ASTMA OSKRZELOWA
Alergia Astma Immunologia, 1997, 2(1), 25-34
Terapia inhalacyjna astmy oskrzelowej u dzieci
JERZY ALKIEWICZ
Klinika Pneumonologii Dzieciêcej Instytutu Pediatrii Akademii Medycznej w Poznaniu, ul. Szpitalna 27/33, 60-572 Poznañ Po wstêpie, okrelaj¹cym zadania terapii inhalacyjnej w kompleksowym leczeniu astmy oskrzelowej jak i odmiennoci uk³adu oddechowego u dzieci, omówiono nowoczesne metody generowania aerozoli. Przedstawiono skrótowo metodê ultradwiêkow¹, natomiast szerzej pneumatyczne rozpraszanie leków. Najwiêcej uwagi powiêcono indywidualnym inhalatorkom cinieniowym MDI i proszkowym DPI. Osobno omówiono przed³u¿acze - spejsery oraz zagadnienie biernego zanikania aerozolu w tych plastikowych urz¹dzeniach. Szczegó³owo przedstawiono inhalacyjne leki przeciwzapalne niesteroidowe -
kromoglikan disodowy i nedokromil sodu, dokumentuj¹c tabelami sposoby stosowania ich w inhalacjach oraz ich dawkowanie.
Kortykosteroidy inhalacyjne, jako podstawowe leki przeciwzapalne, przedstawiono dok³adnie wed³ug zaleceñ dawkowania w zale¿noci od wieku dziecka jak i stopnia ciê¿koci choroby, powiêcaj¹c dalsze ich omówienie metodom inhalacyjnym jak i przegl¹dowi preparatów dostêpnych na naszym rynku farmaceutycznym. Kolejno omówiono wziewne leki rozszerzaj¹ce oskrzela: β2-sympatykomimetyki, leki antycholinergiczne i preparaty ³¹czone. Opracowanie zakoñczono krótkimi uwagami o zasadach przewlek³ego leczenia astmy oskrzelowej u dzieci wed³ug stopniowego podzia³u schorzenia.
Wiadomo powszechnie, ¿e astma oskrzelowa oddechowe dziecka maj¹ znacznie mniejsz¹ rednicê, definiowana jest jako choroba o pod³o¿u zapalnym, co s¹ znacznie krótsze ni¿ w wieku dojrza³ym, a ciany ich wynika z obecnoci nacieków komórkowych s¹ miêkkie i bardzo podatne. Najwiêksze odrêbnoci, zawieraj¹cych eozynofile, komórki tuczne i limfocyty jak ju¿ wspomniano, stwierdza siê w wieku w b³onie luzowej oskrzeli. Doprowadzi³o to do niemowlêcym, a wiêc w okresie, w którym przebyte weryfikacji postêpowania terapeutycznego, w którym stany zapalne mog¹ wywieraæ znaczny wp³yw na zasadniczym celem staje siê nie jak poprzednio wyst¹pienie choroby oskrzelowo-p³ucnej w wieku eliminacja objawów (dusznoæ), ale usuniêcie le¿¹cego póniejszym [3].
u pod³o¿a tych objawów procesu zapalnego [1]. Leczenie
U niemowl¹t wystêpuj¹ tak¿e znaczne ró¿nice
objawów zapalnych spowodowa³o jeszcze wiêkszy ni¿ parametrów wentylacyjnych, m.in. czêstoci oddechów dotychczas rozwój postêpowania inhalacyjnego. Jest ono na minutê, wentylacji minutowej i pêcherzykowej.
szczególnie preferowane, gdy¿ zapewnia bezporednie U dzieci najm³odszych stwierdza siê, typow¹ dla tego dotarcie leków do miejsca planowanego dzia³ania, wieku, sk³onnoæ do obrzêku b³ony luzowej dróg zwiêkszaj¹c skutecznoæ terapeutyczn¹. W wielu oddechowych, zwiêkszon¹ produkcjê luzu i jego przypadkach pozwala to na redukcjê dawki leku oraz zaleganie, stany skurczowe i nastêpowe utrudnienie zmniejszenie objawów ubocznych wi¹¿¹cych siê przep³ywu powietrza oddechowego. Te odmiennoci z systemowym przyjmowaniem preparatów [2].
uk³adu ddechowego w wieku rozwojowym powinny byæ
Choroby uk³adu oddechowego nale¿¹ do zawsze uwzglêdniane przy ustalaniu wskazañ do
najczêstszych zarówno w wieku rozwojowym, jak aerozoloterapii. W póniejszych okresach rozwojowych i dojrza³ym. Leczenie ich, d³ugotrwa³e i trudne, dziecka z czynników patogenetycznych chorób uk³adu uwzglêdniaæ musi wiele metod postêpowania, wród oddechowego wymieniæ nale¿y stany zapalne b³ony których znacz¹ce miejsce zajmuje terapia inhalacyjna. luzowej dróg oddechowych z zaleganiem gêstej Zasadniczym jej celem jest bezporednie dostarczenie wydzieliny oskrzelowej oraz skurcz oskrzeli.
leku, poprzez wdychane powietrze do zmienionych
Dalszym, wa¿nym czynnikiem wp³ywaj¹cym na
chorobowo regionów dróg oddechowych. Nale¿y depozycjê aerozolu w drogach oddechowych, jest ich pamiêtaæ, ¿e efekty terapii inhalacyjnej w wieku budowa anatomiczna. Struktura górnego odcinka dróg rozwojowym, a zw³aszcza u dzieci najm³odszych, zale¿¹ oddechowych sprzyja wytwarzaniu ruchów wirowych nie tylko od w³aciwie dobranego leku i aparatury, lecz wdychanego aerozolu, co powoduje, ¿e wiêksza jego przede wszystkim od uwzglêdnienia, typowych dla czêæ podawana za pomoc¹ maseczki nosowo-ustnej lub dziecka, odrêbnoci anatomiczno-fizjologicznych. Drogi w namiocie mo¿e siê w nich osadzaæ, zmniejszaj¹c
Alergia Astma Immunologia, 1997, 2(1), 25-34
depozycjê w obwodowych odcinkach oskrzeli. nebulizatorów sprawiaj¹, ¿e s¹ one urz¹dzeniami Zwiêkszenie depozycji w tych odcinkach jest mo¿liwe uniwersalnymi do leczenia ró¿nych piêter uk³adu poprzez wdychanie aerozolu za pomoc¹ ustnika przy oddechowego. Mo¿na je pod³¹czyæ do ró¿nych róde³
zaciniêtych skrzyde³kach nosa [4].
energii - indywidualnych sprê¿arek elektrycznych (lekkich
Ostatnie lata to rozwój terapii inhalacyjnej, jako i ma³ych) zasilanych z sieci, akumulatorów samocho-metody z wyboru w leczeniu dróg oddechowych. dowych oraz popularnych baterii czy akumulatorków, co Powsta³y nowe konstrukcje generatorów inhalacyjnych, predysponuje metodê do domowej, indywidualnej nowe leki i systemy miejscowego leczenia chorób dróg aerozoloterapii, lecz równie¿ pozwala na prowadzenie jej oddechowych oraz ich profilaktyki. Skutecznoæ w czasie wycieczek czy nawet dalekich podró¿y. Aparaty aerozoloterapii i jej bezpieczeñstwo s¹ najczêstszymi te mo¿na równie¿ stosowaæ jako nebulizacjê przy³ó¿kow¹
problemami wspó³czesnej terapii wziewnej. Na z wykorzystaniem cinienia powietrza lub tlenu z sieci skutecznoæ sk³adaj¹ siê cechy fizyko-chemiczne szpitalnej - metoda ta staje siê obecnie coraz bardziej aerozolu, rozmaite techniki rozpraszania, odpowiedni powszechn¹ w hospitalizacji, nie tylko na specjalistycznych wybór leku oraz konieczna edukacja pacjenta i personelu oddzia³ach pneumonologicznych czy sanatoryjnych. Same medycznego [5, 6].
nebulizatory powinny byæ w zasadzie indywidualnym
sprzêtem chorego, co pozwala ograniczyæ czêsto k³opotliwe
Metody rozpraszania aerozoli
metody dezynfekcji i sterylizacji [2].
Generowanie aerozoli metod¹ ultradwiêkow¹
Pneumatyczne rozpraszanie leku jest tak¿e
przez wiele lat zdominowa³o inne techniki inhalacyjne. znacznie bezpieczniejsze, gdy¿ najczêciej nie wp³ywa Metoda ta pozwala na uzyskanie wydajnego, destrukcyjnie na strukturê chemiczn¹ leku inhalacyjnego, drobnokroplistego aerozolu o znacznej gêstoci, a charakteryzuj¹c siê ma³¹ gêstoci¹ i wydajnoci¹
pozbawionego cech oziêbiania. Jak siê jednak okaza³o, aerozolu nie dzia³a on dra¿ni¹co na luzówki narz¹du energia ultradwiêkowa mo¿e mieæ negatywny wp³yw oddechowego u chorych z nadreaktywnoci¹ oskrzeli.
na stabilnoæ struktury chemicznej leku inhalacyjnego, Mankamentem metody pneumatycznej jest jednak ma³a co wykazano m.in. w stosunku do niektórych steroidów wydajnoæ nebulizatorów, wymuszaj¹ca przed³u¿enie wziewnych [7].
czasu inhalacji lub zwiêkszenie ich czêstotliwoci oraz
Znaczna gêstoæ i wysoka wydajnoæ aparatów oziêbienie aerozolu spowodowane nag³ym rozprê¿eniem mo¿e wp³ywaæ dra¿ni¹co na drogi oddechowe u chorych gazu nonikowego. Te niedogodnoci s¹ niwelowane z nadreaktywnoci¹ oskrzeli i dlatego nie u¿ywa siê ich w nowoczesnych nebulizatorach, czego widocznym w terapii inhalacyjnej u chorych z alergi¹ uk³adu przyk³adem jest ich zwiêkszona znacznie wydajnoæ oddechowego. Mimo jednak tych wspomnianych wy¿ej (Porta Neb, Pari, De Vilbiss). Powsta³a równie¿
ograniczeñ, u¿ywa siê generatorów ultradwiêkowych oryginalna przystawka termalna (projektu L.Gradonia), nadal, szczególnie lecz¹c choroby uk³adu oddechowego która jest uniwersalnym urz¹dzeniem dostosowanym do manifestuj¹ce siê zaleganiem gêstej, lepkiej wydzieliny wszystkich typowych inhalatorów, pozwalaj¹ca na oskrzelowej, np. w mukowiscydozie czy przewlek³ym uzyskanie termoaerozolu o temp. 370C.
zapaleniu oskrzeli. Rozprasza siê wiêc nimi leki
Najliczniejsz¹ grupê inhalatorów stanowi¹
mukolityczne, niskoprocentowe solanki naturalne i wody indywidualne inhalatorki cinieniowe MDI. S¹ to mineralne. Nale¿y podkreliæ, ¿e zdecydowana urz¹dzenia ma³e, przenone, szybkie w u¿yciu, wiêkszoæ tych aparatów posiada mo¿liwoæ wielodawkowe i tanie. Uwa¿a siê jednak, ¿e niepowo-termostatowania aerozolu w zakresie 300-370C.
dzenia w leczeniu za ich pomoc¹ siêgaj¹ nawet 50%
Bez w¹tpienia jednak, najwiêkszy postêp dokona³ dzieci, co wi¹zaæ nale¿y przede wszystkim
siê w ostatnich latach w metodzie pneumatycznej. z trudnociami w koordynacji wdechowo-ruchowej.
Klasyczne aparaty pneumatyczne, produkuj¹ce aerozol Dlatego w³anie nale¿y powiêciæ du¿o czasu na
redniokroplisty o ma³ej gêstoci i wydajnoci, stosowane edukacjê zarówno personelu medycznego, rodziców jak do niedawna przede wszystkim w leczeniu chorób górnych i dzieci w zakresie prawid³owego pos³ugiwania siê dróg oddechowych, ust¹pi³y miejsca nowoczesnym dozownikami cinieniowymi. Depozycja p³ucna aerozolu konstrukcjom, których zasadniczym elementem jest generowanego z inhalatorków cinieniowych jest zupe³nie nowy system budowy nebulizatorów. Takie stosunkowo niska i wynosi przeciêtnie 10-12%.
nebulizatory, jak np. Turret, Acorn, Sidestream, De Vilbiss W inhalatorkach tych gazem nonym s¹ freony, czy ca³a seria nowoczesnych Pari, produkuj¹ obecnie powoduj¹ce u wielu chorych, zw³aszcza jednak u dzieci aerozol drobnokroplisty, nieustêpuj¹cy parametrami nadreaktywnych, podra¿nienia dróg oddechowych takiemu, jaki produkuj¹ wspó³czesne aparaty ultradwiê- objawiaj¹ce siê kaszlem, uczuciem zatykania, a nawet kowe. Du¿a popularnoæ tej metody spowodowana jest krótkotrwa³ymi stanami spastycznymi oskrzeli. Te fakty miêdzy innymi tym, ¿e nebulizatory s¹ gabarytowo ma³e, zdecydowa³y, ¿e ju¿ w najbli¿szych latach freony nie ³atwo przenone i tanie. Ró¿ne konstrukcje poszczególnych bêd¹ mog³y byæ stosowane jako noniki aerozolowe.
Alkiewicz J. Terapia inhalacyjna astmy oskrzelowej u dzieci
27
W zwi¹zku z tymi niedogodnociami (zw³aszcza (Astra) oraz Discus (Glaxo). Turbuhaler jest oryginaln¹
koordynacyjnymi) stosuje siê ró¿nej konstrukcji komory, konstrukcj¹ zaopatrzona w du¿y zbiornik leku przed³u¿acze - spejsery. Dziêki nim dzieci najm³odsze w substancji (100, 200 i 400 dawek), z którego po maj¹ mo¿liwoæ swobodnego pobierania aerozoli przekrêceniu walca uwalnia siê jedna dawka i przechodzi w czasie kilku spokojnych, g³êbokich wdechów. Metoda z wdychanym przez chorego powietrzem przez labirynt ta pozwala ograniczyæ dra¿ni¹ce dzia³anie freonu oraz kana³ów oddechowych, zapewniaj¹cy w³aciw¹
zwiêksza depozycjê leku w drzewie oskrzelowym, szybkoæ aerozolu i bardzo dobr¹ mikronizacjê leku -
ograniczaj¹c j¹ w jamie ustnej i gardle, co np. przy dziêki temu depozycja w drzewie oskrzelowym jest zastosowaniu wziewnych kortykosteroidów zmniejsza znaczna i wynosi oko³o 30%. Discus zawiera ryzyko wyst¹pienia kandydozy w tym regionie [5,8]. 60 pojedynczych dawek, wype³niaj¹cych pêcherzyki na Osadzanie siê leku na ciankach spejsera spowodowane tamie aluminiowej, jest wiêc niewra¿liwy na wilgoæ, jest jego w³aciwociami elektrostatycznymi, powoduje zawiera równie¿ licznik dawek, co u³atwia pacjentowi to tak¿e zmniejszenie dawki leku opuszczaj¹cego kontrolowanie kuracji. £atwoæ obs³ugi oraz oryginalny spejser [9]. Na rynku polskim znajduje siê obecnie kszta³t zyska³y mu wielu zwolenników [11].
znaczna iloæ spejserów, np. Volumatic, Nebuhaler,
Niektóre problemy zwi¹zane z metod¹ rozpraszania
Aeroscopic, Rondo oraz ca³a seria AeroChamber. proszkowego DPI koncentruj¹ siê zw³aszcza na Oryginaln¹ konstrukcj¹ odznacza siê ma³ogabarytowy zagadnieniach niezgodnoci miedzy dawk¹ emitowan¹
DynaHaler, który dziêki wytworzonej w nim turbulencji a po¿¹dan¹ oraz na zmiennoci miêdzy poszczególnymi dozuje aerozol zawieraj¹cy wysok¹ iloæ drobnych dawkami, na co mo¿e mieæ wp³yw wilgoæ wnikaj¹ca do cz¹stek, co wp³ywa na zwiêkszon¹ jego depozycjê urz¹dzenia. Nowe konstrukcje aparatów DPI staraj¹ siê p³ucn¹. Szczególne zastosowanie u niemowl¹t i dzieci te niedogodnoci wyeliminowaæ [11]. Zupe³nie nowymi najm³odszych ma spejser Babyhaler, który umo¿liwi³ inhalatorkami s¹ miêdzy innymi Easyhaler i Ultrahaler, zastosowanie celowanej aerozoloterapii w tym wieku. cechuj¹ce siê dok³adnoci¹ dawkowania, dobr¹
Nale¿y wspomnieæ, ¿e tylko trzy spejsery obecne na powtarzalnoci¹ dawek i ³atwoci¹ w u¿yciu.
naszym rynku posiadaj¹ uniwersalne wejcie do
Jak dot¹d najbardziej popularne s¹ inhalatorki
ustnika inhalatorka MDI, s¹ to Fisonair, Aeroscopic oraz proszkowe uruchamiane wdechem. Proszek leku AeroChamber.
rozpraszany jest przez zainhalowanie go przez pacjenta,
Dawka aerozolu wytwarzanego przez MDI+spejser a frakcja drobnocz¹steczkowa zale¿y od si³y wdechu podlega wp³ywom: biernego zanikania aerozolu, i czêstoci oddychania. Natomiast niektóre, nowe dostêpnej dawki pocz¹tkowej oraz kontroli zastawkowej urz¹dzenia po³¹czone z zasilaniem zosta³y zapro-wdechu i wydechu (zminimalizowana przestrzeñ martwa jektowane celem u¿ycia si³y odmiennej od wdechu uk³adu zastawek zmniejsza utratê aerozolu podczas pacjenta do rozpraszania proszku. Lek mo¿e byæ wydechu).
rozproszony za pomoc¹ sprê¿onego powietrza, mecha-
Zdaniem Bisgaarda [10], g³ównym problemem nicznie, a nawet poprzez miniaturowy silniczek ele-terapii inhalacyjnej u ma³ych dzieci jest bierne zanikanie ktryczny zasilany z mini-baterii albo mini-akumulatorka.
aerozolu w spejserach plastikowych. Zapobiega temu
Wspomniane wy¿ej unikalne urz¹dzenia dowodz¹,
u¿ycie nie-elektrostatycznego materia³u - stali. ¿e technika inhalacyjna w ostatnim okresie zrobi³a W metalowym spejserze bierne zanikanie aerozolu jest znaczny postêp, dostosowuj¹c siê do zmiennych 3 razy d³u¿sze ni¿ w plastikowym. Przyk³adem takiego warunków terapii inhalacyjnej. Metody inhalacyjne urz¹dzenia jest nie-elektrostatyczny Metal Spacer Draco stosowane w zale¿noci od wieku dziecka przedstawiono o pojemnoci 250 ml, nie posiadaj¹cy tzw. przestrzeni w tabeli I.
martwej, a charakteryzuj¹cy siê emitowaniem wysokiej
dawki w stosunku do ma³ej jego objêtoci. Przepro- Inhalacyjne leki przeciwzapalne
wadzone badania in vivo przez Bisgaarda [10] oraz Berga
S¹ lekami pierwszoplanowymi w leczeniu astmy
[8] dowiod³y, ¿e uzyskiwana dawka z w/w spejsera by³a oskrzelowej, wywieraj¹ istotny wp³yw na przebieg znacz¹co wy¿sza ni¿ ze spejserów plastikowych, schorzenia hamuj¹c rozwój tocz¹cego siê w oskrzelach zw³aszcza u dzieci w grupach 0-2 i 2-4 lat.
procesu zapalnego. Dzia³anie ich nie jest natych-
Ostatnio propaguje siê indywidualne inhalatorki miastowe, a efekt kliniczny zauwa¿alny jest dopiero po z preparatami proszkowymi DPI. Nie wymagaj¹ one kilku tygodniach kuracji. Terapia nimi prowadzi do noników freonowych czy chloro-fluorowêglanowych; d³ugotrwa³ego zahamowania objawów, pod warunkiem s¹ wiêc bardziej przyjazne choremu, ³atwiejsze systematycznego i odpowiednio d³ugiego czasu w u¿yciu ni¿ inhalatorki cinieniowe MDI, daj¹ równie¿ stosowania. Znaczna iloæ preparatów przeciwzapalnych mo¿liwoæ dostarczenia szerokiego spektrum leków nowych generacji oraz ró¿norodne sposoby ich i dawek [11]. Obecnie na polskim rynku znajduj¹ siê podawania daj¹ obecnie lekarzom du¿e mo¿liwoci dwa nowoczesne urz¹dzenia z tej grupy - Turbuhaler wyboru.
Alergia Astma Immunologia, 1997, 2(1), 25-34
Tabela I. Metody inhalacyjne stosowane w zale¿noci od wieku dziecka (astma oskrzelowa)
wiek aparaty do inhalacji
leczenie
leczenie
(lata) i uwalniania leków
wspomagaj¹ce
prewencyjne
< 2
nebulizator i inhalator dozuj¹cy
salbutamol
kromoglikan dwusodowy
+ spejser zastawkowy z maseczk¹ twarzow¹
bromek ipratropium budezonid
2 - 4 inhalator dozuj¹cy i spejser zastawkowy:
nebuhaler (Astra)
jak wy¿ej
kromoglikan dwusodowy
volumatic (Allen and hanburys)
steroidy wziewne
aerochamber (Forest pharm. inc.)
fisonair (Fisons)
nebulizatory stosowane w ostrym napadzie
5 - 8 aparaty do preparatów sproszkowanych:
spinhaler (Fisons)
salbutamol
kromoglikan dwusodowy
diskhaler (Fllen and Hanburys)
terbutalina
dwupropionian beklometazonu
rotahaler (Allen and Hanburys)
jak wy¿ej
dwupropionian beklometazonu
turbuhaler (Astra)
budezonid
discus (Glaxo)
du¿e dawki steroidów wziewnych
w ostrym napadzie zamiast nebulizatora
inhalator dozuj¹cy i spejser zastawkowy
> 8
inhalatory dozuj¹ce lub aparaty do preparatów
w s z y s t k i e p o w y ¿ s z e l e k i
sproszkowanych
Niesteroidowe leki przeciwzapalne
Nedokromil sodu od niedawna jest zalecany
Kromoglikan disodowy jest najstarszym lekiem z tej w leczeniu astmy oskrzelowej w pediatrii nawet u dzieci grupy; stosowany jest nadal z powodzeniem w astmie najm³odszych. Jest lekiem o dzia³aniu przeciwzapalnym epizodycznej i ³agodnej (od 28 lat istnieje na rynku kilkakrotnie silniejszym od kromoglikanu. Lek jest silnym farmaceutycznym). Hamuje on czêciowo IgE zale¿n¹ inhibitorem uwalniania histaminy z mastocytów, jak degranulacjê komórek tucznych w stopniu proporcjo- równie¿ ogranicza naciek i IgE zale¿n¹ aktywacjê nalnym do dawki i wywiera wybiórczy wp³yw hamuj¹cy jednoj¹drzastych fagocytów i p³ytek krwi oraz uwalnianie na inne komórki procesu zapalnego, jak np. makrofagi, enzymów z aktywnych makrofagów. Wykazano, ¿e lek granulocyty kwasoch³onne, obojêtnoch³onne i monocyty. ten hamuje zarówno wczesn¹, jak i pón¹ fazê reakcji Stosowany profilaktycznie hamuje wczesn¹ i pón¹ fazê astmatycznej. Przewlek³e jego stosowanie zmniejsza obturacji oskrzeli indukowanej alergenem oraz skurcz nieswoist¹ nadreaktywnoæ oskrzeli i znacznie poprawia oskrzeli spowodowany wysi³kiem fizycznym b¹d zimnym parametry czynnoci uk³adu oddechowego, m.in. w sposób powietrzem. Kromoglikan disodowy odpowiednio d³ugo istotny zmniejsza dobow¹ zmiennoæ PEF. Skutecznie podawany (powy¿ej 6 tygodni) zmniejsza nadreaktywnoæ zwalcza kaszel astmatyczny, jest uwa¿any za lek oskrzeli u dzieci z astm¹. Podany 10-15 minut przed pierwszego rzutu w terapii astmy epizodycznej i ³agodnej.
prowokacj¹ alergenow¹ hamuje wczesn¹ i pón¹ fazê W leczeniu skojarzonym pozwala na ograniczenie reakcji astmatycznej. Z uwagi na profil dzia³ania stosowania innych leków (steroidy, bronchodilatatory).
przeciwzapalnego, preparaty kromoglikanu zwykle Nowe dane dotycz¹ce mechanizmu dzia³ania nedokromilu podajemy 4 razy dziennie, przy d³u¿szym okresie sodu wykazuj¹, ¿e blokuje on kana³y chlorkowe zwi¹zane stosowania mo¿na je podawaæ 3 razy dziennie. Istniej¹ z aktywacj¹ komórek [13].
obecnie ró¿ne sposoby inhalacyjnej aplikacji tej grupy
Nale¿y podkreliæ, ¿e inhalacyjne kromony s¹
leków. Preparaty kromoglikanu disodowego produkowane lekami bezpiecznymi w stosowaniu zarówno u s¹ w formie proszku do inhalacji, umieszczonego m³odzie¿y, jak i ma³ych dzieci, a ich ujemne dzia³ania w kapsu³kach, których zawartoæ rozpraszana jest za uboczne s¹ spostrzegane niezmiernie rzadko. Sposoby pomoc¹ Spinhalera (Fisons) lub Inhalera (Orion). Lek mo¿e podawania wziewnych niesteroidowych leków byæ równie¿ stosowany w postaci aerozolu dozowanego przeciwzapalnych przedstawiono w tabeli II.
MDI [12] lub roztworu do nebulizacji pneumatycznej. Ta
Nadal jednak dyskusyjn¹ pozostaje sprawa wyboru
ostatnia metoda inhalacyjna - nebulizacja, ma szczególne leczenia astmy ³agodnej kromonami lub steroidami zastosowanie u dzieci ma³ych, w zaostrzeniach procesu wziewnymi. Wydaje siê, ¿e najbardziej przekonywuj¹cy zapalnego oraz w nadreaktywnoci drzewa oskrzelowego jest komentarz Ma³olepszego [14,15], ....W fazie po przebytych wie¿o zaka¿eniach. Ze wzglêdu na ma³e zapalenia, manifestuj¹cego siê klinicznie astm¹ ³agodn¹
gabaryty urz¹dzeñ rozpraszaj¹cych oraz znaczn¹ ich do umiarkowanej, skuteczne s¹ kromony - kromoglikan dostêpnoæ, nebulizacja stosowana mo¿e byæ nie tylko disodowy i nedokromil sodu - leki hamuj¹ce aktywacjê w warunkach szpitalnych, lecz równie¿ domowych.
komórek tucznych indukowanych alergenem, wysi³kiem,
Alkiewicz J. Terapia inhalacyjna astmy oskrzelowej u dzieci
29
to szczególne znaczenie w leczeniu wczesnodzieciêcej
Tabela II. Sposoby podawania wziewnych niesteroidowych
leków przeciwzapalnych
astmy oskrzelowej. Wspó³czenie stosowane inhalatory
pneumatyczne pozwalaj¹ na uzyskanie dobrego efektu
sposób podawania
nazwa chemiczna lek
klinicznego przede wszystkim z uwagi na wytwarzanie
aerozol dozowany
kromoglikan
Cromogen
frakcji drobnokroplistej, ma³¹ gêstoæ aerozolu oraz na
dwusodowy
Cropoz
fakt, ¿e nie powoduj¹ zaburzeñ w stabilnoci chemicznej
Intal
steroidów wziewnych [7,17].
nedokromil sodu
Tilade
Inhalacyjne leczenie steroidami nale¿y zawsze
proszek do wziewania
kromoglikan
Cromolyn
rozpatrywaæ w zale¿noci od wieku jak i stanu
dwusodowy
Intal
fizykalnego. U niemowl¹t i dzieci do 2 r.¿. mo¿emy
zawiesina do nebulizacji kromoglikan
Intal
stosowaæ wspomnian¹ wy¿ej metodê nebulizacji
dwusodowy
Cromohexal
pneumatycznej lub, gdy stan na to pozwala, dozownik
cinieniowy z komor¹ zaopatrzon¹ w szczególnie miêkk¹
zimnym powietrzem i innymi nieswoistymi czynnikami. maseczkê. Zastosowanie spejsera Babyhaler otworzy³o Na tym etapie rozwoju choroby ich skutecznoæ kliniczna mo¿liwoæ skutecznej inhalacji u najm³odszych zosta³a potwierdzona w badaniach w³asnych i wielu niemowl¹t. U dzieci starszych, w 3-4 r.¿., stosuje siê innych autorów. Szczególnie korzystnie dzia³aj¹ one u steroidy wziewne podobnymi metodami, lecz zastosowaæ dzieci. Gdy jednak choroba postêpuje i jej przebieg mo¿na wiele komór - spejserów o ró¿norodnej konstrukcji, kliniczny jest ciê¿ki, limfocyty T przejmuj¹ g³ówn¹ rolê objêtoci i systemie zastawkowym. U dzieci powy¿ej 5 r.¿.
w przewlekaj¹cym siê procesie zapalnym. W tym okresie stosuje siê zarówno dozowniki cinieniowe z dodatkiem rozwoju choroby kromony s¹ nieskuteczne, gdy¿ nie maj¹ komór jak i inne sposoby podawania, np. diskhaler, w³aciwoci hamowania aktywnoci limfocytów, rotahaler czy turbuhaler. W tej grupie wiekowej i w takiej sytuacji znajduje pe³ne uzasadnienie nebulizacja jest stosowana znacznie rzadziej [18].
stosowanie kortykosteroidów inhalacyjnych lub
Najbardziej rozpowszechnion¹ form¹ aplikacji
doustnych. W ostatnich latach poznano nowy mechanizm steroidów wziewnych jest aerozol z dozownika dzia³ania kromonów, który polega na blokowaniu cinieniowego. Niestety, noniki tych aerozoli mog¹ byæ kana³ów chlorkowych komórek tucznych, nab³onkowych przyczyn¹ nieswoistych reakcji w postaci kaszlu, a nawet i nerwów czuciowych. Spostrze¿enia te dostarczaj¹ dusznoci, po podaniu leku. Stosowanie tej metody dodatkowych argumentów uzasadniaj¹cych stosowanie wymaga równie¿ precyzyjnej techniki inhalacji tych preparatów w astmie ³agodnej....
i koordynacji wdechowo-ruchowej, któr¹ dzieci
najczêciej opanowuj¹ z trudnoci¹, wobec czego
Kortykosteroidy inhalacyjne
zastosowanie ró¿norodnych komór - spejserów jest wrêcz
Steroidy wziewne s¹ obecnie najbardziej konieczne. Pozwalaj¹ one równie¿ na osi¹gniêcie lepszej, skutecznymi lekami o miejscowym dzia³aniu przeciw- bo oko³o 20% depozycji leku w drzewie oskrzelowym.
zapalnym. Hamuj¹ one proces zapalny na wszystkich Si³y elektrostatyczne spejserów plastikowych powoduj¹, etapach jego rozwoju. Zmniejszaj¹ produkcjê cytokin ¿e ciany ich przyci¹gaj¹ wiêksze cz¹steczki leku, które koordynuj¹cych rozwój procesu zapalnego oraz innych inaczej, zdeponowane w jamie ustnej i przewodzie aktywnych mediatorów, takich jak leukotrieny, pokarmowym by³yby przyczyn¹ niepo¿¹danych objawów prostaglandyny, PAF itp. Odznaczaj¹ siê hamuj¹cym zarówno miejscowych, jak i ogólnych. Nale¿y jednak dzia³aniem na ekspresjê cz¹steczek adhezyjnych, a przez pamiêtaæ, ¿e dla uzyskania otymalnej depozycji leku to ograniczaj¹ naciek komórkowy w drogach oddechowych. przez komorê, konieczne jest wykonanie kilku Hamowanie aktywacji komórek zapobiega uwalnianiu cyto- spokojnych, ale g³êbokich wdechów po ka¿dej dawce toksycznych mediatorów. Mo¿na wiêc okreliæ, ¿e jest to podawanego leku, z kilkusekundowym zatrzymaniem dzia³anie wielokierunkowe, kompleksowe. Steroidy oddechu na szczycie fazy wdechowej [16,19,20].
wziewne zmniejszaj¹ objawy kliniczne charakteryzuj¹ce
U dzieci powy¿ej 4-5 r.¿. mo¿liwe jest stosowanie
pón¹ fazê reakcji astmatycznej, odpowiednio d³ugo preparatów proszkowych DPI. Metoda ta jest ³atwiejsza stosowane (powy¿ej 6 tygodni) zmniejszaj¹ równie¿ w u¿yciu przez dzieci w porównaniu z tradycyjnie nasilenie wczesnej fazy reakcji astmatycznej oraz objawy stosowanym aerozolem cinieniowym, jednak¿e nadreaktywnoci oskrzeli [16,17].
osi¹gniêcie wysokiej depozycji oskrzelowej wymaga
Istnieje wiele metod miejscowego podawania znacznych wartoci wskaników wdechowych [5].
glikokortykosteroidów wziewnych. Najpopularniejsze s¹ Najnowsze konstrukcje inhalatorków proszkowych 4 sposoby: nebulizacja, aerozol z dozownika cinie- z zasilaniem eliminuj¹ ju¿ powy¿sz¹ niedogodnoæ.
niowego MDI, aerozol w dozowniku cinieniowym
W przypadku stosowania nowoczesnych
z dodatkiem komory (spejsera) oraz aerozol proszkowy inhalatorków proszkowych z dawk¹ wielokrotn¹, np.
DPI aplikowany w dawce pojedynczej lub wielokrotnej. Turbuhaler, Discus, uzyskiwanie nawet niskich wartoci Zastosowanie nebulizacji pneumatycznej pozwala na przep³ywów wdechowych pozwala na osi¹gniêcie u¿ycie leków w ka¿dym przedziale wieku pacjenta. Ma wysokiego wskanika depozycji p³ucnej.
Alergia Astma Immunologia, 1997, 2(1), 25-34
Na rynku farmaceutycznym znajduje siê obecnie Wyznacznikiem skutecznoci leczenia jest stan kliniczny wiele preparatów steroidów wziewnych generowanych dziecka, obiektywizowany przez wartoæ indeksu wspomnianymi wy¿ej metodami (tab. III). Klinicyci objawów klinicznych, ocenê dro¿noci oskrzeli maj¹ wiêc mo¿liwoæ szerokiego wyboru leków z tej (codzienne pomiary PEFR) oraz brak koniecznoci grupy (tab. IV).
stosowania leków sympatykomimetycznych [21]. Leki
Leczenie dzieci rozpoczynamy zwykle od przeciwzapalne stosowane w odpowiednich przedzia³ach
najwy¿szych dawek przewidzianych dla danego wieku wiekowych zebrano w tabeli VI (wg Kurzawy).
i stopnia ciê¿koci choroby (tab. V). Nastêpnie stopniowo
Nale¿y równie¿ pamiêtaæ o tym, ¿e wyp³ukanie
zmniejszamy dawkê do tzw. dawki efektywnej, tj. jamy ustnej bezporednio po inhalacji tymi lekami jest najmniejszej iloci leku kontroluj¹cej stan kliniczny konieczne w celu unikniêcia zmian miejscowych, np.
pacjenta. Dawkê tê, np. 2 razy 200 µg Budesonidu, kandydozy jamy ustnej i gard³owej [22]. Zalecenie stosowaæ mo¿emy przez wiele miesiêcy, a nawet lat. przyjmowania tych preparatów przez dzieci starsze przed Tabela III. Sposoby podawania steroidów wziewnych
Tabela V. Zalecenia stosowania glikokortykosteroidów
wziewnych w leczeniu astmy oskrzelowej przewlek³ej u dzieci
Sposób podawania Nazwa chemiczna Lek
(dawkowanie pocz¹tkowe)
aerozol dozowany budezonid
Budesonid mite
Budesonid forte
Stopieñ
Wiek
Sposób
Steroidy wziewne
Pulmicort mite
ciê¿koci
(lata)
podawania (dawka dobowa w mg)
Pulmicort forte
Astma
< 2
I A
0,1 - 0,2
budezonid R
Horacort
Horacort Junior
³agodna
2 - 4
I A P
0,1 - 0,3
5 - 8
I A P
0,2 - 0,4
dwupropionian
Beclocort mite
> 8
I A P
0,2 - 0,4
beklometazonu
Beclocort forte
Becotide
Astma
< 2
I A
0,1 - 0,2
flunizolid
Bronilide
umiarkowana 2 - 4
I A P
0,2 - 0,4
5 - 8
I A P
0,2 - 0,6
propionian
Flixotide
flutikazonu
> 8
I A P
0,4 - 0,8
suchy proszek
budezonid
Pulmicort Turbuhaler Astma ciê¿ka < 2
I A
0,1 - 0,2
2 - 4
I A P
0,2 - 0,4
dwupropionian
Aldecin
beklometazonu
Beclomet
5 - 8
I A P
0,4 - 0,8
Becodisk
> 8
I A P
0,8 (1,2)
flutikazon
Flixotide Rotadisk
I - nebulizacja (inhalator pneumatyczny)
nebulizacja
budezonid
Pulmicort -zawiesina
A - aerozol cinieniowy ze spejserem
P - proszek
Tabela IV. Preparaty glikokortykosteroidów wziewnych
Nazwa chemiczna
Nazwa handlowa
Sposób podawania
Dawka (µg)
Liczba dawek
budezonid
Budesonid mite
MDI
50
200
Budesonid forte
MDI
200
200
PulmicortMDI
200
100
Pulmicort Turbuhaler
DPI
100
200
Pulmicort Turbuhaler
DPI
200
100
Pulmicort
zawiesina do nebulizacji
250 i 500 w1ml
budezonid R
HoracortMDI
160
200
Horacort Junior
MDI
50
200
dwupropionian beklometazonu Aldecin
MDI
250
200
Beclocort mite
MDI
50
200
Beclocort forte
MDI
250
200
Becotide
MDI
50
200
Becotide Becodisk
DPI
250
8
flunizolid
Bronilide
MDI
250
120
propionian flutikazonu
Flixotide
MDI
25, 50,125, 250
60, 120
Flixotide Rotadisk
DPI
50, 100,250, 500
op. 60 dawek
(15 dysków
po 4 dawki)
Alkiewicz J. Terapia inhalacyjna astmy oskrzelowej u dzieci
31
Tabela VI. Leczenie wziewne astmy oskrzelowej u dzieci w zale¿noci od wieku profilaktyka - leczenie przeciwzapalne (wg Kurzawy) Wiek dziecka
Sposób podawania
Preparat
0-2 rok ¿ycia*
spejser z maseczk¹ + dozownik cinieniowy
DNCG 10 mg/dawkê 3 x dz.
Beclometazon 50-200 µg/dobê w 2 dawkach
Budesonid 50-200 µg/dobê w 2 dawkach
nebulizator
DNCG 20 mg/dawkê 3 x dz.
Budesonid 500 µg/dawkê 2 x dz.
3-4 rok ¿ycia
spejser z maseczk¹ + dozownik cinieniowy
DNCG 10 mg/dawkê 3 x dz.
Beclometazon 50-200 µg/dobê w 2 dawkach
Budesonid 50-200 µg/dobê w 2 dawkach
nebulizator
DNCG 20 mg/dawkê 3 x dz.
Budesonid 500 µg/dawkê 2 x dz.
> 5 roku ¿ycia
spinhaler
DNCG 20 mg/dawkê 3-4 x dz.
spejser + dozownik cinieniowy
DNCG 20 mg/dawkê 3-4 x dz.
Budesonid 50-200 µg 2 x dz.
diskhaler, rotahaler,
Becodisk, Flixotide
turbuhaler
Budesonid, Pulmicort 50-200 µg 2 x dz.
myciem zêbów rano i wieczorem, pozwala na znacznie Podobne wyniki uzyskano równie¿ po innych skuteczniejsze usuwanie leku zdeponowanego na β2-agonistach, np. Sears dokona³ przegl¹du 15 prac
luzówkach jamy ustnej ni¿ zwyk³e p³ukanie, co znacznie dotycz¹cych regularnego stosowania albuterolu, minimalizuje dzia³anie systemowe tych leków [23]. fenoterolu i terbutaliny; 10 sporód nich wskazywa³o na Nieodzownym warunkiem skutecznej i bezpiecznej nasilenie siê nadreaktywnoci oskrzeli po wszystkich terapii steroidami wziewnymi jest sumienna edukacja rodzajach leków [31]. Wprowadzone w ostatnich latach zarówno personelu medycznego, rodziców jak i ich dzieci β2-mimetyki o przed³u¿onym dzia³aniu (salmeterol w zakresie w³aciwej techniki inhalacji [5, 24].
i formoterol), o zmienionej charakterystyce farmako-
logiczno-kinetycznej stosowane s¹ szczególnie w astmie
Wziewne leki rozszerzaj¹ce oskrzela
oskrzelowej w leczeniu objawów nocnych, stosujemy
β2-sympatykomimetyki
je u dzieci powy¿ej 4 roku ¿ycia. Preparaty te nie
Krótkodzia³aj¹ce β2-sympatykomimetyki s¹ powinny byæ u¿ywane do leczenia zaburzeñ obturacji,
lekami z wyboru w leczeniu napadów astmy i prewencji nie zastêpuj¹ one steroidów wziewnych i nie mo¿na napadów indukowanych przez wysi³ek fizyczny. bezkrytycznie zmniejszaæ dawek lub odstawiaæ Poniewa¿ chorzy z dobrze kontrolowan¹ astm¹ steroidów kiedy w³¹czane s¹ preparaty β2-mimetyków wymagaj¹ niewielkich dawek tych leków, wzrost o przed³u¿onym dzia³aniu [24].
zapotrzebowania na nie wskazuje na pogorszenie
choroby, jak i powoduje koniecznoæ wdro¿enia leczenia Wziewne leki antycholinergiczne
przeciwzapalnego. W ostatnich latach nast¹pi³a zmiana
Blokuj¹ pozazwojowe eferentne w³ókna nerwu
w strategii stosowania β2-agonistów w astmie, b³êdnego i zmniejszaj¹c napiêcie miêni wykazuj¹
wynikaj¹ca z podejrzeñ, ¿e ci¹g³e ich podawanie mo¿e dzia³anie rozszerzaj¹ce oskrzela. U chorych na astmê wp³yn¹æ niekorzystnie na przebieg choroby [25, 26, 27]. wziewne leki antycholinergiczne s³abiej rozszerzaj¹
Leki te, fenoterol i salbutamol, zastosowane w zbyt oskrzela ni¿ wziewne β2-mimetyki i maj¹ póniejszy du¿ych dawkach lub u dzieci szczególnie wra¿liwych, pocz¹tek dzia³ania. Bromek ipratropium (Atrovent) mog¹ byæ przyczyn¹ objawów ubocznych (tachykardia, wystêpuje w 3 postaciach inhalacyjnych: aerozol niepokój, dr¿enie miêniowe). Zauwa¿ono, ¿e syste- dozowany, 0,025% roztwór do inhalacji oraz kapsu³ki matyczne stosowanie inhalacji nasila nadreaktywnoæ do inhalacji (inhaletki) - 3.
oskrzeli - uniwersaln¹ i podstawow¹ cechê choroby [28].
Przeprowadzone badania porównawcze β2-sym-
Badania wielu orodków wykaza³y, ¿e regularne patykomimetyków u dzieci [32] wykaza³y, ¿e u chorych stosowanie fenoterolu przez pó³ roku w porównaniu otrzymuj¹cych bromek ipratropium obserwowano z u¿ywaniem leku wed³ug potrzeby, powodowa³o najs³abszy efekt bronchodilatacyjny, aczkolwiek wzrost statystycznie istotny spadek parametrów czynnociowych przep³ywów wydechowych, na wszystkich poziomach p³uc, wzrost reaktywnoci oskrzeli, nasilenie objawów FVC by³ statystycznie znamienny. Badanie wykaza³o, chorobowych oraz wiêksz¹ potrzebê intensywnego ¿e bromek ipratropium jest nadal przydatnym w terapii stosowania doustnych kortykosteroidów [29,30]. astmy oskrzelowej u dzieci zw³aszcza ma³ych, Stwierdzono ponadto, ¿e szkodliwego dzia³ania a szczególnie powinien byæ polecany w przypadku regularnie stosowanych β2-agonistów nie zmniejsza stwierdzonej nadwra¿liwoci na leki stymuluj¹ce równoczesne stosowanie wziewnych kortykosteroidów. receptor β2-adrenergiczny.
Alergia Astma Immunologia, 1997, 2(1), 25-34
Wziewne preparaty ³¹czone
oraz kontrola dobowej zmiennoci PEFR (wynikaj¹ca
Przyk³adem takiego preparatu inhalacyjnego jest z dokumentacji chorego dziecka).
Berodual,
zawieraj¹cy
dwie
substancje
Leczenie astmy o przebiegu epizodycznym opiera
bronchospasmolityczne o ró¿nych mechanizmach siê na doranym podawaniu leków β2-mimetycznych dzia³ania: bromowodorek fenoterolu, który pobudza w przypadku wyst¹pienia objawów klinicznych.
receptory adrenergiczne, oraz bromek ipratropium, W przypadku napadów czêstszych ni¿ 5 razy w ci¹gu wykazuj¹cy dzia³anie przeciwcholinergiczne. Dzia³ania 12 miesiêcy nale¿y w³¹czyæ leczenie przeciwzapalne obu tych substancji wzajemnie siê uzupe³niaj¹ i dlatego kromoglikanem disodowym. Preparaty kromoglikanu udaje siê uzyskaæ po¿¹dane wyniki terapeutyczne ju¿ mo¿emy stosowaæ równie¿ w formie nebulizacji przy ma³ych dawkach fenoterolu. Berodual wystêpuje w ka¿dej grupie wiekowej. Najczêciej konieczne jest w 3 postaciach inhalacyjnych: aerozol dozowany, roztwór podawanie leku 2-3 razy dziennie. U dzieci od 3 do 5 r.¿.
do inhalacji oraz kapsu³ki inhalacyjne (inhaletki). mo¿liwe jest ju¿ stosowanie leku w formie aerozolu Stosowany jest najczêciej u dzieci powy¿ej 5 roku ¿ycia; dozowanego, podawanego przez komorê - spejser u m³odszych natomiast stosuje siê ostro¿nie roztwór do z maseczk¹ twarzow¹ lub ustnikiem. W celu uzyskania inhalacji w dawce 0,1 ml/kg m.c./dobê.
w³aciwej depozycji leków podawanych przez spejser,
konieczne jest wykonanie 3-7 g³êbokich wdechów po
Zasady przewlek³ego leczenia astmy oskrzelowej ka¿dej dawce wyzwalanego leku z MDI oraz u dzieci
kilkusekundowe zatrzymanie oddechu na szczycie fazy
Astma oskrzelowa jest zapaln¹ przewlek³¹ wdechowej. U dzieci powy¿ej 5 r.¿. a mo¿liwe jest chorob¹, charakteryzuj¹c¹ siê okresami zaostrzeñ, stosowanie inhalacyjnych preparatów proszkowych DPI.
zwi¹zanymi z obturacj¹ dróg oddechowych. Na
Steroidy wziewne, jak ju¿ wy¿ej wspomniano,
podstawie kryteriów klinicznych oraz obiektywnej oceny mo¿emy stosowaæ w leczeniu przewlek³ej astmy czynnoci p³uc dokonano podzia³u astmy na epizodyczn¹ o ³agodnym przebiegu. Pocz¹tkowo stosujemy dawkê oraz o ³agodnym, umiarkowanym i ciê¿kim przebiegu. wy¿sz¹ (200-400g/dobê) i stopniowo zmniejszamy Leczenie farmakologiczne jest postêpowaniem dawkê do tzw. dawki efektywnej, a wiêc najmniejszej stopniowanym, co oznacza, ¿e o sposobie leczenia dawki kontroluj¹cej stan kliniczny dziecka.
decyduje stopieñ ciê¿koci ustalony w momencie
Astma oskrzelowa o umiarkowanym stopniu
rozpoznania choroby. W przypadku, gdy pod wp³ywem ciê¿koci wymaga systematycznego stosowania
stosowanego leczenia nastêpuje zmiana stopnia ciê¿koci preparatów steroidów wziewnych, w niektórych choroby, zmianie ulega równie¿ stopieñ leczenia przypadkach nedokromilu (najczêciej s¹ to preparaty farmakologicznego (ryc. 1). W czasie obserwacji dziecka w aerozolu cinieniowym lub proszkowym). Przyjê³o siê, konieczne jest dok³adne poinformowanie jego i rodziców ¿e optymaln¹ formê inhalacji stanowi MDI + spejser o prawid³owej technice wykonywania inhalacji, sposobie dobrany do wieku dziecka [24]. W tym stopniu astmy korzystania z prostych mierników szczytowego dawka steroidów, od której rozpoczynamy leczenie przep³ywu wydechowego - PEFR (pikflometru) oraz wynosi ju¿ 400-800 µg/dobê w zale¿noci od wieku okrelenie zasad codziennej kontroli tego przep³ywu w dziecka. Tak wysok¹ dawkê stosujemy najczêciej przez warunkach domowych. Sta³¹ zasad¹ wizyt kontrolnych okres 6 tygodni, staraj¹c siê redukowaæ j¹ w zale¿noci u lekarza jest tak¿e badanie spirometryczne, okrelenie od oceny stanu klinicznego. W przypadku wystêpowania przep³ywów w drogach oddechowych (MEF 25-75%)
STOPIEÑ 4
Astma przewlek³a
C I Ê ¯ K A
STOPIEÑ 3
Leczenie przeciwzapalne
Astma przewlek³a
- sterydy wziewne dziennie
U M I A R K O W A N A
STOPIEÑ 2
800-1000 µg/dobê (dawki powy¿ej
Leczenie przeciwzapalne:
Astma przewlek³a
1000 µg - pod cis³¹ kontrol¹
- Nedocromil sodu 4x4 mg > 3x4 > 2x4 mg.
£ A G O D N A
lekarsk¹)
- sterydy wziewne w dawce
Leczenie przeciwzapalne:
STOPIEÑ 1
- Teofilina o przed³u¿onym dzia³aniu
100-400 µg/dobê
- przyjmowany wziewnie codziennie
10-15 (maks. 20) mg/kg c.c./dobê
Astma lekka
W razie koniecznoci:
kromoglikan sodu 4-6xdz, > 3xdz.
- β -mimetyki wziewne o
E P I Z O D Y C Z N A
- Teofilina o przed³u¿onym dzia³aniu
2
- Nedokromil sodu 4xdz >3xdz.
przed³u¿onym dzia³aniu (szczególnie
- leki β -sympatykomimetyczne
2
w dawce 10-15 mg/kg/dobê
>2xdz. 4mg
doranie w razie napadu
przy objawach nocnych)
- zwiêkszenie dawki sterydów
- GKS wziewne, jeli brak poprawy
dusznoci
W rezerwie:
wziewnych do 500-800 µg/dobê
w dawce 100-400 µg/dobê
- wziewny lek antycholinergiczny oraz
- je¿eli napady czêstsze ni¿ 5 razy
- ewentualnie d³ugodzia³aj¹cy
Doranie:
sterydy doustne, podawane
w ci¹gu 12 miesiêcy,
β -mimetyk
2
- krótkodzia³aj¹cy β -mimetyk
wstawkowo
to w³¹czamy leczenie
2
Doranie:
wziewny nie czêciej ni¿ 3-4xdz
przeciwzapalne - kromoglikan
Doranie:
- krótkodzia³aj¹cy β -mimetyk wziewny
2
sodu 4xdz, >3xdz.
- krótkodzia³aj¹cy β -mimetyk
nie czêciej ni¿ 3-4xdz
2
wziewnie, nie czêciej ni¿ 3-4xdz.
Ryc. 1. Leczenie astmy oskrzelowej
Alkiewicz J. Terapia inhalacyjna astmy oskrzelowej u dzieci
33
objawów nocnych lub w astmie indukowanej wysi³kiem ewakuacjê zalegaj¹cej wydzieliny czy równie¿
stosowaæ mo¿na równie¿ inhalacyjne d³ugodzia³aj¹ce intensywnego leczenia ognisk zapalnych zaostrzaj¹cych β2-mimetyki.
okresowo przebieg choroby.
Astma o ciê¿kim przebiegu, wymaga koniecznoci
Podstawowym celem leczenia astmy w wieku
prawid³owej edukacji rodziców i dziecka. Leczenie rozwojowym jest uwolnienie dzieci od objawów, opiera siê na systematycznym stosowaniu steroidów normalizacja czynnoci p³uc, zmniejszenie nadreaktywnoci wziewnych w wysokich dawkach - 800-1000 µg/dobê, oskrzeli oraz obturacji dróg oddechowych. Te zadania po czym w przypadku uzyskania optymalnej kontroli mo¿na obecnie w zdecydowanej wiêkszoci opanowaæ redukujemy dawkê o 25% w przedzia³ach miesiêcznych za pomoc¹ bogatego arsena³u leków wziewnych a¿ do uzyskania zadawalaj¹cej kontroli (a wiêc okrelenia generowanych wieloma nowoczesnymi metodami. Sta³y dawki efektywnej). Koniecznym jest równie¿ zastosowanie postêp w zakresie nowych specyfików inhalacyjnych, dodatkowych wziewnych leków rozszerzaj¹cych oskrzela. coraz doskonalsza konstrukcja aparatury oraz W tych przypadkach trzeba równie¿ rozwa¿yæ koniecznoæ efektywniejsza edukacja naszych chorych w zakresie leczenia wspomagaj¹cego z zastosowaniem inhalacyjnych prawid³owego wykonywania inhalacji, pozwalaj¹
leków nawil¿aj¹cych, czasem mukolitycznych, drena¿u z ufnoci¹ spogl¹daæ w przysz³oæ leczenia oskrzeli i metod rehabilitacyjnych u³atwiaj¹cych inhalacyjnego w astmie u dzieci.
Pimiennictwo
1. Kowalski M.: Wspó³czesne postêpowanie w astmie
16. Kurzawa R., Doniec Z.: Zasady przewlek³ego leczenia astmy
oskrzelowej. Medycyna 2000, 1993, 43/44: 39-42.
oskrzelowej u dzieci starszych i m³odzie¿y. Mat. Nauk. III
2. Alkiewicz J.: Wskazania i przeciwwskazania do
Konferencji Pneumonologii Wieku Rozwojowego, Rabka
aerozoloterapii. W: Leczenie inhalacyjne i rehabilitacja uk³adu
1996: 47-48.
oddechowego u dzieci i doros³ych. Red. J. Alkiewicz, Volumed,
17. Doniec Z.: Glikokortykosteroidy wziewne w leczeniu astmy
Wroc³aw 1995: 137-141.
oskrzelowej u dzieci. Alergologia, 1995, 10: 21-26.
3. Alkiewicz J.: Aerozoloterapia w astmie oskrzelowej u dzieci.
18. Doniec Z.: Zastosowanie glikokortykosteroidów wziewnych
Pneumonol. i Alergol. Pol., 1993, 61, Supl. 2: 57-64.
w leczeniu astmy oskrzelowej u dzieci. Mat. Nauk. I
4. Alkiewicz J., Pic S.: Zarys wybranych problemów leku
Sympozjum Nauk. Postêpy w zakresie diagnostyki i leczenia
inhalacyjnego w aspekcie klinicznym. Nowiny Lekarskie, 1993,
chorób alergicznych w wieku rozwojowym, Wyd. PZF
11: 21-28.
Polfa, Kraków 1993: 1-5.
5. Alkiewicz J., Kurzawa R.: Zasady leczenia inhalacyjnego w
19. Kurzawa i wsp.: Zasady diagnostyki, prewencji i leczenia astmy
chorobach uk³adu oddechowego w wieku rozwojowym.
oskrzelowej u dzieci. Wyd. Instytutu Grulicy i Chorób P³uc,
Pneumonol. Pol., 1988, 56: 430-439.
Rabka 1996.
6. Wolf R.K., Niver R.W.: Generation of aerosolized drugs. J.
20. Kurzawa R., Alkiewicz J.: Leczenie inhalacyjne w
Aerosol Med., 1994, 7: 89-106.
przewlek³ych chorobach uk³adu oddechowego w wieku
rozwojowym. Mat. Szkol. Instytutu Matki i Dziecka, Rabka
7. Alkiewicz J., Szczawiñska-Pop³onyk A.: Stabilnoæ
1991: 34-39.
glikokortykosteroidów wziewnych generowanych metod¹
ultradwiêkow¹ i pneumatyczn¹. W: Postêpy w
21. Doniec Z., Kurzawa R.: Zastosowanie sterydów wziewnych
Aerozoloterapii. Red. T. P³usa, Medpress, Warszawa 1996: 72-
w leczeniu dychawicy oskrzelowej u dzieci. Post. Aerozoloter.,
79.
1993, 1: 55-62.
8. Berg E.: Dose characterization from a pMDI and a new spacer
22. Hanania N.A., Chapman K.R., Kesten S.: Adverse effects of
with and without casts of human throats. In: Respiratory Drug
inhaled corticosteroids. Am. J. Med., 1995, 98: 196-208.
Delivery, Phoenix 1996: 308-310.
23. Wiertel K.: Sposoby unikania niepo¿¹danych objawów
9. Bisgaard H.: Improved holding chamber for treatment of young
glikokortykosteroidoterapii wziewnej. W: Postêpy
asthma children with pressurised metered dose inhalers (p-
w Aerozoloterapii, Red. T. P³usa, Medpress, Warszawa 1996:
MDI). Eur. Respir. G., 1994, 7, Supl. 18): 1095-97.
94-99.
10. Bisgaard H. i wsp.: A non-elektrostatic spacer for aerosol de-
24. Kurzawa R.: Zasady przewlek³ego leczenia astmy oskrzelowej
livery. Arch. of Disease in Childhood, 1995, 73: 226-230.
u dzieci i m³odziezy. Mat. Nauk. III Konferencji Pneumonologii
11. Newman S.P.: Novel dry powder inhalers. In: Advances in in-
Wieku Rozwojowego, Rabka 1996: 47-52.
halation therapy, London 1996: 1-8.
25. Latitinen L.A., Laitinen A., Haahtela T.A.: A comparative study
12. Alkiewicz J. i wsp.: Badania skutecznoci klinicznej preparatu
of the effects of an inhaled corticosteroid, budesonide, and a
β
Cropoz u dzieci z astm¹ oskrzelow¹. Przegl. Ped., 1995, 3: 11-16.
2-agonist, terbutaline in newly diagnosed asthma: a
randomized, double-blind, parallel group controlled trial. J.
13. Barnes P.J.: Asthma: inflammatory mechanism and therapy.
Allergy Clin. Immunol., 1992, 90: 32-42.
Harwell: Clinical Vision, 1993.
26. Sears M.R. et all: Regular inhaled β-agonist treatment in bron-
14. Ma³olepszy J.: Kontrowersje wokó³ leczenia astmy ³agodnej.
chial asthma. Lancet, 1990, 336: 1391-1396.
Pulmonologia i Alergologia, Medipress, 1995, Supl. 4: 3-4.
27. Ackerman A.D.: Continuous nebulization of inhaled beta-
15. Ma³olepszy J.: Miejsce kromonów w leczeniu astmy
agonists for status asthmaticus in children: a cost-effective
oskrzelowej. W: Postêpy w Aerozoloterapii. Red. T. P³usa,
therapeutic advance? Crit. Care. Med., 1993, 21: 1422-1424.
Medpress, Warszawa 1996: 48-52.
Alergia Astma Immunologia, 1997, 2(1), 25-34
28. Krasnowska M.: β2-sympatykomimetyki. W: Choroby
31. Sears M.R.: Is the routine use of inhaled β-adrenergic agonists
alergiczne i astma. Red. J. Ma³olepszy, Volumed, Wroc³aw
appropriate in asthma treatment? No. Editorial. Am. J. Respir.
1996: 269-272.
Crit Care Med., 1995, 151: 600-601.
29. Cheung D. et all: Long-term effects of a long-acting
32. Jêdrys U.: Przydatnoæ Berodualu, fenoterolu i bromku
β2-adrenoceptor agonist, salmeterol, on airway
ipratropium w objawowym leczeniu astmy oskrzelowej u
hyperresponsiveness in patients with mild asthma. N.Engl.
dzieci. Post. Aerozoloter., 1994, 1: 27-35.
J.Med., 1992, 327: 1198-1203.
30. Vathenen A.S. et all: Rebound increase in bronchial respon-
siveness after treatment with inhaled terbutaline. Lancet, 1988,
1: 554-557.
The role of inhaled therapy in asthma management in children
JERZY ALKIEWICZ
Summary
Following the introduction, which describes the tasks of inhaled therapy in the complete management of bronchial asthma and distinct features of the respiratory system in children as well, the modern methods of aerosol generation processes are discussed.
The ultrasound method of medication dispersion is demonstrated in brief while pneumatic method is discussed in detail. The greatest attention is put into individual pressurized metered-dose inhalers (MDIs) and dry powder inhalers (DPIs). The separate part is devoted to spacers and the problem of passive disappearance of aerosols in those plastic devices.
The inhaled non-steroid antiinflammatory medications - sodium cromoglycate and nedocromil sodium
are presented in detail and this part is illustrated with tabels presenting dosage regimen and the methods of inhaled administration of these drugs. Inhaled corticosteroids as basic antiinflammatory medications are presented according to dosage regimen depending on children age and asthma severity. This part is supplemented by the description of inhalation methods and the review of the preparations which are available on our pharmaceutical market.
Next, inhaled bronchodilators: β2-sympathomimetics, anticholinergics and combined drugs are
discussed. Some problems of stepwise approach to long-term treatment of bronchial asthma in children are presented in the last part of the study.