. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

(nazwisko i imiémeryta-rencisty osoby uprawnionej do renty socjalnej*) Adres zamieszkania:

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Zak∏ad Ubezpieczeƒ Spo∏ecznych

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Oddzia∏ w . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Inspektorat w . . . . . . . . . . . . . . .

nr emerytury – renty – renty socjalnej*

Nr PESEL

Nr NIP

Seria i nr dowodu osobistego lub paszportu(1) lub innego dokumentu stwierdzajàcego to˝samoÊç . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Zg∏oszenie do ubezpieczenia zdrowotnego cz∏onków rodziny emeryta-rencisty-osoby uprawnionej do renty socjalnej*

Wnoszó zg∏oszenie do ubezpieczenia zdrowotnego od . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ni˝ej wymienionych cz∏onków rodziny:

Znaczny stopieƒ

Data

Stopieƒ

Adres

niepe∏no-

Lp.

Nazwisko i imiúrodzenia oraz pokrewieƒstwa

zamieszkania(3)

sprawnoÊci

PESEL i NIP(2)

TAK* – NIE*(4)

1.

2.

3.

4.

OÊwiadczam, ˝e zg∏oszeni do ubezpieczenia zdrowotnego cz∏onkowie rodziny nie podlegajà ubezpiecze-niu zdrowotnemu z innego tytu∏u, a ponadto krewny wst´pny (ojciec, matka, dziadek, babka) wymieniony w pkt . . . . . . . . . . pozostaje ze mnà we wspólnym gospodarstwie domowym.

O wystàpieniu zmian majàcych wp∏yw na treÊç z∏o˝onego wniosku i oÊwiadczenia niezw∏ocznie powiadomiórgan rentowy lub organ emerytalno-rentowy* wyp∏acajàcy emerytur´-rent´-rentśocjalnà.

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Data i czytelny podpis emeryta-rencisty-osoby uprawnionej do renty socjalnej lub przedstawiciela ustawowego tej osoby(*) (1) prosz´ podaç w przypadku braku nr PESEL i/lub NIP, (2) je˝eli nie nadano obydwu lub jednego z tych numerów, prosz´ podaç serií nr dowodu osobistego lub paszportu albo innego doku-

(2) mentu stwierdzajàcego to˝samoÊç, (3) je˝eli jest inny ni˝ adres zamieszkania Pani(a), (4) TAK – nale˝y wpisaç w przypadku posiadania wa˝nego orzeczenia o znacznym stopniu niepe∏nosprawnoÊci, lub innym traktowa-

(4) nym na równi.

* niepotrzebne skreÊliç ZUS Rp-13 Zg∏oszenie do ubezpieczenia zdrowotnego cz∏onków rodziny emeryta-rencisty-osoby uprawnionej do renty socjalnej.