Domyślne objawy ciąŜy

Objawy podmiotowe

- zatrzymanie miesiączki (u 25% cięŜarnych występuje

w ciągu pierwszych trzech miesięcy ciąŜy skąpe krwawienie) Kryteria diagnostyczne ciąŜy

- nudności, wymioty, zmiany w łaknieniu – u 50%

- napięcie i bolesność piersi

- objawy domyślne

- częstomocz i uczucie parcia na pęcherz moczowy

- objawy prawdopodobne

- zaparcia (osłabienie ruchów perystaltycznych jelit)

ROZWÓJ PŁODU

- znuŜenie, zły nastrój

- objawy pewne

- ruchy płodu:

(pierwiastki 18-20 tydzień ciąŜy)

(wieloródki 16-18 tydzień)

- przyrost masy ciała

- podwyŜszenie podstawowej temperatury ciała

Zmiany w obrębie narządów leŜących

w miednicy mniejszej

Objawy przedmiotowe

- zasinienie błony śluzowej pochwy

Prawdopodobne objawy ciąŜy

- przebarwienia skóry (policzki, czoło, pigmentacja sutków,

- rozpulchnienie części pochwowej szyjki

linii białej – jest to działanie przysadkowego hormonu

- rozpulchnienie w okolicy cieśni macicy (5-6 tydzień ciąŜy)

- powiększenie macicy (do 28 tygodnia ciąŜy proporcjonalne,

melanotropowego)

później zaleŜy od połoŜenia płodu, ilości wód)

- zmiany w obrębie sutków (powiększenie, wzmoŜona

(objaw Hegara i objaw Mc Donalda)

- szmery maciczne (po 16 tygodniu ciąŜy moŜe być słyszalny pigmentacja, pojawia się siara od 16 tyg. ciąŜy

↓

↓

nad spojeniem łonowym szmer zgodny z tętnem matki)

– działanie prolaktyny i progesteronu)

6 tydzień ciąŜy

7-8 tydzień ciąŜy

- skurcze m. macicy (objaw Braxtona Hicksa - po 28 tygodniu

- upławy – zwiększenie wydzielania estrogenów i progesteronu

- nieregularne powiększenie i rozpulchnienie trzonu

ciąŜy nieregularne skurcze m. macicy – niebolesne

powoduje zwiększenie wydzielania śluzu szyjkowego oraz

macicy a zwłaszcza jednego rogu (objaw Piskacka)

- laboratoryjne próby ciąŜowe (HCG jakościowy ilościowy, złuszczanie się komórek nabłonka błony śluzowej pochwy

- uogólnione powiększenie i rozpulchnienie trzonu macicy

podjednostka βHCG)

- powiększenie brzucha (od 14 tygodnia ciąŜy)

(dopiero po 8 tygodniu ciąŜy)

- zmiany dotyczą takŜe kości i więzadła miednicy (rozluźnienie)

Rozpoznanie róŜnicowe ciąŜy

Pewne objawy ciąŜy

Objawy podmiotowe:

- wysłuchanie tonów serca płodu (najwcześniejsze od

12 tygodnia ciąŜy)

- zatrzymanie miesiączki (czynniki psychiczne, hormonalne,

- badanie palpacyjne zarysów płodu (po 24 tygodniu ciąŜy)

Elektrokardiografia serca płodu

metaboliczne, zarośnięcie jamy macicy)

- ruchy płodu (od 16-20 tygodnia ciąŜy)

zapis czynności serca płodu

- nudności, wymioty (choroby psychiczne, ciąŜa urojona,

- badanie radiologiczne kośćca płodu (dawniej)

(od 12 tygodnia ciąŜy)

zatrucia pokarmowe, zapalenie wyrostka robaczkowego ,

- ultrasonografia (nieinwazyjna metoda – rejestracja faz

niedroŜność)

dźwiękowych o wysokiej częstotliwości odbitych od róŜnych

- powiększenie piersi (napięcie przedmiesiączkowe, zmiany struktur anatomicznych)

dysplastyczne, następstwo terapii hormonalnej)

- prezentacja A – pomiary liniowe – ocena wymiarów główki BP

- częstomocz (zakaŜenie dróg moczowych, obniŜenie ścian

- prezentacja B – przestrzenne odtworzenie odbitych fal

pochwy)

- rzekome ruchy płodu (nasilenie prystaltyki jelit)

Objawy przedmiotowe:

Rozpoznanie wewnątrzmacicznej śmierci płodu

- mleczna wydzielina gruczołów sutkowych (mlekotok,

- brak powiększania się macicy

Czas trwania ciąŜy – data spodziewanego porodu

stymulacja po poprzedniej ciąŜy)

- 2 kolejne ujemne wyniki próby ciąŜowej (często pomimo

- powiększenie obwodu brzucha (otyłość, ciąŜa urojona, ciąŜy obumarłej jakiś czas próby są dodatnie !!!)

wodobrzusze, guz!)

CiąŜa trwa:

10 miesięcy księŜycowych

- brak ruchów płodu (w ciąŜy zaawansowanej)

- upławy (stany zapalne)

9 miesięcy kalendarzowych

- potwierdzenie w USG ! (nieprawidłowa pozycja płodu,

- przebarwienia pochwy i szyjki (w okresie przedmiesiączkowym)

średnio 266 dni

objaw Spaldinga – czyli dachówkowate nakładanie się

- zmiany konsystencji macicy i szyjki (w okresie

kości czaszki)

przedmiesiączkowym oraz schorzenia ginekologiczne)

Obliczanie czasu trwania ciąŜy

CIĄśA DONOSZONA

na podstawie wysokości dna macicy

Obliczanie czasu trwania ciąŜy

- od 37 zakończonego tygodnia ciąŜy do 42 tygodnia ciąŜy 8-10 tydzień ciąŜy

macica wyczuwalna nad spojeniem łonowym

- główka lub pośladki płodu przyparte do wchodu miednicy

16 tydzień ciąŜy

dno macicy jest badalne w połowie

(uwaga na połoŜenie poprzeczne płodu)

Reguła Naegelego

odległości między pępkiem a spojeniem łonowym

- szyjka (miękka, rozwiera się, kieruje się w stronę osi pochwy)

20-22 tydzień ciąŜy

dno macicy badalne jest na wysokości pępka

24-26 tydzień ciąŜy

dno macicy znajduje się dłoń powyŜej pępka

- amniopunkcja:

Od daty ostatniej miesiączki odejmuje się 3 miesiące 28 tydzień ciąŜy

dno macicy znajduje się w połowie odległości miedzy

1. stęŜenie kreatyniny większe niŜ 177 µmol/l i dodaje 7-10 dni (dla cyklu miesiączkowego co 28 dni).

pępkiem wyrostkiem mieczykowatym mostka

2. badane gęstości optycznej wód płodowych

36 tydzień ciąŜy

dno macicy badalne jest maksymalnie najwyŜej

3. osmolarność wód płodowych

Tylko 4% rodzi w tym terminie,

40 tydzień ciąŜy

obserwuje się obniŜenie dna macicy

4. płodowe komórki tłuszczowe

60% rodzi w okresie 2 tygodni obejmujących ten termin

(ciąŜa donoszona)

5. stosunek lecytyny do sfingomieliny

- ocena w USG (pomiaru płodu, ilości wód, łoŜyska, punkty

kostnienia

CIĄśA PRZENOSZONA

Postępowanie wyczekujące (rozpoznanie niepewne)

Postępowanie aktywne (rozpoznanie pewne)

- trwa 2 tygodnie lub dłuŜej ponad spodziewany termin

porodu (uwaga na nieregularne cykle miesiączkowe)

- ocena aktywności ruchów płodu (osłabienie)

- indukowanie czynności skurczowej mięśnia macicy

- niewydolność łoŜyska: ostra

- ocena szyjki (zgładzenie, rozwarcie)

- monitorowanie tętna płodu

(nagłe zagroŜenie płodu)

- ocena wód płodowych (amnioskopia – ilość, barwa)

- monitorowanie ilości i barwy wód płodowych

przewlekła

- oznaczanie stęŜeń estriolu w surowicy krwi

(ewentualnie amniocenteza)

(stałe zagroŜenie płodu)

- bardzo waŜne jest badanie kliniczne

i USG z I trymestru ciąŜy

Czynniki wysokiego ryzyka

Z wywiadu

Czynniki wysokiego ryzyka

1. przebyty poród przedwczesny (martwo urodzone dziecko)

1. przebyty poród przedwczesny (martwo urodzone dziecko

2. uraz okołoporodowy (poprzednio)

Stwierdzane w przebiegu aktualnej ciąŜy

CiąŜa wysokiego ryzyka (high risk pregnancy)

3. wady płodu (poprzednio)

- wzrost poniŜej 150 cm

4. czynniki socjalne (alkohol, palenie tytoniu, narkomania,

- nadmiar masy ciała lub brak przyrostu masy ciała

młody wiek, zły status sojo-ekonomiczny)

- powikłania połoŜnicze:

Istnieje rzeczywiste lub prawdopodobne

5. ciąŜa piąta i kolejna

zagroŜenie zdrowia lub Ŝycia matki albo płodu

6. wiek matki <18 lub > 35 lat

1. nadciśnienie, białkomocz

7. brak opieki w obecnej ciąŜy

7. brak opieki w obecnej ciąŜ

2. obrzęki

8. długotrwała niepłodność

3. ciąŜa mnoga

9. zakaŜenie wirusowe w obecnej ciąŜy

4. wielowodzie

10. stosowanie leków teratogennych w obecnej ciąŜy

5. hypotrophia

6. ciąŜa przenoszona

7. nieprawidłowe połoŜenie płodu

Postępowanie diagnostyczne

Metody pośrednie (nieinwazyjne)

Metody bezpośrednie (inwazyjne)

1. Wstępne postępowanie skriningowe:

- szczegółowe badania lekarskie (masa ciała, wzrost, choroby

- ocena wieku ciąŜowego (OM, ruchy, temperatura,

- amniopunkcja (badanie enzymów, kreatyniny,

ogólne)

tętno płodu)

bilirubiny, L/S, osmolarności, chromosomów,

- szczegółowe badanie ginekologiczne (macica, szyjka, miednica)

- ocena rozmiarów macicy (wysokość dna macicy –

cytochemiczne)

- badania laboratoryjne (morfologia, mocz, grupa krwi i Rh,

hypotrofia)

- amnioskopia (ilość wód i barwa)

poziom p-ciał, WR, Hbs, cytologia)

- amnioskopia (ilość wód i barwa

- stosunek główki płodu do wchodu miednicy

2. Opieka przedporodowa

- badanie USG (biometria i wady rozwojowe)

- częste badania kontrolne (co 2 tygodnie – połoŜnik)

co 2 tygodnie u odpowiedniego specjalisty (np. kardiolog)

- oznaczanie estriolu w surowicy krwi i moczu matki

3. Ocena rozwoju, dobrostanu płodu i stopienia dojrzałości płodu

Rozpoznanie róŜnicowe

Zbyt mała macica w stosunku do OM

Ocena stanu płodu podczas porodu

Zbyt duŜe róŜnice

w stosunku

- hypotrofia płodu

1. Wywiad fizykalny, połoŜniczy, wymiary miednicy,

do ostatniego krwawienia miesiączkowego

- małowodzie

ocena czynności serca płodu

- ciąŜa mnoga

- wady płodu

2. Charakter i rodzaj bólów porodowych (ocena

- wielowodzie

- błąd w obliczeniu czasu trwania ciąŜy

postępu porodu, barwa wód płodowych)

- guz macicy (mięśniak)

3. Wczesne rozpoznanie zagroŜenia płodu w czasie

porodu (tachykardia, bradykardia)

Aparatura intensywnego nadzoru płodu

umoŜliwia monitorowanie dwoma sposobami

Interpretacje zapisu KTG

Tradycyjne monitorowanie za pomocą

1. Monitorowanie zewnętrzne (pobieranie impulsów pochodzących

z serca płodu oraz ocena za pomocą tokometru aktywności

- normokardia

FHR 120-160/min.

1. Stetoskopu (niewystarczające)

czynności skurczowej mięśnia macicy):

- tachycardia

FHR > 160/min.

2. NajwaŜniejszym wykładnikiem dobrostanu płodu

szerokie zastosowanie

(zakaŜenie, zagroŜenie płodu, leki)

jest czynność serca płodu (Fetal Heart Rate – FHR)

(zakaŜenie, zagroŜenie płodu, leki

niekomfortowy ucisk od taśmy

rejestrowane podczas skurczów macicy

- bradykardia

FHR < 120/min.

unieruchomienie rodzącej

3. Zmiany czynności serca płodu poza skurczami

2. Monitorowanie wewnętrzne (załoŜenie elektrody na główkę

(niedotlenienie płodu)

mogą takŜe mieć znaczenie diagnostyczne

płodu)

- amplituda oscylacji częstości skurczów serca płodu

4. Nieregularna czynność skurczowa mięśnia macicy

– brak pęcherza płodowego, rozwarcie około 2 cm, inwazyjne

+ 5/min

moŜe wskazywać na stan zagroŜenia płodu

(zakaŜenie skóry)

– wskazane gdy są deceleracje w KTG, zielone wody płodowe

Patologiczny zapis KTG

Postępowanie

w przypadku zagroŜenia płodu

Ocena dobrostanu płodu:

deceleracja wczesna

Ocena dobrostanu płodu:

zwolnienie tętna płodu na szczycie skurczu

Zachowawcze

Test spoczynkowy → nieskurczowy→ non stress test

deceleracja późna

Test spoczynkowy → nieskurczowy→ non stress tes

zwolnienie tętna płodu występuje po skurczu

zmiana pozycji ciała

ograniczone stosowanie oksytocyny podanie tlenu matce

- prawidłowy zapis KTG + 20 min

deceleracja zmienna

ograniczone stosowanie oksytocyny podanie tlenu matce

badanie krwi włośniczkowej płodu (pH)

elementy wczesnej i późnej

zamówić krew do ewent. operacji

- test jest reaktywny jeśli w ciągu 20 min. MoŜna

stwierdzić 4 lub więcej akceleracji o amplitudzie co

akceleracje periodyczne

Operacyjne

najmniej 15 uderzeń/minutę, trwające dłuŜej niŜ

wyłącznie podczas skurczów macicy

15 sekund – do powtórzenia po 7 dniach

akceleracje nieperiodyczne

najszybciej i najbezpieczniej dla matki i płodu (kleszcze, cięcie

są wynikiem ruchów płodu

cesarskie)

-

test moŜe być niereaktywny: kontynuujemy go nadal

przez kolejne 20 min. I wówczas są wskazania do testu

z obciąŜeniem oksytocyną

Wyniki testu

Test z obciąŜeniem oksytocyną

Pozytywny

(test skurczowy → OCT → oxytocin challenge test

- występowanie deceleracji na szczycie

skurczu mięśnia macicy lub tuŜ po nim –

- przez 20 min. KTG

naleŜy zakończyć ciąŜę

- następnie podanie w pompie infuzyjnej doŜylny wlew

Negatywny

oksytocyny z szybkością 0,5 mjm/min

- nadal intensywny nadzór

- dalej stopniowo zwiększamy aŜ do wystąpienie Wątpliwy

3 skurczów na 10 minut

- dwuznaczny – powtórzenie po 24 godzinach