V OLIMPIADA MATEMATYCZNA GIMNAZJALISTÓW

Kwestionariusz zawodnika nazwisko:(*)

imię:(*)

-

numer:

data urodzenia:(*) miejsce urodzenia: (*) dzień

miesiąc

rok

imię ojca:(*) ..........................................

imię matki: (*) .........................................

miejsce stałego zamieszkania:(*)

..............................................................

.................................

.................................

ulica, nr domu i nr mieszkania kod

miejscowość

województwo

telefon komórkowy: telefon:

e-mail:

numer

szkoła:(*)

.......................................................................................................................................................

nazwa szkoły w brzmieniu urzędowym klasa(*)

adres szkoły:(*) telefon:(*)

...........................................................

................................

ulica, nr domu

kod

miejscowość

kierunkowy

numer

nauczyciel(e) matematyki i/lub osoba przygotowująca do olimpiady (imię i nazwisko, miejsce pracy): uwagi i Ŝyczenia do Olimpiady: Zgadzam się na przechowywanie i przetwarzanie przez Olimpiadę Matematyczną Gimnazjalistów moich danych osobowych, zastrzegając sobie prawo do ich sprawdzania i poprawiania, zgodnie z Ustawą o Ochronie Danych Osobowych (Dz.U. Nr 133 z 29.10.97r. Poz.883).

(*) ....................................................., dnia ...............................

(*) .............................................

miejscowość

podpis

UWAGA! Rubryki oznaczone (*) naleŜy wypełnić obowiązkowo. Nie wypełniać rubryki "Numer"