Warszawa dnia........................ 
 
 
....................................................... 
           

nazwisko i imię 

................................................................ 
                       adres 
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                   nr albumu 
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        nr telefonu komórkowego 
 
 
 
 
                                                                                            Do Pana Dziekana Wydziału 
 
                                                                                            ............................................... 
                                                                                                Politechniki Warszawskiej 
 
                        
                                                  

Podanie o urlop 

 
           

Proszę o udzielenie urlopu ..................................................*.w odbywaniu studiów w 

 
 sem.................roku akad.................w dniach od .................................do................................. 
 
Uzasadnienie prośby: ................................................................................................................... 
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                                                                                                      ............................................... 
                                                                                                                       Podpis 
 *

naleŜy podać rodzaj urlopu::zdrowotny,losowy,okolicznościowy,nieuwarunkowany 

 
 
 

 

Decyzja:Udzielam urlopu.................................na okres od............................do.......................... 
 
 
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                Data                                                                                Podpis Dziekana