wykład 7
dr hab. n. med. Andrzej Marszałek, prof. UMK
Patomorfologia wykład 7
etiopatogeneza miaŜdŜycy
choroba niedokrwienna serca
kardiomiopatie
arteriosclerosis
• „stwardnienie tętnic”
• ogólny termin określający trzy róŜne
postacie chorób naczyń
• cechą wszystkich chorób jest pogrubienie
ściany naczynia i utrata elastyczności
Termin ten obejmuje:
• Atherosclerosis → najczęstsza postać
• Möckenberg’s medial calcific sclerosis
• Arteriolosclerosis
atherosclerosis
→ charakteryzuje się pogrubieniem błony
wewnętrznej oraz odkładaniem złogów
lipidów oraz tworzenie w obrębie błony
wewnętrznej blaszek, których część
centralna jest bogata w lipidy
• według WHO z powodu chorób sercowo-
naczyniowych w 2000 umarło 16,7 mln
ludzi :
– 6,9 mln zgonów → choroba wieńcowa
– 5,1 mln zgonów → udary mózgu
atherosclerosis
• czynniki ryzyka
1. hiperlipidemia
2. nadciśnienie
3. palenie tytoniu
4. cukrzyca
• otyłość
• nieprawidłowy metabolizm lipidów
(np. hipercholesterolemia)
• nadciśnienie
• cukrzyca oporna na insulinę (typu 2)
• i palenie tytoniu
główne czynniki ryzyka
GŁÓWNE
MNIEJ ISTOTNE/PRAWDOPODOBNE
STAŁE
wiek
otyłość
płeć męska
brak aktywności fizycznej
wywiad rodzinny
pomenopauzalny brak estrogenów
podłoŜe genetyczne
osobowość typu A
wysokie spoŜycie cukrów
POTENCJALNIE ZMIENNE
hiperlipidemia
alkohol
nadciśnienie
lipoproteina A
palenie tytoniu
spoŜywanie tłuszczów utwardzonych (trans)
cukrzyca
Chlamydia pneumoniae
występowania:
1. aorta brzuszna
2. ujścia tętnic wieńcowych
3. aorta zstępująca w odcinku
piersiowym, tętnice udowa i
podkolanowa
4. tętnica szyjna wewnętrzna
5. tętnice mózgu
•
kręgowe
•
podstawne
•
środkowa
podstawowe składniki blaszki miaŜdŜycowej:
1. komórki:
• komórki mięśni gładkich
• makrofagi
• leukocyty
2. elementy tkanki łącznej
→ macierz pozakomórkowa (kolagen, włókna
elastyczne, proteoglikany)
3. wenątrz- i zewnątrzkomórkowe złogi lipidów
powikłania blaszki miaŜdŜycowej:
• zwapnienia
• pęknięcie (ogniskowe) lub owrzodzenie (duŜe)
→ zatory cholesterolowe lub zatory z blaszek
miaŜdŜycowych
• zakrzepica
• krwawienie do blaszki miaŜdŜycowej
→ krwiak
• poszerzenie światła (→ tętniaki)
•
powikłania miaŜdŜycy:
główne powikłania:
1. a) aorta
→
tętniaki aorty
2. b) tętnice wieńcowe
→
zawał serca
3. c) tętnice mózgu
→
zawał mózgu
inne powikłania:
1. zgorzel kończyn,
2. zamknięcie tętnic krezkowych,
3. nagła śmierć sercowa,
4. przewlekła niedokrwienna choroba serca,
5. encefalopatia niedokrwienna
choroba niedokrwienna serca
• grupa blisko ze sobą powiązanych
zespołów chorobowych
• powodem choroby jest NIEDOKRWIENIE
– zaburzenie wynikające z niedostatecznego
zaopatrywania w stosunku do obciąŜenia
serca pracą
ryzyko wystąpienia choroby niedokrwiennej serca w najbliŜszych 10 latach,
w zaleŜności od występowania róŜnych czynników ryzyka
• niedokrwienie:
– hipoksja/anoksja
– zmniejszona dostępność substancji
odŜywczych
– niewystarczająca eliminacja metabolitów
choroba niedokrwienna serca
• postacie:
– dusznica bolesna (angina pectoris)
• stabilna
• niestabilna (crescendo, przedzawałowa)
• tzw. Printzmetala
– zawał serca
– przewlekła choroba niedokrwienna serca
– nagła śmierć sercowa
zespół
zwęŜenie
pęknięcie blaszki
zakrzepica blaszki
dusznica bolesna
>75%
NIE
NIE
dusznica niestabilna
zmienne
często
bez zamknięcia
światła
zawał serca
zmienne
często
zamykająca
zawał podwsierdziowy
zmienne
zmienne
brak - całkowite
nagła śmierć
zwykle
często
zwykle niewielkie
powaŜne
zawał mięśnia sercowego
przerosty serca
•
→ pierwotne (idiopatyczne) choroby mięśnia
sercowego o nieznanej etiologii; według takiej definicji nie obejmują one zmian wynikających z niedokrwienia, nadciśnienia, zaburzeń czynności zastawek, wad
wrodzonych oraz zmian zapalnych.
•
trzy podstawowe postacie:
1.
kardiomiopatia rozstrzeniowa (zastoinowa) (90%) 2.
kardiomiopatia przerostowa (zaporowa)
3.
kardiomiopatia ograniczająca (naciekowa)
Kardiomiopatia rozstrzeniowa
(dilated cardiomyopathy, DCM):
•
charakteryzuje się stopniowo postępującą
niewydolnością krąŜenia, której towarzyszy
rozszerzenie i przerost wszystkich 4 jam serca.
•
w 15% rozwija się u pacjentów po przebytym
wirusowym zapaleniu mięśnia sercowego; w
niektórych przypadkach moŜna znaleźć cząsteczki RNA enterowirusa w bioptacie mięśnia;
•
ponadto:
–
obecne ogniska nacieków limfocytarnych (o średnim nasileniu) w mięśniu sercowym
–
u niektórych pacjentów stwierdza się auto-przeciwciała przeciw antygenom serca
–
czasem obserwuje się zaburzenia odporności komórkowej
(dilated cardiomyopathy, DCM):
•
w 20-30% przypadków występuje jako choroba
dziedziczna, głównie jako cecha AD z niepełną
penetracją. Występują takŜe przypadki dziedziczenia AR, lub związanego z chr X. W niektórych
przypadkach obserwuje się mutacje genów,
powodujące nieprawidłową fosforylację. Opisano takŜe przypadki związane z nieprawidłową beta-oksydacją kwasów tłuszczowych lub nieprawidłową ekspresją dystrofiny (białko cytoszkieletu zakotwiczone w błonie komórkowej, odpowiedzialne za wiązanie
cytoszkieletu z białkami błon podstawnych; podobne zaburzenie obserwuje się w dystrofiach mięśniowych Duchenna i Beckera).
Kardiomiopatia rozstrzeniowa
(dilated cardiomyopathy, DCM):
Morfologia:
•
waga serca 2-3 x N (→ średnio 900g)
•
obserwuje się przerost i poszerzenie światła wszystkich 4 jam serca (komory są zwykle bardziej dotknięte niŜ przedsionki)
•
mięsień sercowy jest wiotki, blady z licznymi drobnymi ogniskami małych blizn śródmięśniowych zwykle znajdujących się podwsierdziowo
•
skrzepliny przyścienne (zwykle w pobliŜu koniuszka serca w lewej komorze lub w przedsionkach); w tych miejscach endokardium jest zwykle grubsze
•
czynnościowa niewydolność zastawki dwudzielnej
•
obraz histologiczny nie jest charakterystyczny:
–
występowanie zarówno włókien w przeroście jak zanikowych;
–
a takŜe włóknienie śródmiąŜszowe oraz okołonaczyniowe;
–
w badaniach ultrastrukturalnych, obserwuje się zmniejszenie liczby miofilamentów ze wzrostem liczby mitochondriów.
(dilated cardiomyopathy, DCM):
•
klinika:
–
zwykle dotyczy pacjentów pomiędzy 20 a 60 r.Ŝ.
–
moŜe wystąpić w kaŜdym wieku;
–
choroba rozpoczyna się podstępnie, i w większości przypadków rozwija się powoli lecz nieprzerwanie;
–
50% pacjentów umiera w ciągu 2 lat od rozpoznania, tylko 25% przeŜywa dłuŜej niŜ 5 lat;
–
zgon następuje zwykle z powodu:
•
(1) postępującej niewydolności krąŜenia,
•
(2) zaburzeń rytmu,
•
lub (3) zatorów.
–
jedynym skutecznym leczeniem w tych przypadkach jest przeszczep serca.
przyczyny DCM (wtórnej)
•
BEZPOŚREDNIE:
– toksyczne (alkohol, katecholaminy, kobalt, promieniowanie, mocznica)
– zakaźne (choroby pasoŜytnicze - choroba Chagasa; wirusowe - wirus coxsackie, enterowirusy, grypa)
– metaboliczne (głodzenie, niedobór tiaminy)
– genetyczne
– idiopatyczne
•
POŚREDNIE:
– niedokrwienne (pozawałowe, po operacjach serca, niedokrwistość, choroby zakrzepowo-zatorowe)
– nadwraŜliwość (idiopatyczne zapalenie mięśnia sercowego, reakcja na leki - np.: metyldopa, sulfonamidy, obce białka; choroba Chagasa)
– nieprawidłowe napełnianie jam serca (nadciśnienie, choroby zastawkowe, kardiomiopatia cięŜarnych)
– zaburzenia endokrynologiczne (nadczynność tarczycy, akromegalia, cukrzyca)
– choroby naciekające (sarkoidoza, hemochromatoza, nowotwory)
(HCM)
•
jest rzadką chorobą
•
charakteryzuje się nieproporcjonalnym przerostem serca w stosunku do obciąŜenia hemodynamicznego
•
rozwija się w pierwszych dwóch dekadach Ŝycia bez wyraźnej przyczyny
•
w około 50% przypadków występuje jako choroba jednogenowa AD o róŜnej ekspresji i penetracji
•
w drugiej połowie przypadków rozwija się spontanicznie bez wywiadu rodzinnego
•
wcześniej opisywana głównie asymetryczny przerost przegrody międzykomorowej lub jako idiopatyczne przerostowe zwęŜenie podaortalne, jednak w większości przypadków nie obserwuje się zaburzeń odpływu z lewej komory
kardiomiopatia przerostowa
(HCM)
PATOGENEZA:
•
mutacje w genach cięŜkich łańcuchów β-miozyny mięśni sercowych (geny na chr 14) → produkcja “trującego polipeptydu”
?; produkcja nieprawidłowych miofibrilli;
•
pisano takŜe postacie z mutacją genów kodujących sercową troponinę T, alfa-tropomiozynę oraz białko C wiąŜące miozynę. do dzisiaj zdiagnozowano ponad 50 mutacji.
•
mutacje nie dotyczą ATPazy ani lekkich łańcuchów aktyny lub miozyny→ w takich przypadkach najprawdopdobniej występuje mutacja letalna ???
(HCM)
Morfologia:
•
powiększenie serca (średnia masa 500g)
•
pogrubiała ściana lewej komory lecz jej światło zwęŜone
•
asymetryczny przerost przegrody (1,5x więcej niŜ wolnej ściany)
•
blaszki podwsierdziowe (w miejscu uderzenia przedniego płatka zastawki dwudzielnej o przegrodę)
•
oba przedsionki są zwykle powiększone
•
*najbardziej charakterystyczny histologicznie jest bezładne ułoŜenie włókien mięśniowych (głównie w przegrodzie)
•
*w badaniach ultrastrukturalnych dezorganizacja miofibryli w pojedynczych miocytach
•
*obserwowane nie tylko w tej kardiomiopatii
kardiomiopatia przerostowa
(HCM)
KLINIKA:
•
zwykle rozpoznawana w 4 i 5 dekadzie, lecz nasilenie niewydolności serca nie odpowiada stopniowi przerostu;
•
objawy kliniczne obejmują duszność lub/i inne sugerujące dusznicę bolesną
•
moŜe być wiodącą przyczyną śmierci u młodych sportowców
•
najbardziej widocznym zaburzeniem jest spadek kurczliwości lewej komory (niewydolność skurczowa)
•
klasyczne leczenie niewydolności krąŜenia lekami poprawiającymi kurczliwość (glikozydy) i obniŜającymi objętość krwi krąŜącej (diuretyki) zaostrza objawy, natomiast leki zmniejszające kurczliwość (β-blokery i blokery kanałów wapniowych) poprawiają rozkurcz lewej komory i zmniejszają objawy.
(RCM)
•
charakteryzuje się zaburzeniami wsierdzia i mięśnia sercowego powodujące ograniczenie napełniania w czasie rozkurczu, natomiast czynność skurczowa jest niezmieniona
•
powikłaniami hemodynamicznymi są:
–
wzrost ciśnienia na końcu rozkurczu,
–
poszerzenie przedsionków
–
i zastój Ŝylny
•
rzadka w Europie, lecz często występuje w Afryce (Równikowej), Ameryce Południowej i Azji
•
moŜe być spowodowana:
1.
skrobiawicą,
2.
chorobą mięśnia serca,
3.
chorobami spichrzeniowymi (takŜe hemochromatozą), 4.
oraz znacznym włóknieniem śródmiąŜszowym
•
tylko ok. 10% pacjentów przeŜywa dłuŜej niŜ 10 lat. Nie ma odpowiedniego leczenia.