……………………………………. Warszawa, dn.

………………

Imię i Nazwisko

…………………………………….

Rodzaj studiów

…………………………………….

…………………………………….

Adres zameld.

…………………………………….

Tel. kontaktowy

…………………………………….

Nr albumu

Podanie

Do DZIEKANA

Wydziału Geodezji i Kartografii

Politechniki Warszawskiej

w m i e j s c u

Zwracam się z uprzejmą prośbą o wyznaczenie terminu obrony pracy dyplomowej magisterskiej / inżynierskiej nt: ……………….…………………………………….……………………

………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………

Opiekunem pracy jest: ……………………………………………….……

Zakład dyplomujący: ……………………………………………………..

………………………

/podpis dyplomanta/

Opinia opiekuna pracy:

………………………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………….….

………………………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………….….

………………………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………….….