RUTH Ross, ALLEN FRANCES I THOMAS A. WIDIGER
Jak rozumieć różnice w rozpowszechnieniu zaburzeń u kobiet i mężczyzn
Kilka zaburzeń psychiatrycznych ma zauważalnie różną częstość występowania u
kobiet i mężczyzn. Nie jest jasne, czy różnice te wynikają z rzeczywistych różnic psychopato-
logicznych między kobietami a mężczyznami, czy też może są sztucznym rezultatem uprze-
dzeń w ustalaniu, definiowaniu i ocenie zaburzeń (Brown, 1986; Davidson i Abramovitz,
1980; Deaux, 1985; Earls, 1987; Hamilton i in., 1986; Kaplan, 1983; Lewine i in., 1984; Loring
i Powell, 1988; Russell, 1985; Sherman, 1980; Smith, 1980; Snyder i in., 1985; Widiger i
Nietzel, 1984; Widiger i Settle, 1987; Widiger i Spitzer, 1991; Widom, 1984; Zeldow, 1984).
Różnice między kobietami i mężczyznami w zwracaniu się po poradę do specjalisty lub
odsyłaniu do specjalisty przez lekarza rodzinnego mogą wyjaśniać odmienne dla kobiet i
mężczyzn współczynniki występujące w badaniach epidemiologicznych oraz w badaniach
prowadzonych na bardziej wyselekcjonowanych próbach klinicznych. I tak, na przykład,
współczynnik występowania poważnych zaburzeń depresyjnych u kobiet jest wyższy w pró-
bach klinicznych niż w próbach epidemiologicznych, co może być spowodowane faktem, że
kobiety częściej niż mężczyźni rozpoznają depresję i częściej przyznają się do niej.
Tymczasem odsetek mężczyzn ze schizofrenią jest wyższy w próbach klinicznych niż w
próbach epidemiologicznych, być może dlatego, że mężczyźni cierpiący na schizofrenię są
bardziej destrukcyjni i częściej wymagają interwencji medycznej. Istnieją również dane
wspierające pogląd, że wyższy odsetek poważnych zaburzeń depresyjnych u kobiet jest
wynikiem realnym, a nie sztucznie wykreowanym. Uprzedzenia w definiowaniu zaburzeń
mogą również wpływać na różnice między płciami w rozpowszechnieniu zaburzeń. Te
ostatnie różnice mogą również wynikać z uprzedzeń stawiającego diagnozę specjalisty,
ponieważ uprzedzenia mogą prowadzić do błędnej interpretacji kryteriów diagnostycznych.
Prawdopodobne jest, że istnieją również rzeczywiste różnice w występowaniu zaburzeń,
przynajmniej dla niektórych przypadków (na przykład zaburzeń zachowania, osobowości
antyspołecznej), które odzwierciedlają różnice między kobietami i mężczyznami.
PŁEĆ A KRYTERIA ZABURZEŃ OSOBOWOŚCI
Kolejną, wyjątkowo kontrowersyjną kwestią jest pytanie o możliwość odmiennego
traktowania płci w zestawie kryteriów zawartym w DSM-III-R, zwłaszcza w opisie
histrionicznego zaburzenia osobowości i zaburzeń osobowości zależnej (Hirschfeld i in.,
1991, 1996; Pfohl, 1996). Obydwa te zaburzenia diagnozowane są o wiele częściej u kobiet niż
u mężczyzn. Najwyraźniej wiążą się, przynajmniej częściowo, ze stereotypowymi cechami
kobiecymi (Kapłan, 1983; Sprock i in., 1990; Walker, 1994), i w systemie odmiennie
traktującym kobiety i mężczyzn mogłyby zostać mylnie uznane za zaburzenia osobowości.
Inni z kolei badacze dowodzili, że histrioniczne zaburzenia osobowości i zaburzenia
osobowości zależnej częściej rozpoznaje się u kobiet nie ze względu na uprzedzenia zawarte w
definicji lub towarzyszące stawianiu diagnozy, ale właśnie dlatego, że te zaburzenia osobo-
wości dotyczą nieprzystosowanych wariantów stereotypowych cech kobiecych. Podobnie
osobowość antyspołeczna i zaburzenie obsesyjno-kompulsyjne wiążą się z nieprzystoso-
wanymi wariantami stereotypowych cech męskich i częściej są rozpoznawane u mężczyzn
(Widiger i Spitzer, 1991; Widiger i in., 1994; Williams i Spitzer, 1983). Nie ma powodu, by
zakładać, że wszystkie zaburzenia osobowości muszą występować z taką samą często-
tliwością u mężczyzn i u kobiet. W takim stopniu, w jakim niektóre cechy osobowości
pojawiają się częściej u jednej płci (na przykład Eagly i Crowley, 1986; Eagly i Steffen,
1986), można oczekiwać, że zaburzenia osobowości związane z nieprzystosowanymi lub
przejaskrawionymi wariantami tych cech będą występowały częściej u tej właśnie płci.
Niemniej jednak zrozumiałe są obawy co do odmiennego traktowania płci. Kryteria zaburzeń
osobowości zawarte w DSM-III i DSM-III-R tworzone były w większości przez mężczyzn i w
niewielkim stopniu uwzględniały wyniki badań empirycznych. Nie jest wykluczona sytuacja, w
której klinicyści-mężczyźni demonstrują niższy próg tolerancji dla przejawów nieprzysto-
sowania kobiecego niż dla przejawów nieprzystosowania męskiego.
Należy również zagwarantować, by kryteria empiryczne uzyskiwane w wyniku badań,
które niemal w całości prowadzone są nad przedstawicielami jednej tylko płci, nie wymuszały
ani nie wyolbrzymiały wielkości różnicy między płciami. Ryzyko to najłatwiej chyba pokazać
na przykładzie zaburzeń osobowości antyspołecznej. Otóż dla wygody, badania nad tym
zaburzeniem często ograniczano tylko do mężczyzn. W rezultacie najlepiej sprawdzającymi
się kryteriami diagnostycznymi były kryteria dotyczące mężczyzn z tym schorzeniem. Jest
więc możliwe, że kryteria zaburzeń osobowości antyspołecznej zawarte w DSM-III-R, z
takimi zachowaniami, jak wymuszanie stosunków płciowych u osób w wieku poniżej
piętnastu lat i bicie żony lub męża przez osoby w wieku powyżej piętnastu lat, nierówno
traktują płcie, ponieważ tworzono je na podstawie wyników badań prowadzonych niemal
wyłącznie w grupie mężczyzn. Mężczyźni mogą rzeczywiście cierpieć na zaburzenia
antyspołeczne częściej niż kobiety, jednak ponieważ kryteria diagnostyczne oparto na bada-
niach ograniczających się do mężczyzn, kryteria te mogą prowadzić do zaniżonej liczby
diagnoz osobowości antyspołecznej u kobiet. Co więcej, istnieją dowody, że osobowość
antyspołeczna u kobiet może być mylnie diagnozowana jako histrioniczne zaburzenie
osobowości (Ford i Widiger, 1989; Hamilton i in., 1986).
Grupa robocza zaburzeń osobowości pracująca nad DSM-IV odniosła się do tego
problemu na kilka sposobów. Przeprowadzone na potrzeby DSM-IV badania terenowe nad
zaburzeniami osobowości antyspołecznej analizowane były oddzielnie dla mężczyzn i kobiet,
aby ocenić, czy proponowane poprawki do tekstu DSM niekorzystnie wpłyną na diagno-
zowanie zaburzeń osobowości antyspołecznej u kobiet. Ponadto zrewidowano poszczególne
kryteria tak, by ich sformułowania były bardziej neutralne ze względu na płeć. Na przykład
zawarty w DSM-III-R element opisu kategorii „histrionicznego zaburzenia osobowości
„[osoba taka] jest niepoprawnie uwodzicielska w wyglądzie lub zachowaniu" (American
Psychiatrie Association, 1987: 349) zastąpiono słowami: ,,[u takiej osoby] interakcje z innymi
często charakteryzują się niepoprawnym, uwodzicielskim lub prowokacyjnym zachowaniem
zawierającym podteksty seksualne" (American Psychiatric Association, 1994: 657). Celem tej
poprawki było podkreślenie uwodzicielskiego lub prowokacyjnego zachowania, aby odróżnić
go od wyglądu, ponieważ normalną atrakcyjność seksualną można łatwo pomylić z
uwodzeniem o charakterze seksualnym i ponieważ wygląd kobiet, ze względu na społeczną
presję dotyczącą ich fizycznej atrakcyjności, bywa częściej postrzegany jako uwodzicielski z
podtekstami seksualnymi. Tak więc prowokacyjne lub uwodzicielskie zachowanie jest chyba
mniej podatne na stronnicze przypisywanie go danej płci niż uwodzicielski wygląd. Na
podobnych zasadach częściowo zrewidowano zestaw kryteriów zaburzeń zachowania, aby
uwzględnić zachowania antyspołeczne, które najczęściej występują u kobiet (na przykład
powroty do domu późno w nocy dziewcząt poniżej trzynastego roku życia), mimo zakazu
rodziców.
Zróżnicowania płci w obrazie zaburzeń osobowości omawiane są także w części DSM
zatytułowanej „Specyficzne cechy związane z kulturą, wiekiem i płcią", omawiającej te
zaburzenia. Na przykład w opisie histrionicznego zaburzenia osobowości zauważa się, że
behawioralne przejawy histrionicznego zaburzenia osobowości mogą zależeć od stereotypów
ról płciowych. Na przykład, mężczyzna z tym zaburzeniem może ubierać się i zachowywać w
sposób często uznawany za „męski" i dążyć do znajdowania się w centrum zainteresowania,
przechwalając się własnymi umiejętnościami sportowymi, podczas gdy kobieta może, na
przykład, wybierać wyjątkowo kobiece stroje i opowiadać o tym, jak wielkie wrażenie
wywarła na swoim instruktorze tańca (American Psychiatrie Association, 1994: 656).
Zawarte w tekście omówienia ostrzegają również przed przyjmowaniem założeń
wynikających ze stereotypowego postrzegania płci przy stawianiu diagnozy zaburzeń
osobowości. Wyrażano obawy, iż „diagnoza zaburzeń osobowości antyspołecznej może być
zbyt rzadko stawiana u kobiet, zwłaszcza z powodu podkreślania elementów agresywnych w
opisie zaburzeń zachowania" (American Psychiatrie Association, 1994: 647), albo ostrzegano,
że w zaburzeniach osobowości zależnej „społeczeństwo może odmiennie zachęcać kobiety i
mężczyzn do zachowań zależnych i odmiennie do nich zniechęcać" (American Psychiatrie
Association, 1994: 667).
W takim zakresie, w jakim istnieją jasno ustalone różnice między płciami w przejawach
zaburzeń osobowości (lub innych zaburzeń), autorzy przyszłego DSM-V mogą ewentualnie
rozważyć opracowanie odrębnych zestawów kryteriów dla kobiet i dla mężczyzn. Zrobiono to
już dla zaburzenia tożsamości płciowej, w przypadku którego różnice tkwią w samym zabu-
rzeniu. Jednak obecnie nie dysponujemy dostateczną liczbą badań, które uzasadniłyby takie
podejście w DSM-IV
ZABURZENIA OSOBOWOŚCI AUTODESTRUKCYJNEJ
Umieszczenie zaburzeń osobowości autodestrukcyjnej (początkowo nazywanych
zaburzeniami osobowości masochistycznej) w załączniku do DSM-III-R wywołało znaczne
kontrowersje (Caplan, 1987; 1991; Rosewater, 1987; Walker, 1987; 1994). Przed podjęciem
decyzji o utrzymaniu zaburzeń osobowości autodestrukcyjnej w załączniku do DSM-IV,
grupa robocza do spraw zaburzeń osobowości i zespół autorów DSM dokładnie
przestudiowały pojęciowe i empiryczne podstawy tego zaburzenia. W wyniku przeprowa-
dzonego przez siebie przeglądu, grupa robocza do spraw zaburzeń osobowości zapropono-
wała, by nie umieszczać kategorii zaburzeń osobowości autodestrukcyjnej ani w samym
tekście, ani w załączniku do DSM-IV (Widigier, 1998).
Wyniki przeglądu literatury poświęconej zaburzeniom osobowości autodestrukcyjnej
(Fiester, 1996) wskazywały, że ta niedawno zaproponowana kategoria diagnostyczna spotkała
się z niewielkim zainteresowaniem badaczy i że istnieje zaledwie kilka analiz przypadków
pacjentów (garstka dostępnych badań skupiała się raczej na opisie lub diagnozowaniu
przypadków ilustrujących przykłady kategorii). Grupa robocza wyrażała również obawy
dotyczące trudności związanych z właściwym rozpoznaniem zaburzeń osobowości
autodestrukcyjnej funkcjonującej w surowym środowisku oraz w sytuacji współwystępowania
innych zaburzeń psychiatrycznych. Z badań klinicznych wynikało, że zaburzenia osobowości
autodestrukcyjnej w znacznym stopniu nakładałyby się na jedenaście innych zaburzeń
osobowości wyliczanych w DSM-III-R, a to oznaczałoby stworzenie systemu niewygodnego
w praktyce klinicznej i badawczej oraz prowadziło do złożonych diagnoz.
Bez względu na przydatność pojęcia masochizmu w praktyce psychoterapeutycznej,
dyskusje grupy roboczej pokazały, że występują strukturalne problemy uniemożliwiające
proste przełożenie psychodynamicznego konstruktu „masochizm” na psychiatryczną diagnozę
zaburzenia osobowości. Zestaw kryteriów definiujących zaburzenia osobowości autodes-
trukcyjnej stanowił próbę stworzenia opisowej operacjonalizacji psychodynamicznego
konstruktu, według którego podświadome siły mogą prowadzić do masochistycznego wzoru i
zachowań relacji interpersonalnych. Literatura analityczna przypisuje ten masochistyczny
wzór szeregowi podświadomych motywacji, jak na przykład karaniu samego siebie
wynikającemu z patologii superego, zewnętrznemu ponownemu odgrywaniu wczesnych
relacji sadomasochistycznych, jako obronie przed sadyzmem oraz patologicznemu narcyz-
mowi. W sytuacji psychoterapeutycznej, ocena podświadomych motywów zazwyczaj
wymaga starannej i długotrwałej oceny tych postaw i zachowań pacjenta, które mogą być
uznane za przeniesienia zaistniałe podczas leczenia. Ocena ta w dużym stopniu zależy od
wiedzy na temat zjawiska przeniesienia oraz umiejętności wnioskowania i zwykle może być
potwierdzona tylko poprzez leczenie masochistycznego zachowania pacjenta, a nie tylko w
drodze oceny problemów przedstawionych w wywiadzie diagnostycznym. Kryteria zaburzeń
osobowości autodestrukcyjnej stanowią próbę opisania zespołu zachowań i kryteriów inter-
personalnych, która mogłaby ująć zewnętrzne manifestacje przypuszczalnych, nieświadomych
motywacji zachowań masochistycznych. A to okazało się zadaniem dosłownie niemożliwym
do wykonania. Nie można bowiem na podstawie inferencji na temat podświadomych
motywacji masochistycznych przekształcić tego określonego konstruktu psychodyna-
micznego w zestaw kryteriów behawioralnych (i mniej inferencyjnych), który nie miesza się z
interakcjami jednostki z otoczeniem. Wysiłki te spełzły na niczym dlatego, że zadanie jest
niewykonalne, a nie ze względu na jakiekolwiek braki stworzonego zestawu kryteriów
zaburzeń osobowości autodestrukcyjnej. Problem nie sprowadza się bowiem do badania i
ulepszania istniejącego już zestawu kryteriów. Podstawową kwestią jest tu fakt, że większość
zachowań „autodestrukcyjnych" ma miejsce z innych przyczyn niż konkretne, podświadome
motywacje „masochistyczne", które mają stanowić trzon osobowości autodestrukcyjnej.
Zazwyczaj kontekst ogólnej oceny psychiatrycznej nie pozwala na ustalenie, czy wzór
autodestrukcyjnego zachowania jednostki stanowi wyraz podświadomej motywacji, która od-
działuje wciąż od nowa, bez względu na środowisko, w którym funkcjonuje jednostka, czy też
może „autodestrukcyjny" wzór zachowania jest zrozumiałym i być może adaptacyjnym
wynikiem potrzeby przetrwania w surowym i karzącym środowisku.
Ponadto, wiele zaburzeń umysłowych charakteryzuje się zachowaniami, które są „auto-
destrukcyjne" w skutkach, jednak nie „masochistyczne” w podświadomych motywacjach.
Dotyczy to zwłaszcza chronicznej depresji, jednak odnosi się także do wielu innych zaburzeń
psychiatrycznych. Pojęcie zaburzeń osobowości autodestrukcyjnej z natury rzeczy miesza się
z autodestrukcyjnymi aspektami wtórnych konsekwencji innych zaburzeń umysłowych. Nie
było też żadnych badań dokumentujących, że diagnoza opisywała wzór zachowania, który nie
jest w sposób dostateczny opisany przez istniejącą już diagnozę. Chociaż zachowania autode-
strukcyjne występują wystarczająco często w praktyce klinicznej, nie jest pewne, że diagnoza
zaburzeń osobowości autodestrukcyjnej dokładnie ujmuje centralną lub dominującą patologię
we wszystkich tych przypadkach.
Kolejną poważną obawą, którą brano pod uwagę przy rozważaniu proponowanej diagnozy
zaburzeń osobowości autodestrukcyjnej była możliwość, że diagnoza ta będzie wykorzy-
stywana do obarczania winą za przemoc (małżeńską) ofiary tej przemocy (Fiester, 1991;
Widiger, 1995; Widiger i Frances, 1989). Proponowany zestaw kryteriów zawierał kryterium
wyłączania, według którego nie uznawałoby się za obecne elementów, jeśli wystąpiły
wyłącznie w reakcji na molestowanie fizyczne, seksualne lub psychiczne. Jednak wiele
instrumentów opracowanych do oceny zaburzeń osobowości autodestrukcyjnej nie
uwzględniło tego kryterium wyłączania, a wiele ofiar niechętnie przyznaje się do bycia
molestowanymi. Badania nad zaburzeniami osobowości autodestrukcyjnej często nie
uwzględniały usytuowania osoby w roli ofiary i wpływu tego zjawiska na diagnozę (na
przykład Spitzer i in., 1989), a badania nad usytuowaniem osoby w roli ofiary nie ustaliły
dostatecznie roli i wpływu cech osobowości autodestrukcyjnej (na przykład Walker, 1984).
Chociaż niewątpliwie istnieją jednostki charakteryzujące się wzorami osobowości
autodestrukcyjnej, użyteczność i trafność tego konstruktu jako diagnozy psychiatrycznej nie
zostały jeszcze ustalone i Grupa Robocza ds. Zaburzeń Osobowości doszła do wniosku, że
umieszczenie kategorii osobowości autodestrukcyjnej w załączniku do DSM-IV przydałoby
tej diagnozie wiarygodności i uznania, których jeszcze nie dowiedziono. Diagnoza, która
przedstawia ryzyko niewłaściwego stosowania musi być poddana wyjątkowo starannemu
sprawdzeniu, zanim nada się jej status oficjalny. Niemniej jednak pojecie podświadomych
motywacji autodestrukcyjnych bywa przydatne w zrozumieniu i leczeniu poszczególnych
przypadków w praktyce klinicznej.
ZABURZENIA OSOBOWOŚCI SADYSTYCZNEJ
Kategorię osobowości sadystycznej umieszczono w załączniku do DSM-III-R niemal
wyłącznie na podstawie doniesień na temat poszczególnych przypadków. Przed podjęciem
decyzji o umieszczeniu jej w załączniku do DSM-IV, Grupa Robocza ds. Zaburzeń
Osobowości dokonała przeglądu literatury na temat osobowości sadystycznej (Fiester i Gay,
1991). W wyniku tego przeglądu ustalono, że zostały przeprowadzone nieliczne badania nad
osobowością sadystyczną oraz że opublikowano jedynie badania autorów postulujących
istnienie tego zaburzenia (tj. Fiester i Gay, 1991; Gay, 1997; Spitzer i in., 1991). Biorąc pod
uwagę brak systematycznych badań nad tą diagnozą oraz potencjalną możliwość jej
niewłaściwego stosowania, Grupa Robocza ds. Zaburzeń Osobowości zaleciła, by nie
umieszczać kategorii osobowości sadystycznej w załączniku do DSM-IY (Widiger, 1995).
PRZEDMIESIĄCZKOWE ZABURZENIA ZACHOWAŃ
Jak wspomniano wcześniej, umieszczenie dysforycznego zaburzenia późnej fazy lutealnej
w załączniku do DSM-III--R wywołało jeden z najzacieklejszych sporów wokół publikacji
DSM-III-R (Chait, 1986; Eckholm, 1985; Hamilton i Gallant, 1988; Holtzman, 1988; Reid,
1987). Zwolennicy utrzymywali, że dysforyczne zaburzenie późnej fazy lutealnej jest
klinicznie znaczącym stanem, który znajduje wsparcie w literaturze badawczej i klinicznej, a
jego pominięcie może doprowadzić do nierozpoznawania zaburzeń, błędów diagnostycznych,
braku odpowiedniego leczenia oraz piętnowania i obwiniania poszczególnych kobiet za
problemy wynikające z tych symptomów. Przeciwnicy wskazywali na ubóstwo literatury
klinicznej i badawczej oraz ostrzegali, że włączenie tej kategorii do listy zaburzeń może
doprowadzić do niewłaściwej diagnozy i leczenia. Zwracali też uwagę, że uznanie tego
zaburzenia może prowadzić do piętnowania kobiet w ogóle. Dawano wyraz obawom, czy
istnieją dostateczne dane do stworzenia przekonującego i rzetelnego zestawu kryteriów tego
zaburzenia. Stawiano też pytania o zasadność przedstawiania problemu w kategoriach
zaburzenia psychicznego (w odróżnieniu od endokrynologicznego czy ginekologicznego) oraz
zasadność wyróżniania zaburzenia związanego z hormonami męskimi.
Stworzono Zespół Roboczy ds. Późnej Fazy Lutealnej, który miał za zadanie na podstawie
danych empirycznych wypowiedzieć się, czy dysforyczne zaburzenie późnej fazy lutealnej
powinno zostać umieszczone w załączniku do DSM-IV, w głównym tekście podręcznika, w
części „Inne klinicznie znaczące przypadki, które mogą stanowić przedmiot zainteresowań
klinicznych", czy też może powinno się z tej kategorii całkowicie zrezygnować (American
Psychiatrie Association, 1991). Aby wywiązać się z tego zadania, Zespół roboczy
przeprowadził wyczerpujący przegląd literatury obejmujący prace kliniczne i badawcze na
temat zarówno syndromu przedmiesiączkowego, jak i dysforycznego zaburzenia późnej fazy
lutealnej. Ponieważ dysforyczne zaburzenie późnej fazy lutealnej po raz pierwszy pojawiło się
w nomenklaturze zawodowej w 1987 roku, liczba prac stosujących kryteria tego zaburzenia
podawane w DSM-III-R była ograniczona, jednak wzrosła w trakcie prowadzenia przeglądu w
latach 1988-1992 (Gold i in., 1998). Celem tego przeglądu literatury było ustalenie, „czy
istnieje klinicznie znaczące zaburzenie psychicznie kojarzone z cyklem miesiączkowym, które
można oddzielić od innych zaburzeń psychicznych" (Gold, 1998). Przeanalizowano ponad
pięćset artykułów na temat syndromu przedmiesiączkowego i dysforycznego zaburzenia
późnej fazy lutealnej, badając informacje na temat częstości występowania, skojarzeń z in-
nymi istniejącymi zaburzeniami psychicznymi, przebiegu choroby i rokowań, czynników
rodzinnych, badań biologicznych i dokumentacji leczenia, jak również czynników
społecznych, sądowych i zawodowych. Zespół roboczy wskazał na kilka problemów
metodologicznych występujących w literaturze: różne lub niejasno sprecyzowane definicje
syndromu przedmiesiączkowego, małą wielkość badanych prób, brak grup kontrolnych, brak
kalendarium codziennych objawów uporządkowanych ze względu na dokuczliwość,
możliwość nieobiektywnego doboru prób, brak określenia czasu występowania i czasu
trwania symptomów oraz brak dostatecznych prób hormonalnych. Jednak zespół ustalił, że
mimo tych braków, przegląd literatury daje podstawę do stwierdzenia, że względnie
ograniczona (mniej więcej 3-5%) grupa kobiet cierpi na poważne i klinicznie znaczące
zaburzenia związane z okresem przedmiesiączkowym.
Zespół roboczy przeprowadził również ponowną analizę poprzednio zebranych danych na
temat ponad sześciuset pacjentek z pięciu ośrodków badawczych (Hurt i in., 1992; Severino i
in., 1998). Wyniki tej analizy wsparły zestaw kryteriów dla dysforycznego zaburzenia późnej
fazy lutealnej, jednak sugerowały pewne zmiany w rozkładzie akcentów, które odzwier-
ciedlałyby fakt, że zaburzenie to jest bliżej powiązane z zaburzeniem nastroju i podkreślały
dysforyczny charakter symptomów. Zaproponowane, nowe kryteria wymagają poważnego
umniejszenia znaczenia symptomów fizycznych oraz ich zminimalizowania.
Przegląd literatury wraz z ponowną analizą danych przekazano z prośbą o uwagi i krytykę
trzydziestu sześciu doradcom, których dobrano z uwzględnieniem różnych perspektyw
badawczych, włącznie ze specjalistami, którzy prowadzili już badania na temat dys-
forycznego zaburzenia późnej fazy lutealnej oraz tymi, którzy zgłaszali obawy wobec
możliwości niewłaściwego stosowania diagnozy. Zespół roboczy dążył do stworzenia zestawu
kryteriów, który byłby optymalny dla celów badawczych i jednocześnie mógłby być łatwo i
konsekwentnie stosowany przez klinicystów. Skupił się na tym, w którym miejscu klasyfikacji
zaburzenie to powinno być umieszczone i jak powinno się je nazwać (Gold, 1998). W końcu
członkowie zespołu doszli do wniosku, że nazwa dysforyczne zaburzenie póź nej fazy lutealnej
jest niezręczna i poniekąd myląca (ponieważ symptomy mogą być niezwiązane z
endokrynologicznymi
zmianami
późnej
fazy
lutealnej)
i
zaproponowali
nazwę
przedmiesią czkowe zaburzenia zachowań (tamże).
Szczegółowe omówienie prac zespołu roboczego i przesłanki ostatecznej decyzji grupy
autorów DSM-IV zostaną opublikowane w czwartym tomie Source-book (tamże). Zgodnie z
tą decyzją zaburzenie, pod nową nazwą przedmiesiączkowych zaburzeń zachowań należy
umieścić w załączniku do podręcznika, nie umieszczając jeszcze w oficjalnej nomenklaturze.
Ponieważ wspomniane zaburzenia sugerują znaczną obecność czynnika nastroju, postano-
wiono traktować przedmiesiączkowe zaburzenia zachowań jako zaburzenia o charakterze
depresyjnym, nie określane dodatkowo dla celów diagnozy różnicowej i równocześnie nie
traktować ich jako nie określanych dodatkowo zaburzeń psychicznych. Załącznik, w którym
umieszczono przedmiesiączkowe zaburzenia zachowań jest zatytułowany „Zestawy kryteriów
i osie do dalszych badań". Wstępny komentarz do tego załącznika stwierdza, że „zespół
autorski ustalił, iż nie ma wystarczających informacji, by umieścić te propozycje jako
oficjalne kategorie lub osie w DSM-IV" (American Psychiatrie Association, 1994: 703).
Podkreśla się, że „elementy, progi i okresy trwania zawarte w zestawach kryteriów
badawczych mają na celu stworzenie wspólnego języka dla badaczy i klinicystów, którzy są
zainteresowani badaniem tych zaburzeń. Mamy nadzieję, że takie badania pomogą ustalić
możliwą użyteczność proponowanych tu kategorii i doprowadzą do ulepszenia zestawów
kryteriów" (American Psychiatrie Association, 1994: 703). Decyzja o umieszczeniu
przedmiesiączkowych zaburzeń zachowań w załączniku do DSM-IV odbiła się szerokim
echem w środkach masowego przekazu (na przykład Alvardo, 1993; Seligman i Gelman,
1993; Spam, 1993). Niektóre z tych relacji uczciwie i w wyważony sposób opisywały kwestie
związane z omawianą decyzją (Spam, 1993). Niestety, wiele artykułów podawało
niedokładne informacje i zwiększało kontrowersje wokół sprawy sugerując, że autorzy DSM-
IV usiłowali uznać za patologiczną znaczną część populacji kobiet. Często pojawiały się
stwierdzenia, że przedmiesiączkowe zaburzenia zachowań pojawią się w głównej części
podręcznika jako oficjalna jednostka chorobowa, a jeszcze częściej twierdzono, że system
diagnostyczny DSM-IV uzna za zaburzenie psychiczne o wiele częściej pojawiający się syndrom
przedmiesiączkowy.
Tymczasem część „Diagnoza różnicowa" towarzysząca proponowanemu zestawowi
kryteriów badawczych dla przedmiesiączkowych zaburzeń zachowań w załączniku do DSM-
IV stwierdza, że:
„przejściowe zmiany nastroju, których doświadcza wiele kobiet w okresie okołomie-
siączkowym nie powinny być uznawane za zaburzenie psychiczne. Przedmiesiączkowe
zaburzenia zachowań powinny być brane pod uwagę, tylko jeśli symptomy wyraźnie
kolidują z pracą lub nauką albo negatywnie wpływają na zwykłe działania społeczne i
relacje z innymi (na przykład unikanie działań społecznych, zmniejszona produktywność i
wydajność w pracy lub szkole). Przedmiesiączkowe zaburzenia zachowań można odróżnić
od częściej występującego „syndromu przed-miesiączkowego” przy użyciu kalendarium
objawów oraz wymienionych poniżej ścisłych kryteriów. Różni się od „syndromu
przedmiesiączkowego" charakterystycznym wzorem symptomów, ich nasileniem oraz
wynikającym z tego pogorszeniem stanu pacjentki (American Psychiatrie Association,
1994: 716).
Chociaż brak jest spójnej definicji syndromu przedmiesiączkowego, proponowany zestaw
kryteriów dla zespołu przedmiesiączkowych zaburzeń zachowań stanowi próbę zdefiniowania
poważnego zaburzenia dysforycznego, które powoduje klinicznie znaczące pogorszenie stanu
zdrowia i nie może być mylone z łagodniejszym syndromem przedmiesiączkowym. W tekście
opisującym przedmiesiączkowe zaburzenia zachowań stwierdza się wyraźnie, że:
według szacunkowych danych, co najmniej 75% kobiet zgłasza drobne lub sporadyczne
zmiany przedmiesiączkowe. Ograniczona liczba badań sugeruje występowanie (różnie
definiowanego) „syndromu przedmiesiączkowego" u 20-50% kobiet oraz że 3-5% kobiet
doświadcza symptomów, które mogą spełniać kryteria proponowanego tu zaburzenia
(American Psychiatrie Association, 1994: 716).
Między innymi, właśnie ze względu na tymczasowy charakter kryteriów postanowiono
umieścić przedmiesiączkowe zaburzenia zachowań w załączniku do DSM-IV, aby dalsze
badania na większych populacjach mogły sprawdzić trafność i rzetelność dobranych elemen-
tów oraz ich potencjał do odróżnienia symptomów przedmiesiączkowych zaburzeń zachowań
od łagodniejszego syndromu przedmiesiączkowego.
Według proponowanego w DSM-IV zestawu kryteriów, przedmiesiączkowe zaburzenia
zachowań można stwierdzić, jeśli w większości cyklów miesiączkowych w ciągu ostatnich
dwunastu miesięcy, przez większą część czasu ostatniego tygodnia fazy lutealnej, obecnych
było przynajmniej pięć z poniższych symptomów, w tym przynajmniej jeden z pierwszych
pięciu (American Psychiatrie Association, 1994: 717):
(1) poczucie smutku, bezradności lub niższej wartości własnej; (2) uczucie napięcia,
niepokoju, znajdowania się „na krawędzi"; (3) wyraźna labilność nastroju, której
towarzyszą częste napady płaczu; (4) uporczywa podatność na rozdrażnienie i złość oraz
zwiększony poziom konfliktów interpersonalnych; (5) zmniejszone zainteresowanie
zwykłymi działaniami, któremu może towarzyszyć wycofywanie się z relacji społecznych;
(6) trudności z koncentracją; (7) poczucie zmęczenia, braku energii, letarg; (8) wyraźna
zmiana apetytu, której może towarzyszyć objadanie się lub ochota na określone produkty
żywnościowe; (9) hipersomnia lub bezsenność; (10) subiektywne poczucie braku kontroli
lub bycia przytłoczonym przez okoliczności; oraz (11) symptomy fizyczne, takie jak
tkliwość uciskowa piersi lub swędzenie piersi, bóle głowy, wrażenie „wzdęcia" lub
przybierania na wadze, któremu towarzyszy poczucie uwierania przez dopasowany strój,
buty i pierścionki. Mogą również występować bóle mięśni i stawów. Symptomom tym
mogą towarzyszyć myśli samobójcze (American Psychiatrie Association, 1994: 715).
Symptomy powoli ustępują w ciągu kilku dni po rozpoczęciu fazy pęcherzykowej i
ustąpić w ciągu tygodnia po zakończeniu miesiączki. Zaburzenia muszą wyraźnie
kolidować z pracą, nauką lub innymi działaniami społecznymi i nie mogą być
zaostrzeniem symptomów innego zaburzenia umysłowego. Podane w zestawie symptomy
muszą być potwierdzone kalendarium objawów w czasie co najmniej dwóch kolejnych
cykli symptomatycznych. Zestaw kryteriów opisuje wzór symptomów o wiele ostrzejszych
od tego, co zwykle nazywa się syndromem przedmiesiączkowym i znacznie bardziej niż
on zakłócających normalne funkcjonowanie pacjentki - niezależnie od sposobu definio-
wania syndromu przedmiesiączkowego. DSM-IV stwierdza, że symptomy przedmiesiącz-
kowych zaburzeń zachowań są „zwykle [...] porównywalne gdy idzie o nasilenie (ale nie
czas występowania) z symptomami poważnego epizodu depresji" (American Psychiatrie
Association, 1994: 715).
Większe zainteresowanie amnezją dysocjacyjną i dysocjacyjnym zaburzeniem tożsamości
(poprzednio określanym jako przypadek zaburzeń osobowości wielorakiej) doprowadziło do
zaciętej dyskusji wokół pytania, czy znaczenia tych zaburzeń poprzednio nie doceniano, czy
może obecnie rozpoznaje się je zbyt często. Pytanie to wiąże się z niniejszym tekstem,
ponieważ obydwa te zaburzenia rozpoznawane są częściej u kobiet i obydwa mogą wiązać się
z wykorzystywaniem seksualnym w dzieciństwie. Przygotowując tekst opisujący te
zaburzenia, podjęto próbę bezstronnego poinformowania klinicystów o związanych z nimi
kwestiach. I tak, na przykład, w części „Rozpowszechnienie”, opis amnezji dysocjacyjnej,
zawiera następujące stwierdzenie:
W ostatnich latach, w Stanach Zjednoczonych zanotowano wzrost przypadków amnezji
dysocjacyjnej związanej z uprzednio zapomnianymi urazami okresu dziecięcego. Wzrost
ten różnie interpretowano. Według jednych, większa świadomość tego zaburzenia wśród
specjalistów w dziedzinie zdrowia psychicznego doprowadziła do identyfikacji przypadków,
które uprzednio nie były zdiagnozowane. Według innych, z kolei, syndrom ten jest zbyt
często stwierdzany u jednostek wyjątkowo podatnych na sugestię (American Psychiatrie
Association, 1994: 479).
Natomiast w części „Diagnoza różnicowa" tekst opisujący amnezję dysocjacyjną zawiera
następujące ostrzeżenie:
Ze szczególną ostrożnością należy oceniać wydobywane z pamięci wspomnienia,
ponieważ informatorzy są często bardzo podatni na sugestię. Istnieją znaczne kontrowersje
na temat amnezji związanej z deklarowanym wykorzystywaniem seksualnym lub
molestowaniem fizycznym, zwłaszcza jeśli domniemywane wykorzystywanie miało
miejsce we wczesnym dzieciństwie. Niektórzy klinicyści są przekonani, że wielu takich
przypadków nie zgłaszano, zwłaszcza dlatego, że ofiarami są dzieci, a sprawcy często
zaprzeczają ofiarom lub zniekształcają ich zeznania. Jednak są też klinicyści, według
których przypadki takie zgłaszane są bezpodstawnie lub zbyt często, zwłaszcza wobec
nierzetelności wspomnień z dzieciństwa. Obecnie nie dysponujemy metodą pewnego
ustalenia dokładności wydobywanych z pamięci wspomnień przy braku potwierdzających
dowodów (American Psychiatrie Association, 1994: 480-481).
Część tekstu opisującego rozpowszechnianie dysocjacyjnych zaburzeń tożsamości zawiera
stwierdzenie podobne w treści do tego zamieszczonego w opisie amnezji dysocjacyjnej, a w
części „Diagnoza różnicowa" zawarto następujące uwagi:
Występują kontrowersje na temat diagnozy różnicującej dysocjacyjne zaburzenia
tożsamości od wielu innych zaburzeń psychicznych, w tym schizofrenii i innych
zaburzeń psychotycznych, zaburzenia dwubiegunowego z szybkimi zmianami cyklu
zaburzeń lękowych, zaburzeń zsomatyzowanych i zaburzeń osobowości. Niektórzy
klinicyści wyrażają przekonanie, że często nie rozpoznaje się istniejącego
dysocjacyjnego zaburzenia tożsamości (na przykład obecność więcej niż jednej
rozszczepionej osobowości może być błędnie uznawana za urojenie lub komunikacja
jednej tożsamości z drugą może być błędnie uznawana za halucynacje słuchowe, co
prowadzi do mylenia tych zaburzeń z zaburzeniami psychotycznymi; przejścia między
stanami tożsamości mogą być mylone z cyklicznymi zmianami nastroju, co prowadzi do
mylenia dysocjacyjnego zaburzenia tożsamości z zaburzeniem dwubiegunowym). Inni
specjaliści wyrażają natomiast obawy, że w porównaniu z innymi zaburzeniami
psychicznymi, diagnoza dysocjacyjnego zaburzenia tożsamości może być nadużywana,
ze względu na znaczne zainteresowanie środków masowego przekazu oraz podatność
jednostek na sugestię. Czynnikami mogącymi wspierać diagnozę dysocjacyjnego
zaburzenia tożsamości są: obecność wyraźnych symptomów dysocjacyjnych z nagłymi
zmianami stanów tożsamości, odwracalna amnezja i wysokie wyniki na skalach
mierzących dysocjację i podatność na hipnozę u jednostek, które nie przejawiają
objawów charakterystycznych dla innych zaburzeń psychicznych (American Psychiatrie
Association, 1994: 487).
WNIOSKI
W wypadku większości kategorii diagnostycznych zawartych w DSM-IV, nacisk na
dokumentację i dane empiryczne sprowokował wyjątkowo mało kontrowersji. Jednak
problem płci związany z rozpoznaniami, które już wcześniej wywoływały spory, wywoływał
kontrowersje również wokół czwartej edycji podręcznika. Po części może to wynikać z faktu,
że systematyczne badania nad różnicami miedzy kobietami i mężczyznami rozpoczęto dopiero
niedawno Jednak szersze pytania natury społecznej, których dotykają te kwestie, utrudniają
umieszczenie ich wyłącznie na gruncie empirycznym, a nawet osiągnięcie wspólnej
interpretacji dostępnych danych. W ostatecznym rozrachunku ocenią to inni, jednak my
jesteśmy przekonani, że proces tworzenia DSM-IV charakteryzował się poważnym wysiłkiem
zmierzającym do oparcia propozycji kategorii diagnostycznych na bezstronnej i
zrównoważonej interpretacji dostępnych danych na temat kwestii związanych z rolą płci w
procesie diagnostycznym. Mamy nadzieję, że część „Specyficzne cechy związane z kulturą,
wiekiem i płcią", zamieszczona w wielu tekstach opisujących poszczególne zaburzenia,
pomoże uwrażliwić klinicystów na związane z płcią kwestie obrazu choroby oraz możliwe
pułapki procesu stawiania diagnozy, wynikające z różnic miedzy kobietami i mężczyznami.
Jednak najpoważniejszym chyba osiągnięciem DSM-IV w sprawie różnic między płciami jest
stymulowanie dyskusji nad problemami związanymi z uwzględnianiem płci przy stawianiu
diagnozy. Mamy nadzieję, że skoro tekst podręcznika wskazuje na ewentualne problemy przy
diagnozowaniu określonych zaburzeń, wynikające z istnienia płci, podjęte zostaną badania
nad tymi właśnie zaburzeniami, których wyniki znajdą odzwierciedlenie w kolejnym DSM,
co doprowadzi do powstania dokładniejszej informacji diagnostycznej.
Najważniejsze pytania na temat związków między płcią a diagnozą psychiatryczną
pozostają nadal bez odpowiedzi. Wcale nie jest jasne, czy wyraźna różnica między kobietami
i mężczyznami w liczbie przypadków określonych zaburzeń odzwierciedla prawdziwą różnicę
między płciami, czy może jest artefaktem powstałym w następstwie definiowania lub oceny
zjawiska. W wypadku tych różnic między płciami, które wytrzymają próbę większego rygoru
metodologicznego w diagnozowaniu, kolejnym krokiem będzie odkrycie mechanizmów
powstawania psychopatologii związanych z tymi różnicami.