Leki o działaniu inotropowym dodatnim Glikozydy nasercowe
• wprowadzone do leczenia w 1785 r.
• obecnie stosuje się glikozydy naparstnicy purpurowej lub wełnistej (Digitalis purpurea, Digitalis lanata) : digoksynę, digitoksynę, lanatozyd C oraz glikozydy cebuli morskiej (Scilla maritima) : scillaren i proscillarydynę
• aglikon + genina – aglikon warunkuje działanie na mięsień sercowy, genina decyduje o właściwościach
fizykochemicznych
Działanie na mięsień sercowy
• glikozydy działają bezpośrednio i pośrednio na komórki robocze m. sercowego oraz na układ przewodzący
• zwiększenie siły skurczu włókien sercowych
• zwiększenie napięcia włókien mięśnia sercowego
wzrost siły wyrzutu sercowego
zmniejszenie wielkości serca
zmniejszenie objętości późnorozkurczowej i ciśnienia żylnego
poprawa przepływu nerkowego – zmniejszenie
obrzęków
• zmniejszenie szybkości powstawania impulsów w węźle zatokowo-przedsionkowym (ª częstości serca)
• zmniejszenie szybkości przewodzenia w węźle
przedsionkowo-komorowym i w pęczku Hisa
• działanie na włókna Purkinjego – zwiększenie pobudliwości mięśni komór serca
1
spłaszczenie lub odwrócenie załamka T
obniżenie odcinka ST
wydłużenie odstępu PR
skracanie się odstępu QT
• mechanizm działania
bezpośrednie hamowanie aktywności pompy sodowo-potasowej
© stężenia jonów Na i ª stężenia jonów K w komórkach mięśnia sercowego
© wolnych jonów Ca wewnątrz komórek sercowych
• wpływ na układ sercowo-naczyniowy
u zdrowych osób – skurcz mięśni naczyń żylnych wzrost oporu wzrost RR
u osób z niewydolnością serca
9 © kurczliwości
9 © objętości wyrzutowej
9 ª częstości serca
9 hamowanie aktywności układu adrenergicznego
zmniejszenie oporów naczyniowych zwiększenie
przepływu nerkowego wzrost diurezy
Losy w organizmie
• glikozydy w różnym stopniu wchłaniają się z przewodu pokarmowego (najlepiej digoksyna i digitoksyna)
• niewydolność prawokomorowa zmniejsza wchłanianie z przewodu pokarmowego
• pozajelitowo najlepiej drogą dożylną
• szybkość działania jest odwrotnie proporcjonalna do stopnia wiązania z białkami osocza (digitoksyna – 97%, digoksyna –
20-40%)
• digitoksyna metabolizowana w wątrobie, inne glikozydy są wydalane w postaci niezmienionej
• kumulacja w organizmie: digitoksyna>digoksyna>glikozydy cebuli morskiej
2
Zasady dawkowania i „nadzór terapeutyczny”
• działanie lecznicze występuje po wysyceniu białek krwi i mięśnia sercowego – konieczne podanie dawek większych niż ilość eliminowana leku; po wystąpieniu efektu leczniczego podaje się dawki podtrzymujące
• ze względu na niewielki współczynnik terapeutyczny istnieje konieczność prowadzenia terapii monitorowanej
• „nadzór terapeutyczny”
podejrzenie działania niepożądanego
podejrzenie, że chory nie przyjmuje leku
niedostateczny efekt terapeutyczny mimo właściwego dawkowania
możliwość interakcji glikozydów z innymi lekami Wskazania
• leczenie niewydolności serca
• leczenie niemiarowości nadkomorowych (gł. migotanie przedsionków)
Przeciwwskazania
• blok przedsionkowo-komorowy II° i III°
• komorowe zaburzenia rytmu
• kardiomiopatia przerostowa zaciskająca
• ciężka niewydolność oddechowa
• zespół chorego węzła zatokowego
• niewydolność nerek
• nadciśnienie tętnicze
• planowana kardiowersja
3
Interakcje
• jony Ca2+ i wit. D – wzmagają działanie i toksyczność glikozydów
• leki wywołujące hipokaliemię (leki moczopędne, glikokortykosteroidy, insulina, amfoteryczna)
• leki adrenergiczne, rezerpina – niebezpieczeństwo arytmii
• leki przeciwkrzepliwe – glikozydy zmniejszają ich działanie
• leki indukujące enzymy mikrosomalne (fenobarbital , fenytoina, fenylbutazon, rifampicyna) przyspieszają metabolizm digitoksyny
Objawy zatrucia i leczenie
• jedne z najbardziej toksycznych leków
• wczesne objawy zatrucia
zmniejszenie łaknienia
nudności, wymioty
biegunka i bóle brzucha
zmiany neurologiczne (bóle głowy, zmęczenie, senność)
• po długotrwałym stosowaniu – ginekomastia
• przymglenie widzenia, zaburzenia w percepcji barw
• zaburzenia rytmu serca – najgroźniejsze
rzadkoskurcz
bloki serca
zaburzenia rytmu przedsionków
zaburzenia rytmu komór
• najczęstsza przyczyna zatrucia – przedawkowanie, hipokaliemia, hiperkalcemia, ª stężenia magnezu, niedoczynność tarczycy
• konieczne różnicowanie z chorobami serca – oznaczyć stężenie glikozydów w osoczu
4
• leczenie – na OIOM-ie, ciągłe monitorowanie EKG
odstawić glikozydy i ew. leki moczopędne
wyrównać poziom potasu
niemiarowości – fenytoina lub lidokaina, ew. prokainami lub β-adrenolityki
rzadkoskurcz i bloki – atropina
Digitalis – Antidot (Fab) – przeciwciała neutralizujące działanie preparatów naparstnicy
Najczęściej stosowane preparaty
digoksyna
digitoksyna
proscylarydyna (Talusin)
Leki dopaminergiczne i β1-adrenergiczne
Dopamina
• działa na receptory β1 w sercu
• zwiększa objętość wyrzutową i pojemność minutową
• działa też na receptory adrenergiczne w naczyniach nerkowych, trzewnych i wieńcowych - © przepływu
• dawki działające inotropowo dodatnio 5-10 µg/kg mc. na min.
• w dawkach większych pobudza receptory α1 – skurcz naczyń
• zastosowanie
ostra niewydolność krążenia
wstrząs kardiogenny i septyczny
• powikłania
tachykardia i bóle dławicowe
bóle głowy
nudności, wymioty
• ze względu na krótki czas działania podaje się ją tylko we wlewie dożylnym
5
• syntetyczna pochodna dopaminy
• działa na receptory β1 w sercu
• przyspiesza akcję serca
• zmniejsza opór naczyń obwodowych
• nie ma bezpośredniego wpływu na przepływ wieńcowy
• stosuje się ją w niewydolności serca, także spowodowanej zawałem
• stosuje się we wlewie kroplowym pod kontrolą ciśnienia krwi i EKG
Dopeksamina
• działa bardzo silnie na receptory β2 (około 60 razy bardziej od dopaminy)
• słabo działa na receptory β1
• przyspiesza akcję serca
• zwiększa kurczliwość
• zwiększa przepływ nerkowy
6
Inne leki działające inotropowo dodatnio Inhibitory fosfodiesterazy
• powodują © stężenia wewnątrzkomórkowego cAMP i efekty wtórne podobne do pobudzenia receptora β-adrenergicznego
• charakteryzują się dużą toksycznością i działaniem arytmogennym – nie można ich stosować przewlekle
• stosuje się je w ostrej niewydolności serca, zespole „małego rzutu”, nadciśnieniu tętniczym z dysfunkcją prawej komory
• zmniejszają opór żylny i tętniczy – zmniejszenie obciążenia wstępnego
• nie powodują przyspieszenia akcji serca
• działania niepożądane: trombocytopenia, zaburzenia ze strony przewodu pokarmowego, hipotensja
• amrinon, milrinon, enoksymon Glukagon
• działa inotropowo i chronotropowo dodatnio
• aktywuje cyklazę adenylową
• w niewydolności serca stosowany u pacjentów nie reagujących na glikozydy nasercowe, w leczeniu zespołu
„malego rzutu”, wstrząsu zawałowegoniewydolności serca wywolanej stosowaniem β-adrenolityków
7