie dotyczy niektórych stanów naglących (14).
Dobrym rozwiązaniem moŜe być takŜe osiągnięcie średniej redukcji ciśnienia o 25% w stosunku do poziomu wyjściowego w czasie od 2 do 4 godzin leczenia lub do wartości wyŜej podanych. Inna reguła to obniŜenie ciśnienia o 1/3 wymaganej redukcji w ciągu pierwszych 6 godzin leczenia, o kolejną 1/3 w ciągu pierwszej doby i uzyskanie optymalnego ciśnienia dla danego pacjenta w ciągu kolejnych dni leczenia (15). Oznacza to np. w przypadku obniŜania ciśnienia rozkurczowego z wartości wyjściowej 140 mmHg do 80 mmHg redukcję ciśnienia na kaŜdym etapie o 20 mmHg.
Nagłe obniŜenie ciśnienia tętniczego moŜe krytycznie zmniejszyć dopływ krwi do mózgu, serca i nerek, dlatego teŜ prawidłowe wartości ciśnienia naleŜy uzyskać zazwyczaj w ciągu kilku dni.
Jedynie wybrane stany naglące wymagają uzyskania hipotensji lub normotensji juŜ podczas pierwszych godzin leczenia (np.: tętniak rozwarstwiający aorty, ostra niewydolność lewej komory z obrzękiem płuc, zawał serca).
Wybór drogi podawania leków zaleŜy od stanu klinicznego. W stanach naglących jest to najczęściej droga doŜylna, natomiast w stanach pilnych zwykle wystarczające jest podawanie preparatów doustnych. Po opanowaniu przełomu nadciśnieniowego konieczne jest wdroŜenie systematycznego, skutecznego leczenia hipotensyjnego. Uzasadnione jest załoŜenie, Ŝe regularne leczenie hipotensyjne zdecydowanie obniŜa ryzyko wystąpienia nagłego wzrostu ciśnienia zagraŜającego Ŝyciu.
Skuteczność róŜnych preparatów hipotensyjnych wydaje się być podobna, jednak przy wyborze leku powinny być brane pod uwagę m.in. patomechanizm prowadzący do wzrostu ciśnienia, stan kliniczny pacjenta, a takŜe mechanizm i spodziewane niepoŜądane działania leku (tab. 2) (16).
Tabela 2. Najczęściej stosowane leki w doraźnym leczeniu nadciśnienia (stany pilne i naglące) Lek
Mechanizm działania
Droga podania
Nitroprusydek sodu
naczyniorozszerzające
IV
Diazoksyd
naczyniorozszerzające
IV
http://www.esculap.pl/main/print_pub.html?pub=645
2006-06-22
Strona 4 z 9
Hydralazyna
naczyniorozszerzające
IV
Nitrogliceryna
naczyniorozszerzające
IV, SL
Nifedypina
bloker kanału wapniowego
PO
Nitrendypina
bloker kanału wapniowego
PO
Nikardypina
bloker kanału wapniowego
IV
Nimodypina
bloker kanału wapniowego
IV
Isradypina
bloker kanału wapniowego
IV, PO
Trimetafan
bloker zwojów autonomicznych
IV
Fentolamina
α-bloker
IV
Urapidil
α-bloker, ośrodkowy antagonista serotoniny (5-HT)
IV
Esmolol
β-bloker
IV
Labetalol
α- i β-bloker
IV, PO
Kaptopril
ACE inhiitor
PO
Enalapril
ACE inhibitor
IV
Fenoldopam
agonista dopaminy
IV
Klonidyna
α -agonista
2
PO
Furosemid
diuretyk pętlowy
IV, PO
IV = doŜylnie; IM = domięśniowo; PO = doustnie
W zasadzie nie dysponujemy próbami klinicznymi porównującymi skuteczność i bezpieczeństwo preparatów hipotensyjnych w stanach wymagających doraźnego obniŜenia ciśnienia, stąd dla stanów tych nie ma powszechnie akceptowanych zaleceń terapeutycznych, takich jak w przypadku nadciśnienia łagodnego. Podstawowe zasady doraźnego obniŜania ciśnienia wynikają z nabytego doświadczenia klinicznego i są powszechnie akceptowane, np.: kaptoprilu (i innych inhibitorów enzymu konwertującego) nie moŜna podawać chorym z obustronnym zwęŜeniem tętnic nerkowych lub zwęŜeniem tętnicy nerkowej jedynej nerki. W chorobie wieńcowej szczególnie istotne jest spodziewane przyspieszenie częstości akcji serca po nifedypinie i innych krótko działających preparatach będących pochodnymi dihydropirydyny i odwrotnie, waŜne jest spodziewane zwolnienie akcji serca po klonidynie, beta-blokerach i labetalolu. Z kolei beta-blokery i labetalol są przeciwwskazane w obturacyjnych chorobach płuc oraz u chorych z bradykardią lub zaburzeniami przewodnictwa przedsionkowo-komorowego. Klonidyny naleŜy unikać w przypadku zaburzeń świadomości (17).
W stanach naglących najbardziej popularnym lekiem jest nitroprusydek sodu. U
pacjentów z niestabilną chorobą wieńcową preferuje się nitroglicerynę, u części z nich korzystne moŜe być dodanie beta-blokerów. Diuretyki pętlowe, nitroprusydek sodu i nitrogliceryna są bardzo skuteczne u pacjentów z towarzyszącym wzrostowi ciśnienia obrzękiem płuc. Enalapril moŜe być skuteczny w przypadkach spodziewanej aktywacji układu reninowego. Wstępna terapia zachowawcza tętniaka rozwarstwiającego aorty wymaga szybkiego obniŜenia ciśnienia do wartości prawidłowych przez uŜycie nitroprusydku sodu i beta-blokera lub labetalolu. W przypadku przeciwwskazań do beta-blokerów naleŜy zastosować urapidil lub trimetafan. Hydralazyna jest lekiem z wyboru w przypadku rzucawki, podobnie jak magnez. Jeśli hydralazyna jest nieskuteczna lub przeciwwskazana, naleŜy spróbować zastosować labetalol, urapidil lub blokery kanału http://www.esculap.pl/main/print_pub.html?pub=645
2006-06-22
Strona 5 z 9
wapniowego. JeŜeli podłoŜem stanu naglącego jest wzrost stęŜenia katecholamin, naleŜy podać alfa-blokery, np.: fentolaminę lub labetalol, skuteczny moŜe być takŜe nitroprusydek sodu z beta-blokerem. Jedno z doniesień wskazuje na porównywalną skuteczność hipotensyjną w stanach naglących urapidilu podanego doŜylnie w stosunku do nitroprusydku sodu, sugerując, Ŝe urapidil moŜe w niektórych stanach klinicznych zastąpić nitroprusydek. Wstępne wyniki badań sugerują, Ŝe równieŜ fenoldopam, agonista dopaminy działający poprzez receptory dopaminowe D1 moŜe być alternatywą dla nitroprusydku sodu, szczególnie w przypadku wzrostu ciśnienia po zabiegu przęsłowania tętnic wieńcowych, a jego działanie sodopędne i zwiększające przepływ nerkowy moŜe być bardzo korzystne (18).
W jednym z nielicznych badań prospektywnych porównującym urapidil (25 mg i.v.) z enalaprilem (5
mg i.v.), nifedypiną podjęzykową (kapsułka 10 mg) oraz nifedypiną w aerozolu (2x5 mg) największą skuteczność w przypadkach 160 analizowanych stanów pilnych uzyskano po zastosowaniu urapidilu (96%), a w przypadku pozostałych metod terapii zadawalającą skuteczność hipotensyjną (obniŜenie ciśnienia skurczowego poniŜej 180 mmHg i rozkurczowego poniŜej 95 mmHg w czasie 45 min od rozpoczęcia terapii) uzyskano w 70% przypadków (16).
Wybrane stany naglące w nadciśnieniu
Wstępnym celem leczenia stanu nagłego raczej nie jest szybkie obniŜenie ciśnienia tętniczego do wartości prawidłowych, ale prewencja ostrego uszkodzenia narządów zagroŜonych wysokim ciśnieniem. MoŜna to osiągnąć przez stopniowe obniŜanie ciśnienia tętniczego bez naraŜenia niektórych narządów na niedokrwienie. NaleŜy zdecydowanie podkreślić, Ŝe właściwie zupełnie brak jest danych opierających się na próbach klinicznych, które mogłyby stanowić podstawę do opracowania zasad leczenia przełomu nadciśnieniowego. Stąd postępowanie zalecane w doraźnym leczeniu cięŜkiego nadciśnienia nigdy nie było precyzyjnie określone i oparte jest na zebranym doświadczeniu wspartym na próbach dostosowania wiedzy patofizjologicznej do charakterystyki moŜliwych do wykorzystania środków farmakologicznych (19).
W tabeli 3 zebrane są środki farmakologiczne uŜywane do szybkiego obniŜania ciśnienia podawane drogą doŜylną, szczególnie przydatne w stanach naglących. Wybór leku w duŜym stopniu zaleŜy równieŜ od cięŜkości przebiegu stanu nagłego oraz kliniki kaŜdego indywidualnego przypadku. W
praktyce z jednej strony występuje olbrzymia złoŜoność zaburzeń i schorzeń towarzyszących nadciśnieniu tętniczemu wymagającemu doraźnej kontroli, a z drugiej strony dostępny jest szeroki wachlarz leków, które mogą być wybrane do obniŜenia ciśnienia w stanach nagłych (20). Niektóre z tych preparatów mogą być korzystne w wybranych stanach klinicznych, a w innych wręcz przeciwwskazane. W tabeli 4 przedstawiono zestawy leków zalecanych w wybranych stanach naglących w nadciśnieniu tętniczym.
Tabela 3. Środki farmakologiczne uŜywane do szybkiego obniŜenia ciśnienia, podawane drogą doŜylną, szczególnie przydatne w stanach naglących Lek
Dawka
Początek
Czas trwania
Efekty uboczne
działania
działania
Nitroprusydek
0,25-10
natychmiastowy
1-2 min po
Nudności, hipotensja,
sodu
µg/kg/min
zatrzymaniu
toksyczne działanie
infuzji
cyjanków i tiocyjanków,
methemoglobinemia
(rzadko)
Nitrogliceryna
5-100
1-5 min
3-5 min
Ból głowy, nudności,
µg/kg/min
tachykardia, wymioty,
rozwój tolerancji przy
dłuŜszym stosowaniu
Diazoksyd
50-150mg
1-5 min
4-12 godz
Zwiększenie rzutu i
http://www.esculap.pl/main/print_pub.html?pub=645
2006-06-22
Strona 6 z 9
przez 5min lub
przyśpieszenie akcji serca,
75-150mg co
moŜe nasilić niedokrwienie,
5min lub 10-
retencja sodu,
30mg/min
hiperglikemia, hipotonia
przez 15-30min
ortostatyczna Obecnie
zarzucany
Dihydralazyna
10-25 mg
20 min
czas wlewu
Zwiększenie rzutu i przyśpie
i.m./i.v.
szenie akcji serca, ból
głowy, dusznica bolesna
Nikardypina
5-15mg/godz
5-15 min
0,5-4 godz
Hipotensja, tachykardia,
nudności, wymioty, uczucie
gorąca, zaczerwienienie
skóry
Trimetafan
1-15mg/min
1-10 min
3-10 min po
Hipotensja, tachyfilaksja,
zatrzymaniu
efekt ortostatyczny, blokada
infuzji
układu sympatycznego,
supresja ośrodka
oddechowego
Labetalol
20-80mg co
5-10 min
3-6 godz
Nudności, mrowienie,
10-15min, lub
osłabie nie, skurcz oskrzeli,
0,5-4mg/min
bradykar dia, blok AV
Urapidil
12,5-25mg
3-5 min
4-6 godz
Hipotensja, ból głowy,
bolus, a
osłabienie, zawroty głowy
następnie wlew
5-40mg/min
Fentolamina
5-10mg bolus
1-2 min
3-10 min
Tachykardia,
zaczerwienienie skóry, ból
głowy, dusznica bolesna
Esmolol
0,5-1mg/kg, a
1-2 min
10-20 min
Hipotensja, nudności
następnie 50-
300 µg/kg/min
Enalapril
0,625-5mg co
15 min
4-12 godz
Hipotensja, niewydolność
6 godz. iv
nerek
Fenoldopam
0,1-1,6
5 min
30-60 min
Ból głowy, zaczerwienienie
µg/kg/min
skóry, hipotensja
Furosemid
20-40 mg i.v.
2-5 min
2-3 godz
Hipokaliemia
Tabela 4. Leki stosowane w leczeniu nadciśnienia ze wskazań nagłych w wybranych stanach klinicznych
Stan nagły
Preferowany lek
Uwagi
Encefalopatia
Nitroprusydek sodu, labetalol,
Unikać metylodopy i diazoksydu
nadciśnieniowa
nikardypina urapidil
Incydent naczyniowo-
Nitroprusydek sodu, labetalol,
Korzyści nagłego obniŜenia ciśnienia
mózgowy
urapidil, esmolol, nimodypina
nie są udowodnione
Tętniak
Nitroprusydek z b-blokerem
ObniŜać BP do moŜliwie najniŜszego
http://www.esculap.pl/main/print_pub.html?pub=645
2006-06-22
Strona 7 z 9
rozwarstwiający
(propranolol lub esmolol),
poziomu. Unikać hydralazyny i
labetalol, trimetafan, urapidil
diazoksydu
Ostra niewydolność
Nitroprusydek sodu,
Unikać labetalolu, esmololu,
lewokomorowa
nitrogliceryna, enalapril,
diazoksydu, hydralazyny
urapidil, furosemid, morfina
Niedostateczność
Nitrogliceryna, nitroprusydek
BP powinno być obniŜane stopniowo.
wieńcowa
sodu, labetalol, nikardypina,
Unikać hydralazyny, diazoksydu
esmolol
Nadciśnienie
Nitroprusydek sodu,
Nitrogliceryna jest preferowana w
okołooperacyjne
nitrogliceryna, labetalol,
leczeniu nadciśnienia po operacjach
isradypina, nikardypina
pomostowania tętnic wieńcowych
Rzucawka
Hydralazyna, labetalol, urapidil
Unikać diuretyków, trimetafanu,
nitroprusydku sodu, ACE inhibitorów
Nadmiar
Fentolamina, labetalol
Unikać diuretyków
katecholamin
Niewydolność nerek
Hydralazyna, labetalol,
Unikać b-blokerów
felodopam, nikardypina
BP = ciśnienie tętnicze
W encefalopatii nadciśnieniowej ciśnienie średnie przekracza krytyczną wartość 180 mmHg, łamiąc barierę ochronnej autoregulacji i powodując przekrwienie mózgu prowadzące do jego obrzęku i rozwoju zespołu encefalopatii. Trzeba jednak pamiętać, Ŝe u pacjenta poprzednio normotensyjnego encefalopatia moŜe się rozwinąć juŜ przy ciśnieniu rzędu 160/100 mmHg, natomiast u chorego z przewlekłym nadciśnieniem dopiero przy ciśnieniach przekraczających wartość 220/110 mmHg. Powszechnie uznanymi lekami pierwszego rzutu w leczeniu tego zespołu są: nitroprusydek sodu, labetalol, urapidil lub nikardypina. Podkreślić naleŜy, Ŝe ostatnio zarzuca się preparatom działającym wazodilatacyjnie moŜliwość nasilenia obrzęku mózgu, dotyczyć to moŜe blokerów kanałów wapniowych. Skuteczne obniŜenie ciśnienia prowadzi do szybkiej poprawy stanu ogólnego w tym zespole. MoŜe pojawić się zjawisko pseudooporności po kilku dniach stosowania leków hipotensyjnych innych niŜ moczopędne z powodu odruchowej retencji płynów. Stan nawodnienia chorego jest niezwykle istotny w przypadku leczenia nadciśnienia złośliwego, podobnie jak gospodarka sodowa. NaleŜy unikać nadmiernej restrykcji podaŜy sodu w pierwszych dniach leczenia nadciśnienia złośliwego. W ostrej fazie wzrostu ciśnienia wielu chorych charakteryzuje się hipowolemią.
W krwotoku mózgowym nie ma konsensusu dotyczącego jednoznacznych zasad obniŜania ciśnienia w przypadku jego wzrostu. Jednak w ostrym okresie, obniŜenie ciśnienia nie powinno przekraczać 20% wartości wyjściowej. Jeśli ciśnienie jest ekstremalnie podwyŜszone przez ponad 20
minut (rozkurczowe ponad 140 mmHg), wskazane jest leczenie parenteralne. Preferowane preparaty to nitroprusydek sodu, labetalol lub urapidil, ostatnio zwraca się uwagę na przydatność nimodypiny w krwotoku podpajęczynówkowym wikłającym pęknięcia tętniaka.
Równie trudnym problemem jest leczenie hipotensyjne w udarze niedokrwiennym. Leczenia hipotensyjnego nie zaleca się w przypadku ciśnienia nie przekraczającego 180/105 mmHg. Jeśli ciśnienie przekracza wartości 230/120 mmHg przez ponad 20 minut, naleŜy rozpocząć podawanie leków drogą doŜylną. Docelowym ciśnieniem w takim przypadku u hipertoników powinno być 185/105-110 mmH, a w przypadku normotoników (przed udarem) nie powinno ono przekraczać 160-170/95-100 mmHg. Dla osiągnięcia tych wartości docelowych lekami z wyboru są: nitroprusydek sodu i nikardypina oraz nimodypina. Nie ma danych wskazujących na korzyści z szybkiego obniŜania ciśnienia w udarze mózgowym, wydaje się, Ŝe poza początkowym bardzo wysokim wzrostem ciśnienia moŜna obserwować spontaniczną stabilizację i normalizację ciśnienia http://www.esculap.pl/main/print_pub.html?pub=645
2006-06-22
Strona 8 z 9
bez ostrej interwencji farmakologicznej.
Rozpoznanie tętniaka rozwarstwiającego aorty wymaga natychmiastowego obniŜenia ciśnienia tętniczego do najniŜszego tolerowanego poziomu, zapewniającego dostateczny przepływ narządowy. Oczywiście leki zwiększające na drodze odruchowej stymulację układu sympatycznego takie, jak diazoksyd, hydralazyna i nifedypina są przeciwwskazane. Podstawą wstępnej terapii hipoptensyjnej musi być podanie doŜylnie nitroprusydku sodu łącznie z beta-blokerem.
Ostra niewydolność lewej komory z towarzyszącym nadciśnieniem wymaga szybkiego obniŜenia obciąŜenia następczego za pomocą leku wazodilatacyjnego takiego, jak nitroprusydek sodu lub nitrogliceryna. W przypadku nieskutecznego działania hipotensyjnego wymienionych preparatów bezpieczną alternatywą jest urapidil, który nie przyspiesza akcji serca i nie zwiększa zapotrzebowania mięśnia sercowego na tlen. Jednoczesne podanie diuretyku i morfiny oraz tlenoterpia zwiększają skuteczność leczenia hipotensyjnego.
Niestabilna choroba wieńcowa wymaga wielkiej ostroŜności w obniŜaniu podwyŜszonego ciśnienia tętniczego zarówno jeśli chodzi o szybkość, jak i wartości docelowe leczenia hipotensyjnego. Niepotrzebnie nadmierne i szybkie obniŜenie ciśnienia moŜe destabilizować dławicę pogarszając rokowanie. Kontrowersje wzbudza podawanie nifedypiny podjęzykowo w przypadkach nagłych wzrostów ciśnienia tętniczego. Pojawiające się coraz częściej doniesienia o powikłaniach takiego leczenia nakazują duŜą ostroŜność w stosowaniu krótko działającej nifedypiny w doraźnym obniŜaniu wysokiego ciśnienia. Takie postępowanie moŜe prowadzić do zaostrzenia niewydolności wieńcowej, a nawet zawału i nagłego zgonu. Szczególnie nie jest zalecane podawanie nifedypiny podjęzykowo, niestety ciągle popularne w Polsce (nawet w niestabilnej chorobie wieńcowej z nadciśnieniem), poniewaŜ wielkość efektu hipotensyjnego jest mało przewidywalna i zbyt często zdecydowanie nadmierna, groŜąc cięŜką hipotonią z powaŜnymi następstwami (21).
Zastosowanie parenteralne nitrogliceryny jest najczęściej wystarczające aby osiągnąć poŜądane wartości ciśnienia w niestabilnej dławicy.
Nadciśnienie okołooperacyjne zwykle nie naleŜy do stanów nagłych, jednak moŜe wymagać szybkiej interwencji, szczególnie po przęsłowaniu naczyń wieńcowych lub zabiegach naprawczych na tętnicach szyjnych (22). Nie moŜna dopuścić do zbyt gwałtownego i znacznego obniŜenia ciśnienia, poniewaŜ hipotensja zwiększa ryzyko wykrzepiania w miejscu załoŜenia świeŜych szwów naczyniowych. Nitroprusydek sodu i nitrogliceryna są lekami z wyboru w tych stanach, pod warunkiem ścisłego monitorowania ciśnienia w czasie terapii.
Bezpieczne kontrolowanie nadciśnienia w rzucawce wymaga stałego uwzględniania ryzyka dalszego pogorszenia przepływu łoŜyskowego związanego z obniŜaniem ciśnienia. Lekiem z wyboru jest hydralazyna podawana droga doŜylną, terapię rozpoczynamy w przypadku ciśnienia rozkurczowego przekraczającego 115 mmHg. Lek ten jest w rzucawce skuteczny i bezpieczny, poniewaŜ nie zmniejsza przepływu łoŜyskowego. Od dawna doświadczenie kliniczne nakazuje równieŜ podawanie w rzucawce magnezu. Labetalol, urapidil lub blokery kanałów wapniowych są lekami drugiego rzutu w przypadku braku zadawalającego efektu hipotensyjnego po hydralazynie.
Diuretyków, trimetafanu, nitroprusydku sodu i inhibitorów enzymu konwertującego oraz antagonistów receptora angiotensyny naleŜy unikać.
Piśmiennictwo:
1.
Januszewicz W., Sznajderman M., Szczepańska-Sadowska E.: Nadcisnienie tętnicze.
Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 1993.
2.
Kaplan N.M.: Clinical Hypertension. Williams and Wilkins, Baltimore 1998.
3.
De Leeuw P.W., Kroon A.: What goes up, must come down: treating the hypertensive emergency. Eur. J. Clin. Pharmacol. 1998, 54: 277-9.
4.
Calhoun D.A., Oparil S.: Treatment of hypertensive crisis. N. Engl. J. Med. 1990, 323: 1177-783.
5.
Hirschl M.M.: Guidelines for the drug treatment of hypertensive crises. Drugs 1995, 50: 991-1000.
http://www.esculap.pl/main/print_pub.html?pub=645
2006-06-22
Strona 9 z 9
6.
Vaughan C., Delanty N.: Lancet 2000, 356: 411-7.
7.
Ram C.V.S.: Immediate management of severe hypertension. Cardiol. Clin. 1995, 13: 579-91.
8.
Thacker H.L., Jahnigen D.W.: Cardiology - managing hypertensive emergencies and urgencies in the geriatric patient. Geriatrics 1991, 46: 26-37.
9.
Sznajderman M., Januszewicz W.: Leczenie nadciśnienia tętniczego ze wskazań doraźnych.
Kardiol. Pol. 1999, 50: 559-66.
10.
Abdelwahab W. i wsp.: Management of hypertensive urgencies and emergencies. J. Clin.
Pharmacol. 1995, 35: 747-62.
11.
Kaplan N.M.: Management of hypertensive emergencies. Lancet 1994, 344: 1335-8.
12.
McKindley D.S., Boucher B.A.: Advances in pharmacotherapy treatment of hypertensive crisis. J. Clin. Pharm. Ther. 1994, 19: 163-80.
13.
The VI Raport Joint National Committee dotyczący zapobiegania, wykrywania, oceny i leczenia nadciśnienia tętniczego (JNC VI), Nadciśnienie Tętnicze 1998, 2: 54-113.
14.
Vidt G.D.: Management of Hypertensive Emergencies and Urgencies. w: Hypertension Primer. Red. Izzo J.L., Black R.H., Williams and Wilkins, Baltimore 1999: 437-40.
15.
Adelman R.D. i wsp.: The emergency management of severe hypertension. Pediatr..
Nephrol. 2000, 14: 422-7.
16.
Hirschl M. i wsp.: Safety and efficacy of urapidil and sodium nitroprusside in the treatment of hypertensive emergencies. Intensive Care Med. 1977, 23: 885-8.
17.
Gifford R.W.: Management of hypertensive crises. JAMA 1991, 266: 829-35.
18.
Brogden R., Markham A.: Fenoldopam: a review of its pharmacodynamic and pharmacological properties in the management of hypertensive urgencies and emergencies.
Drugs 1977, 54: 654-50.
19.
Grossman E. i wsp.: Comparative tolerability profile of hypertensive crisis treatments. Drug Safety 1998, 19: 99-122.
20.
Groshong T.: Hypertensive crisis in children. Pediatr. Ann. 1996, 23: 368-79.
21.
Grossman E. i wsp.: Should a moratorium be placed on sublingual nifedipine capsules given for hypertensive emergencies and pseudoemrgencies? JAMA 1996, 276: 1328-31.
22.
Zampaglione B. i wsp.: Hypertensive urgencies and emergencies: prevalence and clinical presentation. Hypertension 1996, 27: 144-7.
Autor: Andrzej Rynkiewicz, Wiesław Puchalski
Data: 2001-10-19
Źródło: "TERAPIA" NR 7, z. 1 (109), SIERPIEŃ 2001
http://www.esculap.pl/main/print_pub.html?pub=645
2006-06-22