Ginekol Pol. 2008, 79, 221-223
R E K O M E N D A C J E
Rekomendacje Polskiego Towarzystwa
Ginekologicznego dotyczàce wykrywania
nosicielstwa paciorkowców grupy B (GBS)
u kobiet w cià˝y i zapobiegania zaka˝eniom
u noworodków
R e k o m e n d a c j e o p r a c o w a n e p r z e z : Uwa˝a si´, ˝e GBS kolonizuje jamústnà, a nast´pnie drogi oddecho-we i przewód pokarmowy noworodka w nast´pstwie transmisji wertykal-Przewodniczàcy:
nej w czasie porodu od matki z jej mikroflory pochwy, kana∏u szyjki macicy, prof. dr hab. Jan Kotarski
skóry, Êliny oraz ze Êrodowiska zewn´trznego. Ryzyko transmisji drobno-
– I Katedra i Klinika Ginekologii AM w Lublinie ustroju na noworodka wynosi 70%. CzśtoÊç zachorowaƒ wynosi 2-4 na 1000 ˝ywo urodzonych dzieci. U noworodków, paciorkowiec ten mo˝e byç prof. dr hab. med. Piotr B. Heczko
g∏ównà przyczynà tzw. wczesnego pojawienia siźaka˝enia w pierwszym
– Katedra Mikrobiologii CM UJ w Krakowie
tygodniu ˝ycia, najcz´Êciej pod postacià ró˝nych chorób uk∏adu oddecho-prof. dr hab. med. Ryszard Lauterbach
wego, zapalenia p∏uc i posocznicy. Zaka˝enia o póênym poczàtku to jest roz-
– Katedra Neonatologii CM UJ w Krakowie
wijajàce si´ mi´dzy 7 a 90 dniem ˝ycia nie majà charakterystycznych obja-dr hab. med., prof. UZ Tomasz Niemiec
wów i przebiegajà w postaci goràczki, os∏abienia, chorób uk∏adu oddecho-
– Instytut Matki i Dziecka w Warszawie
wego, zapalenia opon mózgowych i posocznicy.
prof. dr hab. med. Bo˝ena Leszczyƒska-Gorzelak
W Europie kolonizacja kobiet w cià˝y paciorkowcem grupy B wynosi
– Katedra i Klinika Po∏o˝nictwa i Perinatologii AM w Lublinie 6,6 % w Grecji, 7% w Hiszpanii do 16% w Niemczech. CzśtoÊç zaka˝eƒ
paciorkowcami z grupy B wÊród noworodków (na 1000 ˝ywych urodzeƒ) wynosi 0,2-0,3 w Niemczech, 0,76 w Finlandii, 4,5 we Francji, 5,4 w Au-strii, 0,4-1,42 w Wielkiej Brytanii, 0,54 w Norwegii, a w Hiszpanii 0,4-9,0.
Na podstawie danych epidemiologicznych zebranych z kilku oÊrodków na Streptococcus agalactiae to gatunek paciorkowców β-hemolizujà-
terenie Polski obserwuje siŕównie˝ wyraêny wzrost liczby kobiet skoloni-cych zaliczany do grupy serologicznej B (GBS – Group B Streptococ-zowanych GBS, a tak˝e odnotowuje si´ wzrost liczby noworodków z obec-cus). Jako tzw. bakteria komensalna mo˝e kolonizowaç dolny odcinek nà kolonizacjà paciorkowcem grupy B.
przewodu pokarmowego, odbyt, Êrodowisko pochwy.
W oparciu o badania przeprowadzone w województwach: mazowiec-Dane epidemiologiczne podajà, ˝e obecnoÊç GBS stwierdza si´
kim, ma∏opolskim i Êlàskim stwierdzono czśtoÊç kolonizacji u ci´˝arnych u 10-30% zdrowych kobiet, które przewa˝nie nie manifestujà ˝adnych przez GBS odpowiednio 19,7%, 18% i 3,3%; u dzieci matek z potwierdzonà objawów stanu zapalnego, ale grupà szczególnie nara˝onà na zaka˝enia kolonizacjà GBS czśtoÊç kolonizacji wynosi∏a od 9,5% do: 34,5%.
powodowane przez S. agalactiae sà kobiety ci´˝arne, gdy˝ okres cià˝y Wysoka czśtoÊç kolonizacji kobiet ci´˝arnych i noworodków budzi stwarza korzystne warunki sprzyjajàce szybkiemu namna˝aniu si´ GBS
szczególny niepokój i wskazuje na koniecznoÊç wprowadzenia w Polsce za-w Êrodowisku pochwy. Liczbowy przyrost populacji GBS w pochwie lecenia dotyczàcego badania nosicielstwa paciorkowców grupy B u kobiet mo˝e staç si´ powa˝nym zagro˝eniem nie tylko dla skolonizowanej ko-ci´˝arnych na terenie ca∏ego kraju z zastosowaniem ujednoliconych metod biety, ale przede wszystkim dla noworodka.
dotyczàcych zarówno pobierania materia∏ów, jak i sposobu ich posiewu oraz identyfikacji mikrobiologicznej.
© 2 0 0 8 P o l s k i e T o w a r z y s t w o G i n e k o l o g i c z n e 221
Ginekol Pol. 2008, 79, 221-223
Rekomendacje PTG dotyczàce wykrywania nosicielstwa paciorkowców grupy B (GBS)...
Z a l e c e n i a s z c z e g ó ∏ o w e
Pobieranie materia∏ów do badaƒ mikrobiologicznych
Profilaktykńale˝y rozpoczàç niezw∏ocznie po przyjćiu do szpitala.
Rekomendowanym lekiem jest penicylina G podawana do˝ylnie w pierw-Wszystkie kobiety w cià˝y powinny byç poddane przesiewowym ba-szej dawce wynoszàcej 5mln jednostek, a nast´pnie 2,5mln jednostek co daniom mikrobiologicznym w kierunku obecnoÊci GBS pomi´dzy 35 a 37 ty-4h a˝ do zakoƒczenia porodu. Mo˝liwe jest zastosowanie ampicyliny godniem cià˝y. W tym celu nale˝y pobraç wymazy z przedsionka pochwy w pierwszej dawce do˝ylnej 2g i potem 1g co 4h do˝ylnie a˝ do porodu.
oraz z odbytnicy (po pokonaniu oporu zwieracza odbytu), wykorzystujàc JeÊli pacjentka podaje uczulenie na penicylin´, to w przypadku szcze-dwie ja∏owe wymazówki. W celu pobrania materia∏u z pochwy nie jest ko-pu bez fenotypu MLSB nale˝y zastosowaç do˝ylnie erytromycyn´ w dawce nieczne stosowanie jednorazowego wziernika. Wymazówki z pobranym 500mg co 6h albo klindamycyn´ w dawce do˝ylnej 900mg co 8h a˝ do materia∏em umieszcza siósobno w pod∏o˝u transportowym (namna˝ajà-
ukoƒczenia porodu.
co-ró˝nicujàcym dla GBS) i jak najszybciej dostarcza si´ je do pracowni mi-W przypadku szczepu z fenotypem MLSB zaleca si´ do˝ylne stosowa-krobiologicznej (pod∏o˝e transportowe zapewnia utrzymanie ˝ywotnoÊci nie wankomycyny 1g co 12h a˝ do porodu.
GBS do 4 dni w temperaturze pokojowej lub w ch∏odzie).
JeÊli pacjentka podaje uczulenie na penicylin´, ale mo˝e przyjmowaç cefalosporyny nale˝y podaç cefazolin´ w poczàtkowej dawce do˝ylnej Badanie opornoÊci na antybiotyki ze szczególnym
2g i potem 1g co 8h a˝ do porodu.
uwzgl´dnieniem mechanizmu opornoÊci na makrolidy
Gdy nieznana jest informacja o obecnoÊci fenotypu MLSB (a pacjent-i linkomycyn´ (MLSB )
ka jest uczulona na penicylin´) nale˝y podaç cefalosporyn´, wankomycynĹaboratorium mikrobiologiczne jest zobowiàzane wykonaç oznaczenie lub Teikoplanin´.
u wyizolowanego szczepu S. agalactiae wra˝liwoÊci na erytromycyní klin-Teikoplanina jest aktywniejsza mikrobiologicznie od wankomycyny damycyn´ wraz z identyfikacjà fenotypu MLS
wobec paciorkowców, ale brak jest badaƒ klinicznych nad jej skutecznoÊcià B a tak˝e oznaczenie wra˝li-woÊci na penicylin´ (krà˝ek 10IU) lub ampicylin´ (krà˝ek 10µg).
w profilaktyce oko∏oporodowej, dlatego tnale˝y stosowaç ten antybiotyk Wykonanie oznaczenia wra˝liwoÊci na penicylin´/ampicylin´ mo˝e zo-z ostro˝noÊcià. Nie nale˝y stosowaç innych β-laktamów ni˝ penicylina, am-staç pomini´te, jeÊli laboratorium prowadzi w∏aÊciwà kontrol´ jakoÊci w za-picylina i cefazolina.
kresie identyfikacji szczepów; w takiej sytuacji na wyniku badania nale˝y Rycina 1 przedstawia algorytm wyboru antybiotyku do profilak-umieÊciç komentarz o tym, ˝e szczep jest wra˝liwy na penicylin´. Jak do tyki oko∏oporodowej.
tej pory nie wykryto jeszcze na Êwiecie szczepów Streptococcus agalactiae, które by∏yby oporne na penicylin´.
Post´powanie z noworodkiem
Nie ma potrzeby wykonywania oznaczenia wra˝liwoÊci na inne anty-Dzieci, u których matek zastosowano oko∏oporodowà profilaktyk´
biotyki ni˝ wymienione wczeÊniej – paciorkowce sà równie˝ powszechnie antybiotykowà w kierunku GBS, powinny byç zawsze poddane obserwacji wra˝liwe na wankomycyní teikoplanin´, a stosowanie innych leków (np.
przez co najmniej 24h, zaÊ te u których pojawià sióznaki zaka˝enia, powin-lewofloksacyna, moksyfloksacyna, linezolid, tygecyklina) nie dotyczy profi-ny zostaç poddane pe∏nej diagnostyce w kierunku zaka˝enia GBS (materia∏
laktyki oko∏oporodowej i wymaga przy zaka˝eniach S. agalactiae konsulta-mikrobiologiczny pobiera siź p´pka i ucha noworodka) i leczone cji mikrobiologa klinicznego.
empirycznie .
1.
Oko∏oporodowa profilaktyka antybiotykowa
U noworodków o dojrza∏oÊci powy˝ej 34 tygodnia cià˝y, bez objawów W przypadku stwierdzenia nosicielstwa S. agalactiae ginekolog klinicznych zaka˝enia, których matki otrzyma∏y profilaktykóko∏oporodowà prowadzàcy cià˝´ wpisuje do Karty Cià˝y informacjó kolonizacji (wraz na minimum 4h przed urodzeniem si´ dziecka: nale˝y prowadziç z wynikiem oznaczenia lekowra˝liwoÊci).
obserwacj´ dziecka w oddziale przez okres 24-48h bez wykonywania badaƒ dodatkowych majàcych na celu wykluczenie zaka˝enia GBS. Je˝eli Próby eradykacji nosicielstwa podczas cià˝y wià˝à si´
w tym okresie brak objawów, to dziecko mo˝e byç wypisane do domu1.
z szybkim jego nawrotem po odstawieniu leku,
dlatego nie wolno podejmowaç prób jego eradykacji
2.
antybiotykami i odst´powaç od profilaktyki oko∏oporodowej.
U noworodków o dojrza∏oÊci powy˝ej 34 tygodnia cià˝y, bez objawów Przy porodzie profilaktykźaka˝enia S. agalactiae nale˝y wdro˝yç u: klinicznych zaka˝enia, których matki otrzyma∏y profilaktykóko∏oporodowà
• kobiet, u których w 35-37 tygodniu wykryto obecnoÊç S. agalactiae; w okresie krótszym ni˝ 4h przed urodzeniem si´ dziecka, (je˝eli nie wyst´-
• kobiet, u których wynik badania mikrobiologicznego jest ujemny, ale pujà objawy kliniczne infekcji) nale˝y prowadziç obserwacj´ dziecka przez w wywiadzie pacjentka podaje wystàpienie zaka˝enia oko∏oporodo-okres 24-48h oraz zalecane jest wykonanie badania st´˝enia CRP
wego S. agalactiae u któregoÊ z poprzednich dzieci;
w surowicy krwi – 2-3 razy co 12h. Nie jest konieczne wykonanie badania
• kobiet, u których wynik badania mikrobiologicznego jest ujemny, ale mikrobiologicznego krwi. Je˝eli wyniki badaƒ sà prawid∏owe i brak jest wczeÊniej w obecnej cià˝y stwierdzono obecnoÊç S. agalactiae objawów klinicznych to mo˝na wypisaç dziecko do domu.
w moczu;
• kobiet, u których poród rozpoczà∏ si´ przed wykonaniem planowych badaƒ na nosicielstwo S. agalactiae (przed 35-37 tyg.); 1
Bez profilaktyki oko∏oporodowej – kolonizacja noworodków oko∏o 50%; je˝eli
• kobiet, u których nieznane sà wyniki badaƒ nosicielstwa, ale które podanie pierwszej dawki antybiotyku nastàpi∏o w okresie krótszym ni˝ 1h przed zg∏osi∏y si´ do szpitala po 18h od p´knićia b∏on p∏odowych; urodzeniem dziecka; kolonizacja oko∏o 40%; kolonizacja noworodków oko∏o 3%, je˝eli
• kobiet, u których nieznane sà wyniki badaƒ nosicielstwa, ale u których podanie pierwszej dawki antybiotyku nastàpi∏o w okresie 2-4h przed urodzeniem si´
dziecka; kolonizacja oko∏o 1%, je˝eli podanie pierwszej dawki antybiotyku nastàpi∏o temperatura cia∏a ≥38°C.
w okresie ≥4h przed urodzeniem si´ dziecka.
222
N r 3 / 2 0 0 8
Ginekol Pol. 2008, 79, 221-223
R E K O M E N D A C J E
Rekomendacje PTG dotyczàce wykrywania nosicielstwa paciorkowców grupy B (GBS)...
3.
Je˝eli w okresie obserwacji wystàpià objawy kliniczne infekcji to nale˝y:
• wykonaç badanie mikrobiologiczne krwi;
• rozpoczàç antybiotykoterapiémpirycznà, którà nale˝y kontynuowaç i ewentualnie modyfikowaç w zale˝noÊci od stanu klinicznego noworodka i wyników badaƒ.
4.
U noworodków o dojrza∏oÊci poni˝ej 34 tygodnia cià˝y, niezale˝nie od zastosowania profilaktyki Êródporodowej u matki, je˝eli nie wyst´pujà objawy kliniczne infekcji, nale˝y prowadziç obserwacj´ dziecka przez okres 24-48h oraz zalecane jest wykonanie badania st´˝enia CRP w surowicy krwi – 2-3 razy co 12h. Je˝eli wyst´pujà objawy niewydolnoÊci oddecho-wej – zespó∏ zaburzeƒ oddechowych (ZZO) – nale˝y wykonaç badanie mikrobiologiczne krwi oraz rozpoczàç antybiotykoterapiémpirycznà.
5.
Wszystkie noworodki urodzone przez matki, u których rozpoznano: chorioamnionitis2, przedwczesne p´knićie b∏on p∏odowych oraz kolonizacj´ GBS, niezale˝nie od wyst´powania objawów klinicznych zaka˝enia wymagajà:
• wykonania pe∏nego zestawu badaƒ w celu potwierdzenia lub wyklu-czenia sepsy oraz zaka˝enia oÊrodkowego uk∏adu nerwowego (meningitis);
• rozpoczćia antybiotykoterapii empirycznej.
Uwagi dotyczàce Streprtococcus pyogenes
W ostatnich latach obserwuje sińarastajàcà czśtoÊç zaka˝eƒ
oko∏oporodowych spowodowanych przez S. pyogenes.
Z uwagi na du˝à zjadliwoÊç tego gatunku bakterii i powa˝ne zagro˝enie dla ˝ycia kobiet w przypadku zaka˝eƒ inwazyjnych, niezb´dne mo˝e siókazaç opracowanie szczegó∏owych zaleceƒ dotyczàcych profilaktyki i leczenia.
Rycina 1. Algorytm doboru antybiotyku do profilaktyki oko∏oporodowej.
2 Rozpoznanie chorioamnionitis – stwierdzenie u matki goràczki >38°C i obecnoÊci jednego z objawów: tkliwoÊci macicy, tachykardii u p∏odu, obecnoÊci „cuchnàcych”
wód p∏odowych, przedwczesnego p´kniecia b∏on p∏odowych (>18h), leukocytozy u matki.
© 2 0 0 8 P o l s k i e T o w a r z y s t w o G i n e k o l o g i c z n e 223