leczenie bólu

FARMAKOTERAPIA BÓLU

Danuta Szkutnik-Fiedler

Ból - definicja

Międzynarodowe Towarzystwo Badania Bólu: „przykre czuciowe

i emocjonalne doznanie, występujące pod wpływem bodźców

uszkadzających tkanki lub zagrażających ich uszkodzeniem”.

Ból - stan emocjonalny, połączony z lękiem

Należy ujawnić i leczyć przyczynę bólu

Należy także leczyć sam ból!

Ból ostry

OCHRANIA

informuje o chorobie

zbyt późno (oparzenie słoneczne, choroba
nowotworowa )

nie może trwać dłużej niż 3 miesiące

Ból przewlekły

dłużej niż 3 miesiące

podrażnienie zakończeń nerwowych (np. reumatoidalne zapalenie

stawów, choroba zwyrodnieniowa stawów)

uszkodzenie układu nerwowego (m. in. uszkodzenie rdzenia

kręgowego)

jest chorobą samą w sobie - wymaga leczenia, a nie tylko uśmierzenia

wywiera hamujący wpływ na odczuwanie, emocje, procesy myślowe i
reakcje

nie można z nim żyć

ból przewlekły napadowy – np. częste napady migreny

Objawy kliniczne bólu

przyspieszenie rytmu serca
podwyższenie ciśnienia krwi
zwiększenie objętości wyrzutowej serca
zmiana częstości oddechów
zwężenie źrenic
pocenie się
wymioty
nudności
bladość powłok skórnych
nagłe zaczerwienienie twarzy

FARMAKOTERAPIA BÓLU

trójstopniowy schemat doboru leków przeciwbólowych

kryterium przejścia z niższego stopnia na wyższy jest

niedostateczny efekt terapeutyczny po

dniowym, prawidłowym podawaniu maksymalnych dawek

leków stopnia niższego

NLPZ

w małych dawkach działają przeciwbólowo (efekt
szybki),

w większych – przeciwzapalnie (efekt późniejszy),

charakteryzują się efektem pułapowym (tzn. od

pewnego poziomu zwiększanie dawki nie zwiększa

efektu przeciwbólowego),

NLPZ

nie wywołują uzależnienia,

nie mają istotnego działania sedatywnego,

nie wpływają tłumiąco na ośrodek oddechowy,

charakteryzują się znacznym ryzykiem interakcji

z innymi lekami (wysoki współczynnik wiązania z

białkami),

wykazują działanie antyagregacyjne na płytki krwi.

NLPZ

Ibuprofen
Naproksen
Diklofenak

Leki te są substratami dla izoenzymu

CYP2C9 cytochromu P450

- w przypadku skojarzonego podawania z

inhibitorami CYP2C9 (cymetydyna, biseptol,

flukonazol) powodują wzrost toksyczności

narządowej – gastro- i nefrotoksyczność

Ból pooperacyjny = ból ostry

powinien

zniknąć kilku lub kilkunastu dniach

nieskuteczna terapia

przeciwbólowa:

– narastanie zmian neuroplastycznych w

OUN

– przewlekły zespół bólowy „przetrwały ból

pooperacyjny”

Czynniki wpływające na ból pooperacyjny

Cechy fizyczne

(np. pacjenci otyli), płeć?

Cechy osobowości chorego
Czynniki socjokulturowe i etniczne



Leków p/bólowych:

odczuwający strach, lęk przed operacją
z poczuciem

nieporadności czy samotności

skłonnością do depresji (TRM?)

dolegliwościami bólowymi w okresie przedoperacyjnym

młodsi
mężczyźni?

Cel leczenia

stworzenie chorym subiektywnego komfortu
ułatwienie procesu zdrowienia
zmniejszenie ryzyka powikłań
obniżenie kosztów leczenia

Strategia leczenia bólu:

1) edukację pacjenta 2) pomiar bólu 3) uśmierzanie

bólu:

Analgezja z wyprzedzeniem
Analgezja śródoperacyjna
Analgezja pooperacyjna

Trzy główne zasady uśmierzania bólu
pooperacyjnego

analgetyki,

których

siła

działania

jest

proporcjonalna do podanej dawki

2. techniki znieczulenia regionalnego -

przerywają

przewodnictwo

bólowe według zasady „wszystko

albo

nic”

analgezja

multimodalna

skojarzona

farmakoterapia + wybrane techniki znieczulenia
regionalnego

ciągły dożylny wlew

Działania niep.

„Korytarz
analgetyczny”

BÓL

Drogi podawania opioidów

(www.postoppain.org)

Regularne odstępy czasowe

Drogi podawania opioidów

Na żądanie...

Drogi podawania opioidów

Analgezja sterowana przez pacjenta

(morfina i fentanyl)

Podawanie opioidów
w analgezji z wyprzedzeniem



odczuwania bólu w okresie pooperacyjnym,

zwłaszcza w I dobie po zabiegu



dawek opioidów stosowanych w okresie

pooperacyjnym



zapotrzebowania pacjentów na inne leki

przeciwbólowe w okresie pooperacyjnym

Analgezja z wyprzedzeniem

(www.postoppain.org)

Ocena bólu - pytania dotyczące
bólu

Wskaż miejsce bólu. Czy ból gdzieś promieniuje?
Czy istnieje czynnik, który spowodował powstanie bólu?
Jak długo odczuwasz ból?
Czy ból jest stały, napadowy, czy nawracający?
Jaki jest charakter bólu (tępy, ostry,...)
Jaki jest stopień natężenia bólu?
Co wyzwala ból lub zwiększa jego natężenie?
Co powoduje ulgę w dolegliwościach?
Czy ból zaburza sen?
W jakim stopniu ból zaburza codzienną aktywność?
Jakie leczenie stosowano dotychczas?
Czy wystąpiły objawy niepożądane związane ze stosowanym
leczeniem?
Jakie inne objawy towarzyszą bólowi?

OCENA BÓLU

Pełna ocena bólu obejmuje charakterystykę
wszystkich jego cech klinicznych:

lokalizację (np. ból miejscowy, głęboki, uogólniony,
rozlany)

charakter

(np. ból pulsujący, rwący, kurczowy,

piekący, palący, rozsadzający),

sposób występowania (np. ból ciągły, napadowy, o
jednakowym lub zmiennym nasileniu)

natężenie (ból minimalny, lekki, średni, silny,
potworny)

Ocena natężenia bólu

Skala WIZUALNA

najbardziej popularna jest tzw. skala wzrokowo

–

analogowa (VAS

– Visual Analogue Scale)

odcinek długości 10 cm

pacjent określa natężenie odczuwanego bólu:

0 -

całkowity brak bólu

3 ból umiarkowany

6 ból silny

9 ból bardzo silny

– ból nie do wytrzymania

Skala VAS

Ocena natężenia bólu

Skala s

łowna – WERBALNA (VRS - Verbal Rating Scale)

ocena bólu w sposób opisowy

4 stopnie: brak bólu, ból słaby, ból umiarkowany, ból silny

często stosowana i zalecana

jej wadą mogą być trudności w interpretowaniu określeń bólu

Praktyczne zastosowanie znajdują dwie odmiany powyższej
metody:

skala pięciostopniowa Likerta – uwzględniająca ból nie do
zniesienia

skala sześciostopniowa: brak bólu, ból lekki, umiarkowany,
silny, bardzo silny i nie do zniesienia.

Ocena natężenia bólu

Skala numeryczna NRS

(Numerical Rating Scale)

podobna do opisowej skali VAS

0 -

brak bólu

10 -

ból o największym nasileniu, jaki chory może

sobie wyobrazić

Ocena natężenia bólu - drabina

Kwestionariusz Melzacka (MPQ)

przymiotników

4 kategorie i 20 grup

Kategoria:

1 - sensoryczne

właściwości bólu,

2- emocjonalny aspekt

bólu,

3 -

subiektywną ocenę bólu,

4 -

zarówno sensoryczne i emocjonalne właściwości bólu.

Arkusz Oceny Bólu (AOB)

uproszczona forma kwestionariusza bólu McGill-Melzack’a
można go stosować u dzieci od 11. roku życia

przykład

Skala Doloplus- Behawioralna Ocena
Bólu

Trudności w porozumiewaniu się i współpracy podczas
badania

10 pozycji, 3 kategorie:

reakcje somatyczne,

reakcje psychomotoryczne

reakcje

psychospołeczne.

wynik

większy lub równy 5 (na 30 możliwych) świadczy o

istnieniu

bólu

Ocena natężenia bólu u dzieci

pomocne mogą być skale z obrazkami
prezentującymi różne wyrazy twarzy
(skala wg Oucher)

uważna obserwacja zachowań małego
pacjenta

Skala wizualna wg Oucher

Bóle głowy

ponad 165 różnych form

Najczęstsze:

migrena
ból głowy typu napięciowego
klasterowy ból głowy
bóle głowy "z odbicia" - wywołane przez leki

Ból głowy typu
napięciowego

Migrena

Klasterowy

ból głowy

Bóle głowy

" z odbicia "

Częstotliwość
bólu

Zmienna lub
prawie stała

Zmienna, nawet
do kilku napadów
tygodniowo

Ataki występują
co kilka tygodni
lub miesięcy

Stała w okresie
stosowania leku

Czas

trwania

bólu

Godziny, dni,
miesiące, lata

4-72 godzin

Od kilku min. do 3
godz.

Prawie stały

Miejsce

bólu

Obustronne

Jednostronne lub
obustronne

Zawsze
jednostronne

Obustronne lub
jednostronne

Nasilenie

bólu

Niewielkie lub
średnie

Znaczne do
bardzo silnego

Niezwykle silny

Niewielkie lub
średnie

Charakter

bólu

Ściskający,
rozpierający

Pulsujący,
tętniący

Wiercący, kłujący,
żrący

Ściskający,
rozpierający

Symptomy
towarzyszące

Nudności,
nadwrażliwość na
światło i dźwięk

Nudności i
wymioty, zawroty
głowy,
nadwrażliwość na
światło i dźwięk,
zaburzenia
widzenia

Przekrwienie oka,
wyciek z nosa,
opadanie powieki
i zwężenie
źrenicy, pocenie
się

Nudności o średnim
stopniu nasilenia,
nadwrażliwość na
światło i dźwięk

Czynniki
wywoływacze

Stres i inne
przyczyny
emocjonalne

Alkohol, stres,
zaburzenia
hormonalne,
wysiłek fizyczny,
niektóre pokarmy

U niektórych
pacjentów np.:
alkohol

Nadmierne
przyjmowanie
leków
przeciwbólowych

Migrena - patomechanizm

Teoria serotoniczna

nadmierne uwalnianie serotoniny (faza skurczu

naczyń) - aura

prodromy (zwiastuny): uwolnienie 5 HT z płytek

zmniejszenie stężenia serotoniny (rozszerzenie

naczyń) – ból

Obrzęk naczyniowy - ból utrwala się

Migrena

Kryteria rozpoznania migreny:

A. Wystąpienie co najmniej 5 napadów.

B. Napad bólu trwa od 4 do 72 godzin.

C. Napad ma przynajmniej 2 z wymienionych cech:

1. ból występuje po jednej stronie
2.

pulsujący charakter bólu

3. średnie lub znaczne nasilenie bólu
4.

wysiłek fizyczny nasila ból.

Migrena

D. W czasie napadu występują nudności i /lub wymioty

oraz światłowstręt i nadwrażliwość na dźwięki.

E. Spełniony jest co najmniej jeden z wymienionych

warunków:

1. brak jakiejkolwiek innej choroby powodującej

podobne bóle głowy

2. istnieje inna choroba, ale wystąpienie migreny nie

jest z nią powiązane.

Czynniki prowokujące napad migreny

Stres i odprężenie po stresie
Pokarmy (m.in. czekolada, nabiał, kakao, alkohol,

owoce, śledzie, tłuste potrawy)
Wahania poziomów hormonów
Sen (zbyt długi lub zbyt krótki)
Zmęczenie, wysiłek
Leki (m.in. estrogeny)
Gwałtowne zmiany pogody
Pobyt na dużych wysokościach

Głód

Jasne światło

Przebieg napadu

W typowych przypadkach jest

trójfazowy:

objawy występujące przed napadem -aura;

napad bólu głowy;

3. wyczerpanie, senność, spowolnienie.

Leki zalecane w leczeniu napadu
migreny

Sumatriptanum

Sumatriptanum

Iprazochromum

Topiramatum

Topiramatum

Topiramatum

Topiramatum

Sumatriptanum

Sumatriptanum

Rizatriptanum

Pizotifenum

Sumatriptanum

Topiramatum

Topiramatum

Topiramatum

Topiramat-ratiopharm

Topiramatum

Topiramatum

Topiramatum

Sumatriptanum

Zolmitriptanum

Profilaktyczne leczenie migreny

alecane, jeżeli spełniony jest co najmniej 1

z poniższych warunków:

częstotliwość napadów jest większa niż 2-3

w miesiącu

napady są szczególnie silne i znacznie upośledzają

funkcjonowanie pacjenta w życiu codziennym
(wielodniowe)

leczenie doraźne jest mało skuteczne lub niesie za sobą
liczne

działania niepożądane

4. przedłużająca się aura migrenowa

Zasady leczenia profilaktycznego

należy wyeliminować czynniki mogące prowokować napad

prowadzić dzienniczek napadów

rozpocząć od najniższej dawki

należy pouczyć chorego, aby zaniechał

lub ograniczył przyjmowanie leków mogących
wywołać bóle głowy

Skuteczność leczenia powinna być oceniana co najmniej po 2-

3 miesiącach.

Przeciętny okres terapii wynosi około 3-6 miesięcy.

Ból w klatce piersiowej

Może być objawem wielu różnych chorób

narządów klatki piersiowej, w jej ścianach, a nawet

poza nią.

Ból w klatce piersiowej pochodzenia sercowego

(dławica piersiowa):

Tępy, dławiący, gniotący, piekący, rozdzierający

Umiejscowiony najczęściej zamostkowo

Promieniujący do lewej ręki, lewej połowy szyi

i żuchwy, do pleców

Ból w klatce piersiowej pochodzenia

sercowego

Pojawiający się lub nasilający się po wysiłku fizycznym

Zmniejszający się po zaprzestaniu wysiłku fizycznego lub po
zastosowaniu nitrogliceryny

Może towarzyszyć mu uczucie lęku, silne pocenie się,

przyspieszenie lub zwolnienie częstości bicia serca

Badania dodatkowe: EKG, próba wysiłkowa, badania
biochemiczne krwi

Odmiana choroby niedokrwiennej serca - angina Prinzmetala -
te same objawy, ale w spoczynku, zwykle nad ranem.

Ból w klatce piersiowej

Zawał mięśnia serca

ból jak w dławicy piersiowej, ale o większym
nasileniu

słabo ustępujący po nitroglicerynie lub bez reakcji

na nitroglicerynę

występujący stale, może się nasilać

Ból w klatce piersiowej

Tętniak rozwarstwiający aorty

Silny, nagły, ostry, przeszywający ból

Promieniujący do pleców pomiędzy łopatki

Zwykle towarzyszy mu

podwyższenie ciśnienia

tętniczego

Badania dodatkowe: RTG klatki piersiowej,
tomografia komputerowa klatki piersiowej

Ból w klatce piersiowej

Zapalenie osierdzia

Ostry

lub tępy

Umiejscowiony zamostkowo

, może promieniować jak ból

dławicowy

Współistnieje najczęściej z gorączką, przebytą infekcją

wirusową

Nasila się przy leżeniu, zmniejsza przy siedzeniu

z pochyleniem tułowia do przodu

Nie ustępuje po nitroglicerynie, może ustępować po lekach

przeciwbólowych
Badania dodatkowe: EKG, echokardiografia, badania
biochemiczne krwi

Ból w klatce piersiowej

Zatorowość płucna

Nagły, silny, przeszywający

Umiejscowiony zwykle za mostkiem

, może promieniować do

pleców, pomiędzy łopatki

Może nasilać się podczas wysiłku

Towarzyszy mu silna

duszność, przyspieszony płytki oddech

Może się zmniejszać po nitroglicerynie

Badania dodatkowe: USG serca, badania biochemiczne krwi

Bóle w klatce piersiowej nie związane
z chorobami serca i układu krążenia

Choroba wrzodowa żołądka lub dwunastnicy

Ostry lub przewlekły, tępy

Zwykle

w dołku pod mostkiem, może promieniować

do pleców

Nasilający się po posiłku lub na czczo

Zmniejszający się po lekach zmniejszających

kwasowość soku żołądkowego

Badania dodatkowe: gastroskopia

Bóle w klatce piersiowej nie związane
z chorobami serca i układu krążenia

Choroby pęcherzyka żółciowego

Ból ostry, przeszywający lub tępy, przewlekły

Umiejscowiony po prawej stronie klatki piersiowej,

na granicy żeber i brzucha

Może promieniować do pleców, opasywać klatkę

piersiową

Występuje zwykle po tłustych posiłkach

Może zmniejszać się po nitroglicerynie
Badania dodatkowe: USG jamy brzusznej

Bóle w klatce piersiowej nie związane
z chorobami serca i układu krążenia

Zapalenie płuc z zajęciem opłucnej

Ból ostry, czasem całej klatki piersiowej, czasem
umiejscowiony w jednym punkcie

Nasila się przy głębokich oddechach, kaszlu

Nie ustępuje po nitroglicerynie

Zwykle towarzyszy mu gorączka, kaszel, duszność

Badania dodatkowe: RTG klatki piersiowej

Bóle w klatce piersiowej nie związane
z chorobami serca i układu krążenia

Kurcz przełyku, Zapalenie przełyku, Przepuklina

przełykowa

Palący, zaciskający, może być identyczny z bólem
sercowego pochodzenia

Towarzyszy mu zgaga

, szczególnie po alkoholu,

mocnej kawie i herbacie

Nasila się po przejedzeniu, po położeniu się,

czasem po wysiłku fizycznym

Badania dodatkowe: gastroskopia, zdjęcie

kontrastowe górnego odcinka przewodu

pokarmowego, manometria zwieracza przełyku