Karta lokalu użytkowego - oświadczenie zamawiającego zał c

ą znik do umowy po r

ś ednictwa nr ................... z dnia ...................

miejscowość ............................................... ulica ...............................................

1. Lokalizacja

województwo ...........................................

osiedle ...................................................................

gmina/dzielnica ................................................

powiat ........................................................

2. Transakcja

sprzedaż cena: ................................................................. zł

najem/dzierżawa czynsz: .......................................................... zł + .............................VAT

op a

ł ty dodat. dozór ogrzewanie sprzątanie

m

ś ieci podatek od nieruch.

inne .........................................................................................................................................................................

ZMIANA CENY / CZYNSZU 1. ........................................................ data .................................................................

2. ......................................................... data .................................................................

3. Proponowane przeznaczenie lokalu

PRODUKCJA MAGAZYN BIURO US U

Ł GI HANDEL

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

dotychczasowe wykorzystanie: ..................................................................................................................................

r

ś odowisko....................................................................................................................................................................

4. Opis lokalu / budynku

ł c

ą zna powierzchnia u y

ż tkowa: ..........................m2 pi t

ę ro ................ iloś

ć pomieszczeñ ................................

typ budynku: ................................................................................................................................................................

stan techniczny budynku: ..........................................................................................................................................

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

winda: osobowa ................ towarowa - no n

ś ość ....................... wymiary ...............................................

inne . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

pi t

ę ro

pow.

opis ogólny, przeznaczenie

uwagi

wys.

w. stropu

[m2]

rodzaj pomieszcenia

opis/stan techniczny

[m]

[kg/m2]

LOKALE DO SPRZEDA Y

Ż /NAJMU RAZEM ............................. ODDZIELNIE ...............................

5. Opis otoczenia

powierzchnia działki: ................m2 nawierzchnia: ..........................................

ogrodzenie: ...............................................

brama wjazdowa ..............................................

parking: ....................................................

dozór: .............................................................

plac manewrowy: .......................................

inne: ...............................................................

6. Opis techniczny - instalacje

elektryczność ...............................................

INTERNET .................................................

siła ................kW

transformator

winda............................................................

woda ............................................................

wrota wjazdowe/drzwi .................................

ciep a

ł woda miejska/ lokalna ......................

rampa .........................................................

gaz................................................................

para technologiczna ...................................

ogrzewanie miejskie/ lokalne.......................

oświetlenie ..................................................

kanalizacja przemys o

ł wa

wentylacja ..........................................

telefon ................... ilość lini ............

suwnica .............................. t. ud w

ź igu

zabezpieczenia antyw a

ł maniowe pożarowe

telex instalacje komputerowe

alarm

inst. RTV klimatyzacja

7. Inne uwagi

........................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................................

8. Dane formalne lokalu

WŁA C

Ś ICIEL/E: .................................................... ZAMAWIAJĄCY: .............................................

...........................................................................

......................................................................

........................................................................... adres:

.............................................................

adres: ................................................................. tel. domowy: ..................... tel. służb.: .............

tel. domowy: ................. tel. s u

ł żb.: .......................

FORMA WŁADANIA: ............................................................................. Nr. K.W.: ...............................

(własność, w .ł spóldz., lokat., spó d

ł z., inne)

administracja/spó d

ł zielnia: .....................................................................................................................

.

osoby zameldowane: ............................................................................................................................

STAN CYWILNY PRZY NABYCIU......................................... O

.. ś. w

.. i. a. d.. c. z. a.. m

.. , . . z. e. p o w

y

P ż

Rsz

Z e

Y da

Z n

Be

Y są

C Izg

U o.. d. n.. e. . z. e. . s. t. a. n

.. e. m

.......

faktycznym i prawnym

. ................., dnia ... ......................

OSWIADCZENIE PRZYJĄ

Ł za PRZEDSIEBIORCĘ:

O W

Ś IADCZENIE Z O

Ł

Y

Ż Ł ZAMAWIAJ C

Ą Y

9. Inne uwagi (wypełnia biuro)

DATA WYCOFANIA OFERTY: ................................. PRZYCZYNA: ........................................................

..................................................................................................................................................................................... ZK