1 WYWIAD I BADAN I E

WYWIAD
Wywiad jest najważniejszym elementem oceny neurologicznej pacjenta. Tak jak 

detektyw zdobywa większość informacji na temat tożsamości przestępcy od świadków 
zdarzenia, a nie dzięki badaniu miejsca zbrodni, tak neurolog uzyskuje najwięcej 

wiadomości o możliwej przyczynie zaburzeń na podstawie wywiadu, a nie badania.
Ogólny sposób zbierania wywiadujest taki sam w każdym przypadku. Znaczenie 

poszczególnych danychjest, oczywiście, różne-w zależności od natury 
dolegliwości. Poniżej podano w zarysie sposób zbierania wywiadu.

W przypadku, gdy pacjent nie jest w stanie sam podać wszystkich szczegółów lub 
nie potraf udzielić dokładnych informacji z innego powodu (np. zaburzeń mowy), 

należy starać się w miarę możliwości zebrać wywiad od innych osób: krewnych, 
przyjaciół, a nawet przechodniów.

Należy ustalić:
v Charakter dolegliwości. Lekarz powinien upewnić się, czy dobrze rozumie słowa 

pacjenta. Na przykład określenie "zawroty głowy" może oznaczać prawdziwe vertigo 
(uczucie wirowania) lub uczucie kołysania w głowie. Gdy chory skarży się, że 

widzijak przez mgłę, może to wskazywać na podwójne widzenie. W przypadku 
niedowładu bez ubytków czucia pacjent może mówić, że kończyna jest nieczuła.

v Zasięg objawów ubytkowych. Należy dowiedzieć się, czy niedowład uniemożliwia 
pacjentowi wykonywanie jakiejś czynności. Czy pacjent był w stanie normalnie 

chodzić, czy musiał podpierać się laską, czy mógł unieść rękę nad głową?

 Początek. Jak zaczęła się choroba. Nagle, w ciągu kilku sekund, kilku minut,



 

godzin czy dni?

 Przebieg choroby w czasie. Czy choroba postępuje (stopniowo lub skokowo), czy



 

też po okresie pogorszenia nastąpiła stabilizacja, a może dolegliwości powracają 
co pewien czas? Opisując postępy choroby należy używać, tam gdzie to jest 

możliwe, odniesień "czynnościowych", np., czy pacjent może biegać, chodzić 
wspierając się na jednej lasce, czy chodzić przy pomocy balkoniku.

 Cykliczność. Jeśli objawy występują co pewien czas, należy dowiedzieć się, jak



 

często pojawiają się i jak długo się utrzymują.

Dobra rada: lepiej poprosić pacjenta o dokładne opisanie jednego konkretnego 

napadu choroby (zwłaszcza pierwszego) niż o abstrakcyjny opis typowego napadu.
Ponadto należy zebrać następujące informacje:  Czynniki wyzwalajr ce i



 

przynoszące ulgę.
 Dotychczasowe leczenie i wykonane badania.

 Inne objawy neurologżczne. Należy dowiedzieć się, czy pacjent cierpi lub 
cierpiał na bóle głowy, czy występowały napady drgawek, omdlenia, krótkotrwała 

utrata przytomności, drętwienie, mrowienie lub osłabienie którejś z kończyn, 
zaburzenia czynności zwieraczy (nietrzymanie moczu lub stolca, zatrzymanie moczu 

lub zaparcia) lub zaburzenia wzroku, np. podwójne widzenie, widzenie zamglone, 
utrata wzroku.

 Obecny stan neurologiczny. Jakie czynności pacjent jest w stanie obecnie 
wykonać? Należy określić poziom sprawności w odniesieniu do codziennych 

czynności. Oczywiście sprawność należy oceniać oddzielnie dla każdego rodzaju 
czynności, biorąc pod uwagę wykonywaną pracę i zakres ruchów (czy potrafi 

normalnie chodzić, a jeśli nie -jaki jest stopień upośledzenia). Należy ustalić, 
czy pacjent potrafi samodzielnie jeść, umyć się, pójść do toalety.

Pospolite blędy
Często zdarza się, że chory chce opowiedzieć o lekarzach, u których poprzednio 

się leczył, o tym, jak postępowali i co mówili, a nie opisać swój stan. 
Informacje takie są z reguły mylące, należy je traktować z rezerwą. Jeśli mogą 

się okazać pożyteczne, najlepiej uzyskaćje bezpośrednio od poprzedniego lekarza. 
W większości przypadków skłonienie pacjenta do opowiadania o historii choroby, a 

nie historii kontaktów z lekarzami nie powinno sprawiać trudności.
Przebyte choroby

Informacje dotyczące przebytych chorób mają niewątpliwie duże znaczenie dla 

ustalenia etiologii lub związków z chorobami układu nerwowego - np. nadciśnienie 
ma znaczenie u pacjenta po udarze mózgu, cukrzyca jest cenną wskazówką u 

pacjenta z neuropatią obwodową, a przebyta operacja usunięcia nowotworu - u osób 
z ogniskowymi objawami mózgowymi wskazującymi na przerzuty. Warunki życiowe

Choroby układu nerwowego prowadzą często do znacznego stopnia inwalidztwa. W 
takich przypadkach jakość opieki nad pacjentem w dużej mierze zależy od rodzaju 

środowiska, w którym on przebywa, jego możliwości finansowych, rodziny i 
opiekunów.

Narażenie na działanie trucizn

Należy ustalić, czy chory nie jest (nie był) narażony na działanie substancji 
trujących (alkoholu, tytoniu, neurotoksyn przemysłowych).

Zwiazki z chorobami układowymi
Na podstawie badania internistycznego można uzyskać dane świadczące, że 

obserwowane zaburzenia ze strony układu nerwowego są objawem choroby
Tętnica skroniowa

(zapalenie tętnicy skroniowej)
Wysypka (zapalenie skórno-mięśniowe)

tarczycy
O

Szmery tętnicy szyjnej (przejściowe ataki niec udar mózgu)
, Tony serca (udar mózgu)



Ciśnienie krwi (udar mózgu)
Akcia serca (-ł omdlenie)

1
Obrabki paznókci \atroba ( przerzuty) Badanie klatki piersiowej (zapalenie 

naczyń, (rak płuc, rozstrzenie oskrzeli) podostre bakteryjne
zapalenie wsierdzia ) Palce pateczkowate (przerzuty nowotworowe do mózgu)

ogólnoustrojowej; np. miażdżyca tętnic może się objawiać jako dusznica bolesna i 
chromanie przestankowe, a także dawać objawy charakterystyczne dla choroby 

naczyniowej mózgu.
BADANIE OGÓLNE

Badanie ogólne może dostarczyć wskazówek ułatwiających rozpoznanie choroby 
układu nerwowego; można w ten sposób wykryć np. chorobę ogólnoustrojową z 

powikłaniami ze strony układu nerwowego (p. ryc. 1.1).
Jak widać, badanie ogólne ma duże znaczenie w przypadku chorego z objawami ze 

strony układu nerwowego. Objawy, na które należy zwrócić szczególną uwagę, gdy 
chory jest nieprzytomny, omówiono w rozdz. 27.

2 MOWA

WPROWADZENIE
Zaburzeniarni mowy należy się zająć na samym początku badania, ponieważ mogą one 

utrudnić, a nawet uniemożliwić zebranie wywiadu i wpłynąć na ocenę czynności 
psychicznych i przeprowadzenie pozostałych etapów badania.

Zaburzenia mowy mogą być objawem uszkodzenia powstałego w którymkolwiek miejscu 
poniższego łańcucha:

1. Afazja
W tym podręczniku terminu afazja używa się na określenie wszystkich zaburzeń 

rozumienia mowy, myślenia i znajdowania właściwych słów. Niektórzy autorzy na 
oznaczenie zaburzeń mowy używają terminu dysfazja, natomiast afazja oznacza 

według nich całkowitą utratę mowy.
Jest wiele podziałów afazji, przy czym każda nowa klasyfikacja przynosi nową 

terminologię. W wyniku tego stosuje się obecnie wiele określeń znaczących mniej 
więcej to samo:

2 Badanie neurologiczne

Synonimy Afazja Broki = afazja ekspresyjna - afazja ruchowa. Afazja Wernickego = 

afazja receptywna - afazja czuciowa. Afazja nominacyjna = afazja amnestyczna.
Większość tych systemów terminologicznych powstała na podstawie prostego modelu 

afazji (ryc. 2.1).
Zgodnie z tym modelem dźwięki mowy są rozpoznawane w ośrodku Wernickego, 

któryjest połączony z "ośrodkiem skojarzeniowym", gdzie zachodzą procesy 
rozumienia znaczenia słów. "Ośrodek skojarzeniowy" łączy się z kolei z ośrodkiem 

Broki, odpowiedzialnym za wytwarzanie mowy. Istnieje również bezpośrednie 
połączenie pomiędzy ośrodkami Wernickego i Broki (tzw. pęczek łukowaty). Ośrodki 

te, opisane w dalszej części tekstu, znajdują się w półkuli dominującej, tzn. 
lewej u osób praworęcznych i niektórych leworęcznych lub prawej u niektórych 

osób leworęćznych.
Wyróżnia się następujące rodzaje afazji, odpowiadające uszkodzeniu 

poszczególnych obszarów (zgodnie z numeracją):
1. Afazja Wernickego - trudności w rozumieniu mowy; mowa płynna, lecz często 

bezsensowna (ponieważ nie ma wewnętrznej kontroli). Utrata zdolności powtarzania 
usłyszanych słów.

2. Afazja Broki - zachowane rozumienie, mowa niepłynna. Utrata zdolności 
powtarzania usłyszanych słów.

3. Afazja przewodzenia - utrata zdolności powtarzania usłyszanych słów. 
Zachowane rozumienie i mowa spontaniczna.

4. Afazja czuciowa transkorowa - ta C jak w pkt. 1, lecz z zachowaną zdolnością



 

powtarzania usłyszanych słów.

5. Afazja ruchowa transkorowa - tak jak w pkt. 2, lecz z zachowaną zdolnością 
powtarzania usłyszanych słów.

Umiejętność pisania i czytania to dalsze aspekty mowy, które również można 
włączyć do modeli podobnych do przedstawionych wyżej. Nic więc dziwnego, że 

modele takie stają się coraz bardziej złożone.
2. Dysfonia

Termin ten oznacza zaburzenie wytwarzania głosu. Dysfonia może być wynikiem 
schorzenia strun głosowych (np. zapalenia krtani), objawem uszkodzenia połączeń 

nerwowych (np. uszkodzenia nerwu błędnego) lub - niekiedy - może mieć podłoże 
psychiczne.

3. Dyzartria
Wytwarzanie dźwięków wymaga skoordynowania ruchów oddychania, strun głosowych, 

krtani, podniebienia, języka i warg. W związku z tym dyzartria może być objawem 
zaburzeń na różnych poziomach.

Uszkodzenia układu pozapiramidowego typu choroby ośrodkowego neuronu ruchowego 
(np. zespół parkinsonowski) oraz zmiany w obrębie móżdżku są przyczyną zaburzeń 

integracji procesów wytwarzania mowy i zwykle zaburzeń rytmu mowy.
Wynikiem uszkodzeń jednego lub kilku nerwów czaszkowych jest zazwyczaj 

charakterystyczne zniekształcenie pewnych elementów mowy.
PRZEPROWADZANIE BADANIA

Zaburzenia mowy mogą utrudnić lub uniemożliwić zebranie wywiadu od pacjenta. W 
takich przypadkach należy zebrać wywiad od rodziny lub przyjaciół.

Ustalić, czy pacjent jest lewo- czy praworgczny. Ustalić język ojczysty 
pacjenta.

Badanie zdolności rozumienia mowy Zadać pacjentowi proste pytania
 jak się pan nazywa? gdzie pan mieszka?

 jaki jest/był pana zawód? proszę wyjaśnić dokładnie, na czym polega pana praca?
 skąd pan pochodzi?

Jeżeli pacjent zdaje się nie rozumieć Powtórzyć pytania głośniej.
2

Zbadać zdolność rozumienia mowy

 Zadawać pytania, na które należy odpowiadać tak/nie,

np. czy to jest długopis? (najpierw pokazać inny przedmiot, potem długopis). 

Wydać proste polecenie,
np. "proszę otworzyć usta" lub "proszę dotknąć nosa prawą ręką". Jeśli pacjent 

wykona polecenie
 Przejść do bardziej złożonych poleceń,

np. proszę dotknąć prawą ręką nosa, a potem lewego ucha.
Uwaga: pacjenci osłabieni mogą nie być w stanie wykonać tych prostych poleceń. 

Należy ustalić, czy pacjent dobrze zrozumiał polecenie.
Badanie mowy spontanicznej

Jeżeli pacjent zdaje się rozumieć, lecz sam nie może mówić:
 Zapytać go, czy ma trudności ze znalezieniem właściwych słów; w odpowiedzi 

pacjenci często kiwają głową lub uśmiechają się z radością na znak, że ktoś 
zrozumiał ich problem.

 W przypadku mniej nasilonych zaburzeń niektórzy pacjenci są w stanie, mówiąc 
powoli, podać swoje nazwisko i adres.

 Należy zadawać dalsze pytania,
np. dotyczące pracy lub początku choroby.

Czy mowa jest płynna? Czy pacjent używa właściwych słów? Cży pacjent używa 
niewłaściwych słów (parafaTja) lub czy jego mowa to bezsensowny "żargon" 

(niekiedy nazywany afazją żargonową)?
Badanie zdolności znajdowania właściwych słów i nazywania przedmiotów

 Poprosić, by pacjent wymienił wszystkie nazwy zwierząt, jakie przychodzą mu na 
myśl (norma: 18-22 w ciągu 1 minuty).

 Poprosić, by wymieniłjak najwięcej słów zaczynających się na daną literę (wynik 
nieprawidlowy: < 12 w ciągu 1 minuty dla każdej litery).

Opisane wyżej testy służą do badania zdolności znajdowania słów. Ich wyniki 
można przedstawić "ilościowo", licząć liczbę słów wypowiedzianych w danym 

czasie.
 Poprosić; by pacjent podał nazwy znajomych przedmiotó v znajdujących się w 

pobliżu, np. zegarek, pasek' od zegarka, sprżączka, koszula, krawat, guziki. 
Zacząć od przedmiotów o łatwych nazwach, a potem przejść do rzadziej używanych, 

których nazwy są trudniejsze do przypomnienia.
Ocena zdolności powtarzania

 Poprosić, by pacjent powtórzył proste zdanie, np. "słońce świeci", a potem 
coraz bardziej złożone zdania.

Ocena nasilenia zaburzeń mowy

v Czy afazja uniemożliwia kontakty z innymi ludźmi?
INNE BADANIA

Badanie zdolności czytania i pisania
Upewnić się, czy nie ma upośledzenia wzroku i czy pacjent ma odpowiednie okulary 

do czytania.
Poprosić pacjenta, by:   przeczytał zdanie,



v wykonał napisane polecenie, np. "proszę zamknąć oczy",

 napisał zdanie (upewnić się, czy nie ma zaburzeń układu ruchu).


Zaburzenia zdolności czytania = dysleksja; zaburzenia zdolności pisania = 
dysgrafia.

WYNIKI Patrz schemat l.
Przed przystąpieniem do dalszej części badania należy opisać stwierdzone 

zaburzenia, np. "Afazja całkowita z upośledzeniem płynności mowy, 
uniemożliwiająca pacjentowi kontakty z innymi ludźmi. Afazja ma w przeważającej 

mierze charakter ruchowy z parafazjami i upośledzeniem powtarzania. Towarzyszą 
jej dysleksja i dysgrafia".

INTERPRETACJA WYNIKÓW
O Afazja: uszkodzenie półkuli dominującej (zwykle lewej).

O Afazja całkowita: uszkodzenie półkuli dominującej obejmujące zarówno ośrodek 
Wernickego, jak i Broki (p. ryc. 2.2).

O Afazja Wernickego: uszkodzenie ośrodka Wernickego (zakręt nadbrzeżny płata 

ciemieniowego i górna część płata skroniowego); czasem towarzyszą jej zaburzenia 
przestrzenne.

O Afazja Broki: uszkodzenie ośrodka Broki (dolny zakręt czołowy); niekiedy 
towarzyszy jej porażenie podowicze.

O Afazja przewodzenia: uszkodzenie pęczka łukowatego.
O Afazja czuciowa transkorowa: uszkodzenie okolicy ciemieniowo-potylicznej 

tylnej.
O Afazja ruchowa transkorowa: niecałkowite uszkodzenie ośrodka Broki. O Afazja 

amnestyczna: uszkodzenie zakrgtu kątowego.
PRZEPROWADZANIE BADANIA

Jest to stan, w którym pacjent nie jest w stanie wydobyć dźwięku o prawidłowej 
sile lub mówi szeptem, chociaż np. potrafi podać swoje nazwisko i adres.

v Poprosić pacjenta, by zakasłał. Zwrócić uwagę na jakość kaszlu.
v Poprosić pacjenta, by mówił: "eee" przez dłuższą chwiłę. Czy są oznaki 

zmęczenia?
WYNIKI I ICH INTERPRETACJA

O Normalny kaszel - nie ma uszkodzeń unerwienia strun głosowych.
O Dysfonia i normalny kaszel - miejscowa choroba układu oddechowego lub 

histeria.
O Kaszel nie zaczyna się wybuchowo - porażenie strun głosowych.

O Pacjent nie może długo mówić "eee" i męczy się - niewykluczona miastenia.
PRZEPROWADZANIE BADANIA

Jeżeli pacjent potrafi np. podać nazwisko i adres, lecz słowa są artykułowane 
nieprawidłowo, to zaburzenie to nosi nazwę dyzartrii (p. schemat 2).

WYNIKI

Rodzaje dyzartrii
O Spastyczna: mowa niewyraźna, pacjent z trudnością otwiera usta, głos wydobywa 

się z jamy ustnej.
O Pozapiramidowa: mowa monotonna, bez rytmu, zdania nagle rozpoczynają się i 

kończą.
O Móżdżkowa: mowa niewyraźna jak u pijanego, nieregularny rytm; niekiedy mowa 

skandowana (wszystkie sylaby wymawiane z równą siłą).
O Choroba obwodowego neuronu ruchowego:

- podniebienie: mowa nosowa, jak podczas przeziębienia; - język: mowa 
zniekształcona, szczególnie dźwięki t, s d;

- twarz: trudność z głoskami b, p, m, l, czyli dźwiękami, których zwykle unikają 
brzuchomówcy.

O Miasteniczna: męczliwość mięśni; można ją wykryć, każąc pacjentowi liczyć. 
Należy zwrócić uwagę, czy nie występuje dysfonia lub dyzartria typowa dla 

choroby obwodowego neuronu ruchowego (miastenia jest wynikiem upośledzenia 
przewodzenia nerwowo-mięśniowego).

Przed przystąpieniem do następnego etapu badania należy zapisać wnioski.
INTERPRETACJA WYNIKÓW

O Dyzartria spastyczna (kurczowa): obustronny niedowład typu choroby ośrod-

kowego neuronu ruchowego; przyczyny: porażenie rzekomoopuszkowe, cho-

roba neuronu ruchowego.

O Dyzartria pozapiramidowa; najczęstsza przyczyna: zespół parkinsonowski.

O Dyzartria móżdżkowa; najczęstsze przyczyny: zatrucie alkoholem, stwardnienie

rozsiane, zatrucie fenytoiną; rzadko: ataksje dziedziczne.

O Dyzartria typu choroby obwodowego neuronu ruchowego; przyczyny: uszko-

dzenia nerwu X (podniebienie), XII (język) lub VII (twarz); patrz 

odpowiednie

rozdziały.

CHÓD

WPROWADZENIE Badanie chodu należy przeprowadzić u każdego pacjenta. Chód jest 

czynnością skoordynowaną, wymagającą interakcji składowych: czuciowej i 
ruchowej. Zaburzenie chodu może być jedynym odchyleniem stwierdzanym w czasie 

badania. Może też stanowić wskazówkę pozwalającą lekarzowi skoncentrować się w 
dalszej części badania na odpowiednich objawach towarzyszących. Do najczęściej 

występujących zaburzeń chodu należą: zaburzenia występujące u chorych z 
niedowładem połowiczym (chód koszący), zaburzenia spotykane w zespole 

Parkinsona, chód drobnymi kroczkami, zaburzenia związane z ataksją i chód 
niepewny.

Po zbadaniu chodu zaleca się przeprowadzenie próby Romberga. Jest to prosty 
test, służący przede wszystkim do badania czucia ułożenia. PRZEPROWADZANIE 

BADANIA I WYNIKI
Poprosić pacjenta, by przespacerował się po gabinecie/pokoju. Lekarz powinien 

dobrze widzieć ręce i nogi pacjenta.
Czy chód jest symetryczny?

 tak: p. schemat 3 i ryc. 4.1,  nie: p. niżej.
Chód symetryczny można z reguły odróżnić od niesymetrycznego, chociaż symetria 

najczęściej nie jest doskonala.
Chód symetryczny Jak długie są kroki? 

 drobne czy o prawidłowej długości?
Drobne kroki

Zwrócić uwagę na postawę i ruchy kończyn górnych.
 chory przechylony do przodu, współruchy w kończynach górnych (balansowanie) - 

chód parkinsonowski (mogą być trudności w rozpoczęciu i zakończeniu ruchu - 
przyspieszanie ruchu, niekiedy większe trudności po jednej stronie; drżenie może 

się nasilać w trakcie chodzenia),

 postawa wyprostowana, wyraźne balansowanie kończynami górnymi - chód drobnymi 
kroczkami.

Kroki o prawidlowej dlugości Jaki jest rozstęp między stopami?  prawidłowy,
 duży rozstęp - szeroki rozstaw stóp,

 brak koordynacji ruchów nóg - chód móżdżkowy,
 stopy krzyżują się, palce stóp są odciągnięte - chód krzyżowy. Ruchy w kolanach

 prawidłowe,
 nadmierne unoszenie nóg w kolanach - chód brodzący. Ruchy w biodrach i barkach

 prawidłowe,
 znaczne kołysanie w biodrach i barkach - chód kaczkowaty.

Chód jako całość  prawidłowy,
 ruchy rozczłonkowane, jak gdyby pacjent zapomniał, jak się chodzi; często 

wydaje się, że pacjent jest przykuty do miejsca - apraksja,
 dziwaczne i niespójne zaburzenia chodu o skomplikowanym wzorcu - zaburzenia 

czynnościowe.
Chód niesymetryczny

Czy chodzenie sprama pac entowi ból?  tak - bolesność przy ruchach.



Czy występują zmiany kostne?  chód ortopedyczny.

Czy jedna noga odstaje na bok?
 tak - chód w porażeniu polowiczym. Unoszenie nóg w kolanach

 prawidłowe,
 jedno kolano unosi się wyżej - opadanie stopy.

INNE BADANIA
Poprosić, by pacjent zrobił kilka kroków stawiając stopę za stopą, jak 

linoskoczek (pokazac .



 jeśli pacjent ciągle pada - chód niepewny,

 niektórzy pacjenci padają głównie na jedną stronę,  chód osób starszych często 
jest niepewny.

Poprosić, by pacjent przeszedł się na piętach (pokazac .



 jeśli nie jest w stanie tego wykonać - opadanie stopy. Poprosić, by pacjent 

przeszedł się na palcach (pokazać).
 jeśli nie jest w stanie tego wykonać - niedowlad mięśnia brzuchatego łydki.

INTERPRETACJA

O Chód parkinsonowski: objaw dysfunkcji zwojów podstawy; najczęstsze przyczyny: 
choroba Parkinsona, działanie silnych środków uspokajających.

O Chód drobnymi kroczkami: świadczy o rozlanym, obustronnym zaburzeniu czynności 
kory mózgu; najczęstsze przyczyny: rozlana choroba naczyniowa mózgu (jama 

poudarowa).
* Chód krzyżowy: objaw niedowładu kurczowego kończyn dolnych; najczęstsze 

przyczyny: porażenie mózgowe, stwardnienie rozsiane, ucisk na rdzeń 

kręgowy. 

* O Ataksja czuciowa: wskazuje na utratę czucia ułożenia (dodatnia próba Romber
ga); najczęstsze przyczyny: neuropatia obwodowa, uszkodzenie tylnych sznurów 

rdzenia (p. niżej).
O Ataksja móżdżkowa: przechylenie w kierunku strony uszkodzenia; najczęstsze 

przyczyny: leki (np. fenytoina, alkohol), stwardnienie rozsiane, choroba 
naczyniowa mózgu.

O Chód kaczkowaty: świadczy o osłabieniu lub niewydolności mięśni dosiebnych; 
najczęstsze przyczyny: choroby mięśni dosiebnych, wrodzone obustronne 

zwichnięcie stawu biodrowego.
O Chód w apraksji: świadczy o zaburzeniu korowych procesów integracji ruchów, 

zwykle w wyniku uszkodzenia płata czołowego; najczęstsze przyczyny: wodogłowie z 
prawidłowym ciśnieniem śródczaszkowym, choroba naczyniowa mózgu.

O Chód w porażeniu połowiczym: jednostronne uszkodzenie ośrodkowego neuronu 
ruchowego; najczęstsze przyczyny: udar, stwardnienie rozsiane.

O Opadanie stopy: najczęstsze przyczyny - jednostronne: porażenie mięśnia 
strzałkowego wspólnego, uszkodzenie szlaków piramidowych, uszkodzenie korzenia 

L5; obustronne: neuropatia obwodowa.
O Czynnościowe zaburzenia chodu: zróżnicowane; objawy niekiedy są "niezgodne" z 

resztą badania i nasilają się, gdy pacjent jest obserwowany. Zaburzenia takie 
niekiedy mylnie uznaje się za objaw pląsawicy (zwłaszcza pląsawicy Huntingtona), 

w której występują: szurania, drgania mięśni i konwulsyjne skurcze oraz 
dodatkowe objawy wywoływane podczas badania (p. rozdz. 24).

Zaburzenia chodu innego pochodzenia
O Ból podczas chodzenia: najczęstsze przyczyny - zapalenie stawów, uraz (zwykle 

łatwe do wykrycia).
O Chód ortopedyczny: najczęstsze przyczyny - skrócenie długości kończyny, 

przebyta operacja stawu biodrowego, uraz.
Próba Romberga

Przeprowadzanie badania Poprosić pacjenta, by stoj c złączył stopy.



 pacjent przez kilka sekund stoi nieruchomo.



Lekarz powinien uprzedzić pacjenta, że jest gotów go podtrzymać, gdy zacznie się 

on przechylać (i być na to naprawdę przygotowanym).
 jeśli pacjent pada, gdy ma otwarte oczy, badania nie można wykonać. Jeśli nie:

Poprosić pacjenta, by zamknął oczy.
Wyniki i interpretacja

O Pacjent stoi, gdy ma oczy otwarte i gdy ma oczy zamknięte = próba Romberga 
ujemna - wynik prawidlowy.

O Pacjent stoi, gdy ma oczy otwarte i pada, gdy ma oczy zamknięte = próba 
Romberga dodatnia - utrata czucia ulożenia.

Może być objawem:
1) uszkodzenia sznurów tylnych rdzenia kręgowego: najczęstsze przyczyny - ucisk 

na rdzeń (np. zapalenie zesztywniające kręgów szyjnych, guz); rzadsze przyczyny 
- wiąd rdzenia, niedobór witaminy B,z, zwyrodnienie rdzenia kręgowego.

2) neuropatii obwodowej: najczęstsze przyczyny - p. rozdz. 20.

O Pacjent nie jest w stanie ustać, gdy ma otwarte oczy i stopy złączone 
(nasilona chwiejność): najczgstsze przyczyny - zespoły móżdżkowe oraz zespół 

przedsionkowy ośrodkowy lub obwodowy.
O Pacjent stoi, gdy ma otwarte oczy; po zamknięciu oczu zaczyna kiwać się w 

przód i w tył - wskazuje to na zespół móżdżkowy.
Pospolite blędy:

 Próby Romberga nie można wykonać, jeżeli pacjent nie może ustać samodzielnie. 
Próba Romberga daje wynik ujemny w chorobach móżdżku.

NERWY CZASZKOWE:

WIADO MOŚCI OGÓLNE
WPROWADZENIE

Objawy uszkodzenia nerwów czaszkowych mogą być wynikiem (p. ryc. 5.1): a) 
uszkodzeń w obrębie danego nerwu,

b) uszkodzenia jądra nerwu,
c) zmian w obrębie szlaków prowadzących do i z kory mózgu, międzymózgowia 

(wzgórze i związane z nim struktury), móżdżku lub innych części pnia 

mózgu, 

d) uogólnionych procesów chorobowych dotyczących nerwów lub mięśni.

W trakcie badania nerwów czaszkowych należy ustalić, czy występują odchylenia od 
stanu prawidłowego, jakijest ich charakter i zasięg oraz czy towarzyszą im inne 

objawy.
4 Badanie neurologiczne

Niekiedy odchylenia od stanu prawidłowego stwierdza się w trakcie badania więcej 

niż jednego nerwu. Dzieje się tak:
 jeśli uszkodzony został obszar, przez który przebiega kilka nerwów czaszkowych 

w pniu mózgu lub w czaszce (np. kąt móżdżkowo-mostowy lub zatoka jamista), 
 w przebiegu choroby układowej (np. miastenia),

 w schorzeniach wieloogniskowych (np. stwardnienie rozsiane, choroby naczyniowe 
mózgu, zapalenie opon podstawy mózgu).

Objawy ze strony nerwów czaszkowych są cennym źródłem informacji o 
umiejscowieniu zmian chorobowych w obrębie ośrodkowego układu nerwowego. Badanie 

oka i pól wzrokowych pozwala na zdobycie informcji o szlaku
prowadzącym od oka do płata potylicznego, a więc również przechodzącym przez 

linię środkową.
W przypadku wykrycia zmian położenie jąder nerwów czaszkowych w pniu mózgu 

wskazuje na poziom, na którym nastąpiło uszkodzenie (p. ryc. 5.2). Szczególne 
znaczenie mająjądra nerwów: III, IV, VI, VII i XII. Jeżelijęzyk i mięśnie twarzy 

są porażone po tej samej stronie co mięśnie kończyn, uszkodzenie musi się 
znajdować powyżej jądra nerwu, odpowiednio VII i XII. W przypadku, gdy objawy 

uszkodzenia danego nerwu czaszkowego występują po stronie przeciwnej niż 
niedowład połowiczy, ognisko choroby musi znajdować się na poziomie jądra tego 

nerwu, tak jak to pokazano w schemacie nr 4.
W wielu zespołach klinicznych stwierdza się również jednoczesne uszkodzenie 

kilku nerwów czaszkowych:
 jednostronne uszkodzenie nn. V, VII i XII - uszkodzenie kąta móżdżkowo-

mostowego;
 jednostronne uszkodzenie nn. III, IV, V, i VI - uszkodzenie zatoki jamistej; 

 jednoczesne jednostronne uszkodzenie nn. IX, X i XII - zespół otworu żyły 
szyjnej;

 jednoczesne obustronne uszkodzenie nn. X, XI i XII z zajęciem obwodowego 
neuronu ruchowego - porażenie opuszkowe z zajęciem ośrodkowego neuronu ruchowego 

- porażenie rzekomoopuszkowe;
 znaczne osłabienie mięśni oka i niedowład mięśni twarzy, zwłaszcza występujący 

ze zmiennym nasileniem, wskazuje na zespół miasteniczny.

U osób młodych najczęstszą przyczyną wewnętrznego uszkodzenia pnia mózgu jest 

stwardnienie rozsiane, natomiast u ludzi starszych - zmiany naczyniowe. Rzadziej 
powodem uszkodzenia są glejaki, chłoniaki oraz zapalenie pnia mózgu.

NERW WĘCHOWY
Badanie nerwu węchowego rzadko przeprowadza się w praktyce klinicznej. Wykonuje 

się je najczęściej w celu ustalenia przyczyny stwierdzonej dolegliwości, a nie w 
ramach badania orientacyjnego. Większość zapachów rozpoznawana jest za pomocą 

zmysłu powonienia, jednak niektóre substancje, np. amoniak, rozpoznawane są 
przez komórki nabłonka nosa i do ich percepcji nie jest potrzebny sprawny szlak 

węchowy.
PRZEPROWADZANIE BADANIA

Uproszczone. Wziąć przedmiot znajdujący się w pobliżu, np. owoc (pomarańczę), 
butelkę soku, i zapytać pacjenta, czy odczuwa jego zapach.

Formalne. W badaniu wykorzystuje się różne substancje o rozpoznawalnych i łatwo 
odróżnialnych zapachach, przechowywane w podobnych buteleczkach. Często używa 

się do tego celu mięty, kamfory, olejku różanego. Pacjent powinien rozpoznać te 
zapachy. Zwykle w zestawie znajduje się również taka substancja, jak amoniak. 

Każde nozdrze bada się oddzielnie.
WYNIKI

O Pacjent poprawnie rozpoznaje wszystkie zapachy - wynik prawidiowy.
O Pacjent nie rozpoznaje żadnych zapachów oprócz zapachu amoniaku - anos

mia; gdy zaburzenie dotyczy tylko jednego nozdrza - jednostronna anosmia. 
O Pacjent nie rozpoznaje żadnych zapachów, również zapachu amoniaku - 

możliwe, że przyczyna utraty powonienia nie jest wyłącznie organiczna.
INTERPRETACJA WYNIKÓW

O Anosmia w obu nozdrzach: utrata powonienia - najczgstsze przyczyny: zatkanie 
przewodów nosowych (np. przeziębienie), uraz, częściowa utrata powonienia 

występująca z wiekiem, choroba Parkinsona.
O Jednostronna anosmia - zablokowane nozdrze, jednostronne uszkodzenie płata 

czołowego (oponiak lub glejak - rzadko).

NERWY CZASZKOWE:
OKO 1 Źrenice, ostrość

wzroku, pole widzenia
WPROWADZENIE

Badanie oczu może dostarczyć wielu ważnych wskazówek służących rozpoznawaniu 
różnych chorób, nie tylko chorób układu nerwowego.

Badanie oczu i wzroku można podzielić na kilka etapów: a) badanie ogólne,
b) badanie źrenic,

c) badanie ostrości wzroku, d) badanie pól widzenia,
e) badanie dna oka (p. następny rozdział).

b. Źrenice
Odruch źrenicy na światło:

 ramię doprowadzające: nerw wzrokowy,
 ramig odprowadzające: włókna przywspółczulne III nerwu czaszkowego 

(okoruchowego) po obu stronach.
Odruch źrenicy na nastawność (akomodację):  ramig doprowadzające: z płatów 

czołowych,
 ramię odprowadzające: tak, jak odruch na światło.

c. Ostrość wzroku
Przyczyną zaburzeń ostrości wzroku mogą być:

 choroby oczu, np. zaćma (zmętnienie soczewki); nie można ich usunąć za pomocą 

szkieł korekcyjnych, lecz można je łatwo rozpoznać badaniem okulistycznym; 

 wady wzroku: zmiany długości ogniskowej układu ogniskującego w oku,

nazywane potocznie krótko- i długowzrocznością; można je skorygować za pomocą 

odpowiednich szkieł lub prosząc pacjenta, by patrzył przez dziurkę w kartce 
papieru zrobioną szpilką;

 zmiany w obrębie siatkówki łub za siatkówką: uszkodzenia nie można skorygować 

przy użyciu szkieł; uszkodzenia siatkówki często można wykryć badaniem 
okulistycznym.

NERWY CZASZKOWE: ŹRENICE, OSTROŚĆ WZROKU, POLE WIDZENIA

Podczas badania ostrości wzroku pacjent powinien używać właściwych szkieł 
korekcyjnych.

d. Pole widzenia
W związku ze szczególną organizacją dróg wzrokowych uszkodzeniom umiejscowionym 

w różnych miejscach odpowiadają odmienne rodzaje zaburzeń pola widzenia. Na 
rycinie 7.1 przedstawiono drogi wzrokowe u zdrowego człowieka.

Pole widzenia dzieli się w płaszczyźnie pionowej względem punktu fiksacji wzroku 
na pole nosowe i skroniowe. Gdy patrzymy w przód, przedmiot znajdujący się po 

prawej stronie jest widziany w polu skroniowym prawego oka i polu nosowym lewego 
oka.

Pole widzenia opisuje się z punktu widzenia pacjenta.
Zaburzenia pola widzenia są jednoimienne, jeśli dotyczą tej samej części pola 

widzenia w obu oczach. Ubytki jednoimienne mogą być symetryczne (takie same 
ubytki w obu oczach) lub niesymetryczne (ubytki w każdym oku nieco się różnią).

Badanie pola widzenia pomaga ustalić miejsce uszkodzenia.
Niedowidzenie w jednym oku

- uszkodzenie umiejscowione przed

skrzyżowaniem dróg wzrokowych

Niedowidzenie skroniowe obustronne - uszkodzenie w obrębie skrzyżowa

nia 

wzrokowego
Niedowidzenie jednoimienne

- uszkodzenie położone za skrzyżowaniem nerwów 

wzrokowych
Niedowidzenie jednoimienne

- uszkodzenie położone za ciałamisymetryczne

kolankowatymi bocznymi

 

PRZEPROWADZANIE BADANIA
Należy przyjrzeć się oczom pacjenta, zwracając uwagę na ewentualne różnice 

pomiędzy jednym i drugim okiem.
Przyjrzeć się ułożeniu powiek, zwracając szczególną uwagę na asymetrię.

 niższe niż prawidłowe położenie powieki nosi nazwę opadania powieki. Może ono 
być czgściowe lub zupelne (oko jest zamknięte).

 wyższe niż normalnie położenie powieki, zwykle ponad górnym brzegiem tęczówki, 
nosi nazwę odciągnięcia powieki.

Zwrócić uwagę na położenie gałki ocznej.

Czy gałka oczna wystaje (wytrzeszcz),'czy też jest zapadnięta (zapadnięcie gadki 
oczne ? Rozpoznanie wytrzeszczu można łatwo potwierdzić, sprawdzając, czy przód



 

gałki ocznej można zobaczyć, gdy patrzy się na oko z góry.
Należy uwzględnić możliwość występowania u pacjenta sztucznego oka - zwykle 

rozpoznawane jest ono bez trudu w trakcie dokładniejszych oględzin.
WYNIKI O Opadanie powieki - najczęstsze przyczyny: wrodzone - zespół Hornera

(wyłącznie częściowe), porażenie III nerwu czaszkowego (często zupełne) - p. 

niżej; rzadsze przyczyny: miastenia (często zmienne nasilenie objawu), 

miopatia. 

O Wytrzeszcz gałki ocznej -najczęstsze przyczyny: najczęściej w 

przebiegu chorób tarczycy, łącznie z odciągnięciem powieki; rzadko: guz za gałką 

oczną. O Zapadnięcie gałki ocznej: objaw zespołu Hornera (p. niżej).
:

PRZEPROWADZANIE BADANIA U PACJENTA PRZYTOMNEGO
Zmiany źrenic u chorych nieprzytomnych - p. rozdz. 27.

Przyjrzeć się źrenicom:
 czy mają takie same rozmiary?  czy mają regularne brzegi?

 czy w tęczówce są ubytki; czy w przedniej komorze oka są ciała obce (np. 
implanty soczewek)?

Skierować silną wiązkę światła na jedno oko

 zwrócić uwagę na reakcję źrenicy w tym oku - odruch bezpośredni, po czym 
powtórzyć badanie, obserwując reakcję źrenicy w drugim oku - reakcjg 

konsensualną,
 pacjent powinien patrzeć w dal, a nie na źródło światła,  zbadać drugie oko.

Lekarz prostuje palec w odległości 10 cm od nosa pacjenta; poprosić pacjenta, by 
spojrzał w dal, a potem na palec badającego.

Obserwować źrenicę - badanie odruchu na nastawność.
INNE BADANIA

Próba kołyszącego światła Przeprowadzanie badania
Wiązkę światła skierować najpierw najedno oko, a potem na drugie w odstępie ok. 

1 s. Oświetlać kolejno oboje oczu. Obserwować zmiany wyglądu źrenicy pod wpływem 
światła.

Wyniki i ich interpretacja
O Zrenica zwęża się, gdy pada na nią wiązka światła - wynik prawidlowy.

O Jedna ze źrenic ulega zwężeniu, gdy pada na nią wiązka światła, natomiast 
druga źrenica rozszerza się - po stronie rozszerzonej źrenicy występuje względne 

zaburzenie przewodnictwa w ramieniu doprowadzającym odruchu; zjawisko to nazywa 
się objawem Marcusa Gunna.

Uwaga: uszkod enie to jest zawsze jednostronne.



INTERPRETACJA WYNIKÓW

O Nierówność źrenic: źrenice nierówne, odruchy prawidłowe - odmiana stanu
prawidlowego.

O Starcze opadanie powieki: fizjologiczna zmiana związana z wiekiem.
O Objaw Hohnesa-Adiego: zwyrodnienie zwoju rzęskowego o nieznanej przy-

czynie; niekiedy przebiega z zanikiem odruchów ścięgnistych.
O Uszkodzenie ramienia doprowadzającego odruchu: uszkodzenie umiejscowione

przed skrzyżowaniem nerwów wzrokowych; najczęstsze przyczyny: zapalenie
nerwu wzrokowego; rzadsze przyczyny: ucisk na nerw wzrokowy, choroby

zwyrodnieniowe siatkówki.
O Względne zaburzenie przewodnictwa w ramieniu doprowadzającym odruchu:

częściowe uszkodzenie nerwu wzrokowego umiejscowione przed skrzyżowa-
niem nerwów wzrokowych - przyczyny: jw.

O Zespół Hornera (zwężenie źrenicy, częściowe opadnięcie powieki, zapadnięcie
gałki ocznej i brak wydzielania potu po jednej stronie twarzy): uszkodzenie

włókien współczulnych. Umiejscowienie:
- ośrodkowe: w podwzgórzu, w rdzeniu przedłużonym lub w górnej części

odcinka szyjnego rdzenia (uchodzi przy Tl) - najczęstsze przyczyny: udar
mózgu (np. zespół opuszkowy boczny), demielinizacja; rzadko: uraz lub

jamistość rdzenia;

- obwodowe: w łańcuchu współczulnym, w zwoju szyjnym górnym lub wzdłuż

tętnicy szyjnej; najczęstsze przyczyny: guz Pancoasta (rak wierzchołka
oskrzeli), uraz; rzadko: rozwarstwienie tętnicy.

O Źrenica Argylla-Robertsona - najprawdopodobniej uszkodzenie górnej części
pnia mózgu (obecnie bardzo rzadkie); najczęstsze przyczyny: kiła, cukrzyca;

rzadko: stwardnienie rozsiane.

PRZEPROWADZANIE BADANIA 1 WYNIKI Czy pacjent widzi obu oczami?
v Poprosić pacjenta, by założył okulary (jeśli ich używa). v Zakryć jedno oko 

pacjenta. Badać każde oko oddzielnie. Ostrość wzroku można badać na wiele 
sposobów:

a. Za pomoc  tablic Snellena



 Pacjent stoi w odległości 6 m od dobrze oświetlonej tablicy. Poprosić



 

pacjenta, by czytał rządki liter od największych do najmniejszych.

 Zapis wyniku:


odległość od tablicy w metrach

odległość w metrach z miejsca, w którym zdrowy czlowiek widzi litery Gdy pacjent 

jest w stanie odczytać litery z właściwej odległości - ostrość wzroku
wynosi 6/6; gdy największe litery (zwykle zauważalne z odległości 60 m) są przez 

pacjenta widziane z odległości 6 m - ostrość wzroku wynosi 6/60.
b. Przy ctźyciu tablic do badania ostrości wzroku z bliska (p. ryc. 7.2)

 Tablica znajduje się w odległości 30 cm od oczu pacjenta; poprosić pacjenta,



 

by odczytał wydrukowane słowa.

 Zanotować numer najmniejszej czcionki, jaką pacjent jest w stanie odczytać. 



 

Pacjenci, którzy noszą okulary do czytania, powinni ich używać podczas badania.

c. Przy uźyciu przedmiotów będących "pod ręk '; np. gazet   Badać jak w pkt. b;





 

zanotować, co pacjent jest w stanie przeczytać (np. tylko

tytuły, wszytko, co jest wydrukowane).
Jeśli pacjent nie jest w stanie odczytać największych liter, należy sprawdzić, 

czy pacjent:
a) potrafi liczyć palce - pokazać pacjentowi kilka wyprostowanych palców i 

poprosić, by je policzył;
b) dostrzega ruchy dłoni - poprosić pacjenta, by powiedział, kiedy dłoń lekarza 

porusza się przed twarzą;
c) ma poczucie światła - poprosić pacjenta, by powiedzial, kiedy lekarz zaświeci 

mu w oko latarką.
Poprosić pacjenta, by spojrzał przez dziurkę zrobioną szpilką w kartce papieru. 

 Poprawa ostrości wzroku oznacza, że upośledzenie ma charakter refrakcyjny i



 

nie jest związane z chorobami oczu czy też układu nerwowego.

INTERPRETACJA WYNIKÓW

O Zmniejszenie ostrości wzroku, które można zlikwidować za pomocą szkieł 
korekcyjnych lub każąc pacjentowi patrzeć przez dziurkę w kartce papieru: wada 

wzroku.
O Zmniejszenie ostrości wzroku, którego nie można zlikwidować w ten sposób: 

zależy od miejsca uszkodzenia drogi wzrokowej (p. tabela na str. 60).
1 ' 

PRZEPROWADZANIE BADANIA
Wykrywanie większych ubytków pola widzenia v Poprosić pacjenta, by spojrzał obu 

oczami wprost w oczy lekarza.

 Lekarz unosi ręce do góry (ok. 30 cm ponad poziomem oczu), w odległości ok. 50



 

cm od pacjenta, i prostuje palec wskazujący (p. ryc. 7.3). Pacjent powinien 
widzieć palce lekarza w górnej części pól skroniowych po obu stronach.

 Poprosić pacjenta, by mówił, palcem której ręki lekarz w danej chwili porusza - 
prawej, lewej, czy obu.

 Powtórzyć badanie, przesuwając dłonie mniej więcej 30 cm poniżej poziomu oczu. 
Pacjent nie dostrzega jednej dłoni, gdy lekarz porusza obiema dłońmi, lecz widzi 

ją, gdy palce drugiej dłoni nie poruszają się - nieuwaga wzrokowa.
Każde oko należy badać oddzielnie

Z czego należy korzystać badając po% widzenia?
Duże przedmioty są dostrzegane łatwiej niż mniejsze, białe łatwiej niż czerwone, 

w związku z czym wynik badania pola widzenia może być różny, w zależności od 
wielkości i koloru używanych pomocy.

Widzenie środkowe (czopkowe) - to widzenie barw, natomiast widzenie obwodowe 
(pręcikowe) jest jednokolorowe.

W celu wykrycia ubytków widzenia obwodowego należy użyć szpilki do kapelusza z 
białą główką. Szpilki z czerwoną główką stosuje się w przypadku badania ubytków 

widzenia środkowego oraz jako bardziej czuły test do wykrywania innych rodzajów 
ubytków pola widzenia.

 Lekarz siada naprzeciwko pacjenta, w odległości nieco mniejszej niż na 
wyciągnięcie ręki; oczy badającego i badanego znajdują się na tym samym 

poziomie.

 Należy zakryć prawe oko pacjenta i polecić, by lewym okiem patrzył w prawe oko 

lekarza. W ten sposób punkt Bksacji wzroku nie będzie się zmieniał przez całe 
badanie.

 Ustawić głowę pacjenta tak, by brwi i nos nie utrudniały badania.
 Wyobrazić sobie, że oko pacjenta jest środkiem sfery o promieniu 30 cm.

 Szpilkg o białej główce przesuwać po łuku sfery w kierunku linii fiksacji 
wzroku (p. ryc. 7.4).

 Ustawić szpilkę tak, by w położeniu początkowym nie była widziana przez 
pacjenta (np. za płaszczyzną oczu). Poprosić pacjenta, by powiedział, kiedy po 

raz pierwszy zobaczy szpilkę.
 Początkowo przesuwać szpilkę powoli z czterech kierunków: płn.-zach., płn.-

wsch., płd.-wsch. i płd.-zach. (oś pionowa - to oś północ-południe).

 Bezpośrednie otoczenie punktu fiksacji wzroku to pole widzenia plamkowego. 



 

Podczas badania pola widzenia za pomocą szpilki o czerwonej główce należy 

poprosić pacjenta, by powiedział, kiedy zobaczy szpilkę jako czerwoną. 

Szpilka 

powinna znajdować się w połowie odległości pomiędzy okiem pacjenta i 

lekarza. 

Porównać pole widzenia barwy czerwonej przez pacjenta ze swoim 

własnym.
W przypadku wykrycia ubytku pola widzenia Określić granice ubytku

Przesuwać szpilkę z miejsca, gdzie niejest widziana, do miejsca, gdziejest 
widziana. (Uwaga: granice ubytku są często poziome lub pionowe - p. schemat 6).

W przypadku niedowidzenia polowiczego jednoimiennego Zbadać widzenie plamkowe

Przesuwać szpilkę w płaszczyźnie poziomej po stronie ubytku w kierunku punktu 
fiksacji wzroku.

 pacjent widzi szpilkę, zanim znajdzie się ona pośrodku pola widzenia - widzenie 
plamkowe jest zachowane.

 pacjent widziszpilkę dopiero wtedy, gdy przekroczy ona środek pola widzenia - 
widzenie plamkowe nie jest zachowane.

Opisać ubytek pola widzenia z punktu widzenia pacjenta.
Srodkowe ubytki pola widzenia - mroczki - oraz plamkę ślepą (ubytek pola 

widzenia wywołany przez tarczę nerwu wzrokowego) zwykle znajduje się przy użyciu 
czerwonej szpilki.

Dobra rada: jeżeli pacjent twierdzi, że ma lukę w polu widzenia, często dobrze 
jest dać mu szpilkę i poprosić, by sam pokazał, gdzie znajduje się ubytek.

W celu znalezienia plamki ślepej należy prześuwać szpilkę od punktu fiksacji 
wzroku w połowie odległości między lekarzem i pacjentem w płaszczyźnie poziomej 

aż do chwili, gdy lekarz znajdzie swoją plamkę ślepą. Poprosić pacjenta, by 
powiedział, kiedy szpilka zniknie.

Pospolite blędy
 ubytki widzenia w polu skroniowym górnym: brwi,  ubytki widzenia w dolnej 

części pola nosowego: nos,
 pacjent porusza oczami ("oszukuje") patrząc w jednym kierunku: utrzymujące sig 

od dlużego czasu niedowidzenie jednoimienne po tej stronie.
WYNIKI

Patrz schemat 6.
a. Ubytek obejmujący tylko jedno oko

Zwęźenie pola widzenia
O Widzenie lunetowe - wielkość pola widzenia nie zmienia się bez względu na 

odległość przedmictów od oka.
O Mroczek ("dziura" w polu widzenia), określany pod względem umiejscowienia, np. 

środkowy lub środkowy obejmujący plamkę ślepą, oraz kształtu (np. okrągly lub 
pierścieniowy).

O Ubytek wysokościowy - ubytek zajmujący górną lub dolną połowę pola widzenia, 
lecz przechodzący również na drugą stronę południka pionowego.

b. Ubytek dotyczący obu oczu

O Niedowidzenie skroniowe obustronne - ubytek widzenia w polach skroniowych obu 

oczu. Ustalić, czy bardziej obejmuje górny czy dolny kwadrant.
O Niedowidzenie kwadrantowe jednoimienne - ubytek pola widzenia w obu oczach w 

obrębie tego samego kwadrantu; określany jako symetryczny lub niesymetryczny (p. 
wyżej).

O Niedowidzenie połowicze jednoimienne - ubytek tej samej połowy pola widzenia w 
obu oczach. Opisywany według stopnia zachowania widzenia (np. zachowana 

.zdolność widzenia ruchu), dzielony na symetryczny i niesymetryczny oraz ze 
względu na to, czy widzenie plamkowe jest zachowane, czy nie.

O Inne, w tym ubytki obustronne, tak jak opisano w pkt. a.
Przed przystąpieniem do następnej części badania należy opisać wynik badania, 

np. "Prawidłowy odruch źrenic na światło i nastawność. Ostrość wzroku 6/6 oko 
prawe i 6/12 oko lewe. Ubytek połowiczy jednoimienny prawej części poła 

widzenia, symetryczny, widzenie plamkowe zachowane".
INTERPRETACJA WYNIKÓW

Patrz schemat 6 i ryc. 7.5.
a. Ubytek ograniczony do jednego oka - choroba oczu, siatkówki lub nerwu 

wzrokowego.
O Zwężenie pola widzenia: przewlekła tarcza zastoinowa, przewlekła jaskra.

O Widzenie lunetowe: nie przemawia za schorzeniem organicznym - wskazuje na

zaburzenia histeryczne.

O Mroczek: stwardnienie rozsiane, toksyczne uszkodzenie nerwu wzrokowego,

niedokrwienie nerwu wzrokowego, krwotok lub zawał w obrębie siatkówki.

O Ubytki wysokościowe: wskazuje na chorobę naczyniową (zawał w obrębie

siatkówki lub niedokrwienne uszkodzenie nerwu wzrokowego).

b. Ubytek obejmujący oboje oczu - uszkodzenie umiejscowione w obrębie

skrzyżowania nerwów wzrokowych lub za nim, albo obustronne uszkodzenie
umiejscowione przed skrzyżowaniem.

O Niedowidzenie obustronne skroniowe:

- górny kwadrant > dolny - ucisk na dolną część skrzyżowania nerwów

wzrokowych, zwykle gruczolak przysadki;
- dolny kwadrant > górny - ucisk na górną część skrzyżowania nerwów

wzrokowych, zwykle guz kieszonki Rathkego.
Najczęstszymi przyczynami objawów wymienionych poniżej są wylewy, krwo-

toki lub guzy mózgu.

O Niedowidzenie kwadrantowe jednoimienne:

- górne - uszkodzenie płata skroniowego,
- dolne - uszkodzenie płata ciemieniowego.

O Niedowidzenie połowicze jednoimienne:

- niesymetryczne - uszkodzenie pasma wzrokowego;

- symetryczne - uszkodzenie umiejscowione za ciałem kolankowatym bocznym;
- widzenie plamkowe zachowane - uszkodzenie kory potylicznej (lub 

częściowe uszkodzenie pasma lub promienistości wzrokowej).
WPROWADZENIE

Źródłem światła w badaniu dna oka oraz układem optycznym niezbędnym do tego 
badania jest wziernik okulistyczny (p. ryc. 8.1).

Regulator ostrości pozwala dostosować przyrząd do: a) oka lekarza i b) oka 
pacjenta:

a) jeśli lekarz jest krótkowidzem nie używającym okularów ani soczewek 
kontaktowych, przed zbadaniem pacjenta bez wady wzroku regulator należy 

przekręcić w stronę przeciwną do kierunku ruchu wskazówek zegara (jeśli lekarz 
jest dalekowidzem, regulator należy przekręcić zgodnie z ruchem wskazówek 

zegara); przyrząd należy wyregulować przed badaniem;
b) jeśli pacjent jest krótkowidzem, regulator należy przekręcić w stronę 

przeciwną do kierunku ruchu wskazówek zegara (jeśli pacjent jest dalekowidzem, 
regulator należy przekręcić zgodnie z ruchem wskazówek zegara).

To, czy pacjent jest krótko- czy dalekowidzem oraz jak nasilona jest wada 

wzroku, można sprawdzić patrząc z boku na pacjenta w okularach. Jeśli twarz 
pacjenta widziana przez okulary wydaje się mniejsza, pacjentjest krótkowidzem, 

jeśli większa - dalekowidzem. Stopień zmniejszenia/zwiększenia wymiarów jest 
proporcjonalny do nasilenia wady.

Wybór rodzaju wiązki światła:
a) standardowa - w większości przypadków, b) wąska - do badania plamki żółtej,

c) punktowa (jak muszka na karabinie) - do pomiaru zagłębienia tarczy nerwu 
wzrokowego,

d) zielona - do wykrywania wylewów krwawych (kolor czerwony wydaje się o wiele 
ciemniejszy).

Pospolite blędy
 Drugi regulator ostrości (z podziałką 0, +20 i -20) nie jest ustawiony w 

pozycji 0.
 Wybrano nieodpowiednią wiązkę światla lub strzalka znajduje się pomiędzy dwiema 

pozycjami.
 Nie zdjęto osłony przeciwpyłowej.

 Baterie wyczerpały się (najczęstsza przyczyna trudności). PRZEPROWADZANIE 
BADANIA

 Zgasić światło lub zaciągnąć zasłony.  Usiąść naprzeciwko pacjenta.
 Sprawdzić, czy regulator ostrości jest w pozycji 0 i czy aparat wysyła wiązkę 

światła o odpowiedniej szerokości/barwie.
 Poprosić pacjenta, by patrzył na określony punkt w oddali na poziomie swoich 

oczu (np. wyłącznik światła, punkt na ścianie).
Badanie prawego oka (p. ryc. 8.2).  Wziernik trzymać w prawej ręce.

 Podejść do pacjenta od prawej strony.
 Badać z odległości ok. 30 cm od oka. Wziernik powinien znajdować się w tej 

samej płaszczyźnie poziomej co oko, ok. 15ř od linii fiksacji wzroku. Wiązkę 
światła należy skierować na środek tyłu głowy pacjenta. Nie świecić w obszarze 

widzianym przez drugie oko.

 Źrenica powinna przybrać barwę różową, jak na złej fotografii zrobionej przy 
użyciu lampy błyskowej; jest to tzw. czerwone odbicie.

 Zmętnienia w oku, zwłaszcza zaćma i unoszące się w ciele szklistym ciała obce, 
są widziane jako niewyraźne kształty. Zaćma ma zwykle wygląd delikatnych 

pajęczynek.
 Stopniowo przybliżać wziernik do oka.

 Nie zmieniać płaszczyzny wziernika, celując w środek tyłu głowy pacjenta. W ten 
sposób wziernik powinien znaleźć się ok. 15ř od linii fiksacji wzroku.

Przypomnieć pacjentowi, że ma patrzeć na określony punkt, a nie na światło. 
Przybliżyć wziernik do oka na odległość 1-2 cm.

 Wziernik powinien znajdować się na tym samym poziomie co oko pacjenta i punkt 
fiksacji wzroku.

 Nastawić ostrość (patrz poprzednia strona).
Jeśli postępuje się zgodnie z powyższymi wskazówkami, tarcza nerwu wzrokowego 

powinna być dobrze widoczna. Jeżeli jej nie widać, należy skierować wiązkę 
światła na widoczne naczynie krwionośne i przesuwać światło wzdłuż jego 

przebiegu. Ostre kąty między odgałęzieniami oraz zbiegnięcie się żyły i tętnicy 
pomagają wybrać właściwy kierunek. Można również powtórzyć całą operację od 

początku.
Dobra rada: wziernik, punkt fiksacji wzroku i oko pacjenta muszą znajdować się 

na tej samej płaszczyźnie.
Najczęstsze trudności:

 Oko bezsoczewkowe (afakijne), nasilona nadwzroczność - należy użyć mocnej 
soczewki dodatniej lub badać pacjenta w okularach.

1 . Badanie tarczy nerwu wzrokowego

2. Badanie naczyń krwionośnych na siatkówce Tętnice (jasne) powinny mieć 

średnicę równą 2/3 średnicy żył (śliwkowe).  Średnica tętnic.
 Połączenia żylno-tętnicze.  Wzajemne ułożenie naczyń.

3. Badanie powierzchni siatkówki  Okolice naczyń krwionośnych.
 Każdy kwadrant należy badać osobno.

WYNIKI
1. Tarcza nerwu wzrokowego

Patrz schemat 7 i ryc. 8.3.
Zagłębienie w tarczy nie znajduje się w samym środku tarczy, lecz nieco po 

stronie nosowej. Średnica zagłębienia jest zwykle mniejsza niż połowa średnicy 
tarczy (p. ryc. 8.4).

Obrzęk tarczy nerwu wzrokowego może być objawem tarczy zastoinowej lub zapalenia 
nerwu wzrokowego. W przypadku tarczy zastoinowej obrzęk jest zwykle większy, a 

brzegi tarczy uniesione; zwykle nie stwierdza się zaburzeń wzroku (niekiedy 
powiększa się plamka ślepa). W zapaleniu nerwu wzrokowego występują zaburzenia 

wzroku, zwłaszcza mroczki środkowe.

72 ROZDZIAŁ 8
Wyniki badania

W przypadku obrzęku często trudno jest znaleźć tarczę nerwu wzrokowego. Wydaje 
się, że naczynia krwionośne znikają, a tarczy nie widać.

Różnicę między tarczą zastoinową i zapaleniem nerwu wzrokowego można zapamiętać 
w następujący sposób:

 lekarz nie widzi nic (nie może znaleźć tarczy), a pacjent widzi wszystko (nie 
ma zaburzeń wzroku) = tarcza zastoinowa,

 lekarz nie widzi nic i pacjent nie widzi nic (poważne upośledzenie wzroku) = 
zapalenie nerwu wzrokowego,

 lekarz widzi wszystko (tarcza bez zmian), a pacjent nie widzi nic = zapalenie 
pozagalkowe.

Pospolite blędy i najczęstsze trudności

 zatarcie granic po stronie nosowej: stan prawidłowy, niekiedy mylony z tarczą



 

zastoinową,
 strona skroniowa blada: zwykle bledsza od nosowej, często uważa się to - 

błędnie - za objaw nieprawidłowy,
 dno oka w krótkowzroczności: w krótkowzroczności oko jest duże, wobec czego 

tarcza nerwu wzrokowego wydaje się bledsza, co może być mylnie uznawane za zanik 
nerwu wzrokowego,

 dno oka w nadwzroczności: małe oko, dno "zatłoczone", mylnie interpretowane 
jako tarcza zastoinowa,

 druzy (ciała koloidowe): mogą wystąpić w obrębie tarczy, błędnie uważane bywają 
za tarczę zastoinową,

 pigmentacja granic tarczy: zjawisko fizjologiczne, w wyniku tego tarcza wydaje 
się bledsza,

 mielinowane wlókna nerwowe: nieprzezroczyste białe włókna, zwykle rozchodzące 
się w kierunku od tarczy na zewnątrz, mogą być uznawane za oznakę tarczy 

zastoinowej.
2. Naczynia krwionośne

O Nieregularna średnica tętnic.
O Ucisk żył przez tgtnicę - żyła zwęża się w miejscu, w którym przechodzi nad 

nią
tętnica.

O Nowotworzenie naczyń krwionośnych-nowe naczynia mają wygląd liści palmy,
często znajdują się w pobliżu tarczy i wychodzą poza płaszczyznę siatkówki,

w związku z czym mogą być widziane nieostro.
O Jasnożółty obiekt w świetle tętnicy - zator cholesterolowy.

Pospolite blędy (p. ryc. 8.4)
 tętnica naczyniówkowa: niewielkie naczynie biegnące od brzegów tarczy do

plamki żółtej, uznawane błędnie za objaw nowotworzenia.

 kręte naczynia krwionośne: zjawisko  zjologiczne.



3. Powierzchnia siatkówki (p. ryc. 8.5)

Wygląd ogólny
O Zmiany barwnikowe: fizjologiczne, zwłaszcza u ras o ciemnym kolorze skóry; 

paski barwnikowe - siatkówka lamparcia.
O Bladość:

przezroczysta: zjawisko fzjologiczne u osób o jasnej karnacji, spotykane również 
u albinosów;

zamglona: plamka żółta ma barwę wiśniową, wąskie naczynia krwionośne - objaw 
zablokowania tętnicy siatkówkowej.

Zmiany o barwie czerwonej

- Punktowe wybroczyny: mikrotętniaki, występujące w sąsiedztwie naczyń 
krwionośnych;

- Wylewy "kleksy": krwawienia do głębokiej warstwy siatkówki z mikrotę

tniaków; 

oba rodzaje krwotoków obserwuje się w retinopatii cukrzycowej. 

- Wylewy 

"ogniste": krwawienie powierzchniowe ograniczone włóknami nerwowymi, nadającymi 
mu kształt wachlarza o wierzchołku skierowanym w stronę tarczy-występuje w 

retinopatii nadciśnieniowej. Krwotoki o barwie żywoczerwonej - objaw zakrzepicy 
żył siatkówki (mogą występować w jednym kwadrancie lub w połowie siatkówki).

- Wylewy do ciała szklistego: nieregularne wylewy powierzchniowe, zwykle o 
płaskim wierzchołku, które są objawem krwotoku podpajęczynówkowego.

Zmiany o barwie bia ej/źóltej



O "Twarde" wysięki: zmiany żółtawe o wyraźnych granicach; mogą układać się w 

pierścień otaczający plamkę żółtą (gwiazda plamki) - objaw cukrzycy i choroby 
nadciśnieniowej.

O "Ogniska waty": białe, puszyste, zwane niekiedy wysiękami "miękkimi", 
spowodowane zawałami siatkówki-objaw cukrzycy, tocznia rumieniowatego 

układowego, AIDS.
Zmiany o barwie czarnej

O Znamiona: płaskie, zwykle zaokrąglone - zjawisko fizjologiczne.
O Ślady po oparzeniu promieniem lasera: okrągłe, o czarnych krawędziach, zwykle 

tworzą regularny wzór; często mylone są z barwnikowym zwyrodnieniem siatkówki.
O Barwnikowe zwyrodnienie siatkówki: rzadkie, czarne zmiany o wyglądzie drzazg 

kostnych w obwodowej części siatkówki.
O Czerniak: zmiana uniesiona, nieregularna - nowotwór złośliwy.

INTERPRETACJA WYNIKÓW
1. Tarcza nerwu wzrokowego

O Tarcza zastoinowa; najczęstsze przyczyny: podwyższenie ciśnienia 
śródczaszkowego ( Uwaga - brak tarczy zastoinowej nie wyklucza tej możliwości); 

rzadsze przyczyny: nadciśnienie złośliwe, hiperkapnia (nadmiar COz we krwi).
O Zapalenie nerwu wzrokowego; najczgstsze przyczyny: stwardnienie rozsiane, 

samoistne.
O Zanik nerwu wzrokowego:

pierwotny; najczęstsze przyczyny: stwardnienie rozsiane, ucisk na nerw wzrokowy, 
niedokrwienie nerwu wzrokowego; rzadziej: niedobory pokarmowe (wit. B,z, B,), 

wrodzony;
wtórny - wskutek tarczy zastoinowej.

O Większe zagłębienie tarczy -jaskra przewlekła, najczęściej samoistna.

ó

ROZDZIAŁ 8

2. Naczynia krwionośne i powierzchnia siatkówki

O Retinopatia nadciśnieniowa (p. ryc. 8.5):

Okres L zwężenie tętniczek, nieregularność średnicy.

Okres IL ucisk żyl przez tętnice.
Okres 111: wylewy wachlarzowe, wysięki "twarde" i "ogniska waty".

Okres IV: tarcza zastoinowa.

O Retinopatia cukrzycowa (p. ryc. 8.5):

Retinopatia simplex: mikrotętniaki, wybroczyny punktowe i "kleksy", 

wysięki

twarde.

Retinopatia proliferativa: ogniska waty, nowotworzenie naczyń.

O Zatory cholesterolowe: jednostronne zmiany miażdżycowe w odcinku bliższym

naczynia - zwykle zwężenie tętnicy szyjnej wewnętrznej lub wspólnej.

NERWY CZASZKOWE III, IV, VI:
RUCHY GA EK OCZNYCH



WPROWADZENIE
W pniu mózgu następuje integracja bodźców docierających z płata czołowego i z 

płata potylicznego oraz z jąder mózgu i z jąder przedsionkowych, której 
wynikiemjest skojarzony ruch obu gałek ocznych. Ważnymi strukturami 

anatomicznymi są: ośrodek spojrzenia w bok, znajdujący się w moście, oraz pęczek 
podłużny boczny, biegnący pomiędzy jądrami III i IV nerwu czaszkowego (w 

śródmózgowiu) oraz nerwu VI (w moście). Nerwy III, IV i VI zaopatrują 
następujące mięśnie oka (p. ryc. 9.2):

 nerw VI - jedynie mięsień prosty zewnętrzny,  nerw IV - jedynie mięsień skośny 
górny (S04),  nerw III - pozostałe mięśnie.

Zaburzenia mogą powstawać na każdym poziomie.
Uszkodzenie może być umiejscowione:

1) ponadjądrowo (ponad jądrami nerwów),
2) międzyjądrowo (połączenia między jądrami, pęczek podhzżny boczny),

3) w jądrze nerwu,
4) w obrębie określonego nerwu, 5) w płytce nerwowo-mięśniowej, 6) w mięśniu.

podwójne widzenie zwykle nie występuje
podwójne widzenie występuje

Uszkodzenia międzyjądrowe i ponadjądrowe rzadko objawiają się podwójnym 
widzeniem.

"Prawa" podwójnego widzenia

1. Podwójne widzenie jest najwyraźniejsze, gdy oczy są zwrócone w kierunku 
porażonego mięśnia.

2. Obraz fałszywy - to obraz zewnętrzny.
3. Obraz fałszywy powstaje w niedowładnym oku.

PRZEPROWADZANIE BADANIA
Zwrócić uwagę na ułożenie głowy pacjenta

Głowa odchyla się w przeciwną stronę w stosunku do miejsca uszkodzenia IV nerwu 
czaszkowego.

Zwrócić uwagę na oczy:
 czy występuje opadanie powieki (p. rozdz. 6);

 ułożenie oczu w spoczynku (spojrzenie pierwotne). Zwrócić uwagę na położenie 
oczu w spojrzeniu pierwotnym:  czy oczy są ustawione zbieżnie czy rozbieżnie;

 czy jedno z oczu skierowane jest w górę lub w dół - ustawienie skośne?
6 Badanie neurologiczne

Próba zakrytego oka - przeprowadzanie próby Badanie to shxży do wykrywania zeza 

utajonego.
Poprosić pacjenta, by obu oczami patrzył na prawe oko lekarza, a następnie 

zakryć lewe oko pacjenta. Po chwili szybko odsłonić oko lewe i zakryć prawe. 
Obserwować, czy lewe oko musi zmienić pozycję, by znowu patrzeć prosto w prawe 

oko lekarza. Podobnie zbadać prawe oko.
Próba zakrytego oka - wyniki

Kiedy jedno oko zmienia pozycję tuż po odsłonięciu - u pacjenta występuje zez 
utajony, który może być zbieżny lub rozbieżny.

Próba zakrytego oka - interpretacja wyników

O Zez utajony: wrodzony, zwykle w oku słabszym (i krótkowzroczność w 
dzieciństwie) - częsty.

Zbadać ruchy podążania za poruszającym się przedmiotem

 Trzymać długopis pionowo pośrodku linii spojrzenia pacjenta, w odległości ok. 
50 cm. Poprosić pacjenta, by nie ruszając głową śledził wzrokiem poruszający się 

długopis i powiedział, czy widzi podwójnie. Lekarz powinien lekko przytrzymać 
podbródek pacjenta, by uniemożliwić mu ruchy głową.

 Powoli przesunąć długopis. Polecić pacjentowi, by powiedział, czy widzi dwa 
długopisy:

- ruch ż jednej strony na drugą,
- ruch od środka do góry i do dołu,

- ruch do góry i do dołu, gdy gałki oczne są maksymalnie wychylone w bok. 

 

Upewnić się - gdy gałki oczne są maksymalnie wychylone w bok - że nos nie 

zasłania pacjentowi długopisu.
Najczęstsze trudności:

 przedmiot jest zbyt blisko oczu,
 przedmiot przesuwany jest zbyt szybko,  pacjent porusza głową,

 w przypadku niedowidzenia połowiczego przedmiot może zniknąć z pola widzenia 
pacjenta, jeżeli jest zbyt szybko przesuwany w kierunku ubytku pola widzenia; 

aby tego uniknąć, w przypadku niedowidzenia połowiczego przedmiot należy 
przesuwać bardzo powoli.

Podczas badania należy obserwować ruchy oczu pacjenta
 czy obie gałki oczne poruszają się w pełnym zakresie ruchów?

Ocenić procentowe odchylenie od stanu prawidłowego oddzielnie dla każdego 
kierunku;

 czy gałki oczne poruszają się bez trudności?  czy ruchy gałek ocznych są 
skojarzone?

Jeżeli pacjent twierdzi, że dwoi mu się w oczach na jakimkolwiek etapie badania, 
należy

 ustalić, czy obrazy znajdują się obok siebie, jeden nad drugim, czy są 
ustawione pod kątem;

 ustalić, w jakim położeniu gałek ocznych obrazy są od siebie najbardziej 
oddalone;

 w tym położeniu oczu zakryć na chwilę jedno oko i spytać, który obraz znika: 
zewnętrzny czy wewnętrzny; następnie zakryć drugie oko i zadać to samo pytanie 

(p. schemat 8).
Zbadać ruchy dowolne (skokowe) gałek ocznych

Poprosić pacjenta, by spojrzał w prawo, w lewo, w górę i w dół
Obserwować ruchy gałek ocznych - czy jest pełny zakres ruchów, czy oczy 

poruszają się bez trudności, czy ruchy są skojarzone?
Zwrócić szczególną uwagę na prędkość przywodzenia.

Badanie zbieżności spojrzenia
Poprosić pacjenta, by patrzył w dal, a następnie spojrzał na palec lekarza, 

znajdujący się w odległości 50 cm od oczu pacjenta. Następnie lekarz powinien 
stopniowo przybliżać palec do twarzy pacjenta w celu ustalenia granicy 

utrzymywania zbieżności gałek ocznych.
Odruch przedsionkowo-oczny (objaw oczu lalki)

Badanie to przeprowadza się w przypadku stwierdzenia uszkodzenia ponad- lub 
międzyjądrowego.

Poprosić pacjenta, by spojrzał na określony punkt w dali, po czym obrócić głowę 
pacjenta w lewo, a potem w prawo lub zgiąć i wyprostować kark.

Gałki oczne powinny poruszyć się tak, by pacjent nadal patrzył w ten sam punkt.
WYNIKI

O W spoczynku (spojrzeniu pierwotnym) oczy nie są ustawione w jednej linii

- wada nie zmienia się bez względu na kierunek spojrzenia - zez towarzyszący, 

zbieżny lub rozbieżny;
- jedno oko odchylone jest w dół i na zewnątrz, opadnięcie powieki - uszkodzenie 

nerwu III;
- oczy ustawione są w różnych płaszczyznach pionowych - skośne ustawienie gałek 

ocznych.
O Występuje podwójne widzenie (p. schemat 8) Spróbować odpowiedzieć na 

następujące pytania:
Czy uszkodzenie dotyczy pojedynczego nerwu (VI, III lub IV) - p. ryc. 9.4?

 jeśli uszkodzenie dotyczy nerwu III, to czy ma ono charakter nieuciskowy 
(źrenica bez zmian), czy też uciskowy (rozszerzenie źrenicy)?

Jeśli uszkodzenie dotyczy więcej niż jednego nerwu:
 czy jest to skumulowane uszkodzenie kilku nerwów?  czy jest to objaw miastenii 

lub choroby tarczycy?
O Dwojenie nie występuje

Porównać dowolne ruchy gałek ocznych, ruchy podążania oraz reakcję na zmiany 
położenia:

- zaburzenie dotyczy jedynie ruchów dowolnych - uszkodzenie płata czoło
wego; - zaburzenie dotyczy jedynie ruchów podążania - uszkodzenie płata potyli

cznego; - pacjent nie jest w stanie spojrzeć w jedną stronę - porażenie 
spojrzenia

w bok; zbadać odruch przedsionkowo-oczny (p. ryc. 9.5);
- pacjent nie jest w stanie spojrzeć w górę - porażenie spojrzenia w górę; - 

pacjent nie jest w stanie spojrzeć w dół - porażenie spojrzenia w dół;
- oczy nie poruszają się razem, występuje znaczne spowolnienie przywodzenia i 

oczopląs w oku odwodzącym - porażenie ruchów oka o charakterze uszkodzenia 
międzyjądrowego z oczopląsem rozkojarzonym (p. ryc. 9.6);

- oko nie od razu koncentruje się na przedmiocie, musi wykonać dodatkowy

ruch - ruchy skokowe hipometryczne.

INTERPRETACJA WYNIKÓW

O Skośne ustawienie gałek: uszkodzenie pnia mózgu - najczęstsze przyczyny:
udar, demielinizacja; należy szukać innych objawów uszkodzenia pnia mózgu.

O Porażenie pojedynczego nerwu czaszkowego (III, IV lub VI): uszkodzenie nerwu
lub jądra - najczęstsze przyczyny:

- nieuciskowe: cukrzyca, miażdżyca; rzadziej: zapalenie naczyń krwionośnych,

zespół Millera-Fishera (postać zespołu Guillaina-Barrego);

- uciskowe (Uwaga - rozszerzenie źrenicy w porażeniu nerwu III): guz,

tętniak, uraz, fałszywy objaw lokalizujący lub wgłobienie móżdżku do

wcięcia namiotu (nerw III).

Uwaga - tylny tętniak połączony jest najczęstszą przyczyną uciskowego

porażenia nerwu III.
O Uszkodzenia jąder nerwów: powstają w wyniku uszkodzenia pnia mózgu, np.

zawału, stwardnienia rozsianego oraz, rzadko, wylewu do pnia mózgu lub guza.
O Porażenie spojrzenia w bok może powstać w wyniku:

- rozległego uszkodzenia płata czołowego lub ciemieniowego - pacjent

patrzy w stronę przeciwną do strony uszkodzenia (niekiedy porażenie zanika

w badaniu objawu oczu lalki);

- uszkodzenia mostu - pacjent nie jest w stanie spojrzeć w kierunku strony

zdrowej; często występują inne objawy uszkodzenia mostu (niedowład
mięśni twarzy); porażenie nie zanika w trakcie badania objawu oczu lalki.

O Porażenie spojrzenia pionowego: uszkodzenie górnego odcinka pnia mózgu.
Najczęstsze przyczyny porażenia spojrzenia w górę/dól i w bok -zawał pnia mózgu, 

stwardnienie rozsiane, guz.
O Oftalmoplegia międzyjądrowa: uszkodzenie pęczka podłużnego bocznego - 

najczęstsza przyczyna: stwardnienie rozsiane; rzadsze przyczyny: choroba 
naczyniowa mózgu, glejak mostu.

O Porażenie ponadjądrowe oraz prawidłowy wynik próby pozycyjno/przedsionkowej: 

może być związane z akinezją i sztywnością mięśni (p. rozdz. 24), wtedy nosi 
nazwę zespoiu Steele-Richardsona lub postępującego porażenia nadjąd rowego, a 

może też występować w innych chorobach zwyrodnieniowych.
O Ruchy skokowe hipometryczne: świadczą o uszkodzeniu móżdżku - p. rozdz. 23.

NERWY CZASZKOWE: 10 OCZOPLĄS

WPROWADZENIE
Oczopląsem nazywamy wolne ruchy gałek ocznych wjednym kierunku, po których 

następują szybkie ruchy korygujące w kierunku przeciwnym. Rodzaj oczopląsu 
tradycyjnie określa się w zależności od kierunku fazy szybkiej.

Oczopląs może mieć charakter:
 fizjologiczny - oczopląs okoruchowy (np. u osób, które wyglądają przez okno z 

jadącego pociągu),
 obwodowy-objaw zaburzeń układu przedsionkowego w uchu,jądra nerwu VIII lub 

samego nerwu,
 ośrodkowy - związany z uszkodzeniem ośrodkowych połączeń przedsionkowych w 

móżdżku,
 siatkówkowy - skutek niemożności ufiksowania wzroku.

PRZEPROWADZANIE BADANIA
Poprosić pacjenta, by śledził wzrokiem poruszający się palec lekarza. Lekarz 

przesuwa palec po kolei w górę, w dół i do każdego boku. W każdym położeniu 
palec należy na chwilę zatrzymać w takim punkcie, w którym może on być bez 

trudności widziany przez oboje oczu.
Obserwować, czy nie występuje oczopląs. Jeśli występuje, należy zwrócić uwagę: 

 czy oczopląs jest symetryczny (oczopląs wahad owy), tzn. czy oczy



 

poruszają się 

z taką samą prędkością w obu kierunkach, czy też można 

zauważyć fazę szybką 

w jednym kierunku i wolną w drugim (oczopląs skaczący)? 

na kierunek fazy szybkiej - czy oczopląs jest poziomy, pionowy czy też kołowy? 

 na położenie oka, w którym występuje oczopląs i w którym jest on 

najsilniej zaznaczony.

 czy oczopląs występuje w pierwotnym ułożeniu gałek ocznych (oczopląs drugiego 
stopnia) oraz czy kierunek fazy szybkiej jest przeciwny do kierunku spojrzenia 

(oczopląs trzeciego stopnia)?
 czy w oku przywodzonym oczopląs jest bardziej zaznaczony niż w oku odwodzonym?

 czy występuje jedynie przy spojrzeniu w jednym kierunku?

 czy występuje przy spojrzeniu w wi lu kierunkach, zawsze zgodnie z kierunkiem



 

spojrzenia (wielokierunkowy oczopląs wywolany spojrzeniem)?

W celu ustalenia, czy oczopląs jest pochodzenia obwodowego czy ośrodkowego, 
należy zwrócić uwagę, czy:

 oczopląs jest stały, czy też po pewnym czasie zanika;  towarzyszą m u zawroty



 

głowy;

 zmniejsza się, jeżeli pacjent skupia wzrok w jednym punkcie.
Pospolite blędy

W krańcowym położeniu gałek ocznych przy patrzeniu w bok można zaobserwować 1-2 
fizjologiczne drgania nystagmoidalne; wykorzystywany w badaniu przedmiot (palec) 

powinien zawsze znajdować się w polu widzenia dwuocznego.
W razie stwierdzenia powyższego objawu należy powtórzyć badanie. Prawdziwy 

oczopląs pojawia się nie tylko w krańcowym wychyleniu oka w bok.
Specjalne badanie: oczopląs okoruchowy

Pacjent spogląda na wirujący bęben pokryty czarnymi i białymi paskami. Zwykle 
występuje wtedy oczopląs w kierunku przeciwnym do kierunku ruchu bębna. Badanie 

to jest przydatne w przypadku ślepoty histerycznej.
Badania wykonywane w przypadku łagodnych zawrotów głowy wywoływanych zmianą 

położenia podano w rozdz. 12.
WYNIKI

Patrz schemat 9.

Należy ustalić, czy oczopląs jest pochodzenia ośrodkowego, czy obwodowego (p. 
niżej).

Oczopląsowi obwodowemu nie towarzyszą inne zaburzenia ruchów gałek ocznych, a 
gałki oczne wykonują zwykle również ruchy obrotowe.

92 ROZDZIAŁ 10
INTERPRETACJA WYNIKÓW

O Drgania w krańcowych położeniach gałek ocznych (nystagmoidalne): 
fizjologiczne.

O Oczopląs wahadłowy: niemożność skupienia wzroku - wrodzony, występuje również 
u górników.

O Oczopląs kołowy:
- czysty oczopląs kolowy jest pochodzenia ośrodkowego; oczopląs poziomy 

pochodzenia obwodowego zwykle ma charakter kołowy tylko częściowo. 

O 

Oczopląs pionowy (rzadki): świadczy o uszkodzeniu pnia mózgu:

- do góry: uszkodzenie górnej części pnia mózgu; najczęstsze przyczyny: 
demielinizacja, udar, w przebiegu zespołu Wernickego;

- w dól: uszkodzenie połączenia opuszki z odcinkiem szyjnym rdzenia kręgowego - 
najczęstsze przyczyny: zespól Arnolda-Chiariego, jamistość opuszki, 

demielinizacja.
O Oczopląs poziomy (częsty)

 Oczopląs rozkojarzony: oko odwodzone > > oko przywodzone, związany z 
oftalmoplegią międzyjądrową (p. rozdz. 9) - najczgstsze przyczyny: stwardnienie 

rozsiane, choroba naczyniowa mózgu.
 Oczopląs wielokierunkowy wywołany spojrzeniem: oczopląs zgodny z kierunkiem 

spojrzenia, występujący przy patrzeniu w więcej niż jednym kierunku; zawsze 
pochodzenia ośrodkowego - móżdżkowego lub przedsionkowego. Zespól móżdżkowy-

najczęstsze przyczyny: narkotyki, alkohol, stwardnienie rozsiane; rzadsze 
przyczyny: procesy zwyrodnieniowe w obrębie móżdżku. Ośrodkowe zespoly 

przedsionkowe - najczęstsze przyczyny: osoby młode - stwardnienie rozsiane; 
osoby starsze - choroba naczyniowa mózgu.

 Oczopląs w jednym kierunku: oczopląs poziomy drugiego i trzeciego stopnia jest 
zwykle pochodzenia ośrodkowego; oczopląs pochodzenia obwodowego zawsze ma nagły 

początek i zawsze towarzyszą mu nasilone zawroty głowy. Oczopląs poziomy 
pierwszego stopnia może być pochodzenia ośrodkowego lub obwodowego:

pochodzenia obwodowego:
obwodowy zespół przedsionkowy - najczęstsze przyczyny: neuronitis vestibularis, 

choroba Mćniere'a, zmiany naczyniowe;
pochodzenia ośrodkowego:

jednostronny zespół móżdżkowy - najczęstsze przyczyny: p. Ośrodkowy zespół 
przedsionkowy; rzadsze przyczyny; guz lub ropień,

jednostronny ośrodkowy zespół przedsionkowy - najczęstsze przyczyny: jak w 
ośrodkowych zespołach przedsionkowych.

O Rzadko spotykane zaburzenia ruchów gałek ocznych:
- opsoklonia (opsoclonus): szybkie drgania galek ocznych w płaszczyźnie 

poziomej, pionowej lub ruchy kołowe, wskazujące na uszkodzenie pnia mózgu; 
zmiana trudna do zlokalizowania;

- ruchy gałek w górę i w dół, występujące w uszkodzeniach mostu.
NERWY CZASZKOWE VI VII:

WPROWADZENIE
Nerw twarzowy - VII nerw czaszkowy

Czynność obwodową tego nerwu można podsumować w następujący sposób: "Twarz, 
ucho, smak, łzy"*

Twarz - mięśnie mimiczne;
Ucho - mięsień napinacz błony bębenkowej i mięsień strzemiączkowy; Smak - 

wrażenia smakowe z przednich z/3 części języka;
Łzy - unerwienie przywspółczulne gruczołów łzowych.

Niedowład mięśni twarzy wywołany chorobą neuronu obwodowego dotyczy wszystkich 

mięśni.
W przypadku niedowładu mięśni twarzy wywołanego chorobą neuronu ośrodkowego 

mięśnie czoła są względnie oszczędzone.
Nerw trójdzielny - V nerw czaszkowy

 Część czuciowa - trzy gałązki:
- oczna (V1) - unerwia rogówkę, - szczękowa (V2),

- żuchwowa (V3) (rozmieszczenie - p. ryc. 11.1);  Część ruchowa: mięśnie żucia.
PRZEPROWADZANIE BADANIA

Ocena ogólnego wyglądu twarzy
 czy są objawy uogólnionego zespołu klinicznego (np. nad- lub niedoczynność 

tarczycy, choroba Cushinga, akromegalia, choroba Pageta)?
 czy twarz jest maskowata?

 czy występują nieprawidłowe ruchy (p. rozdz. 24)?
* Można zmienić kolejność wyrazów i ułożyć łatwy do zapamiętania akronim, np. 

TŁUS lub SUŁT - przyp. tłumacza.

NERW TWARZOWY: PRZEPROWADZANIE BADANIA
Ocena symetrii twarzy

 zwrócić uwagę na fałdy nosowo-wargowe, zmarszczki na czole (p. ryc. 11.2), 
obserwovać ruchy spontaniczne: uśmiech, mruganie oczami.

Poprosić pacjenta, by:
 wyszczerzył zęby (pokazał,  zagwizdał,

 zacisnął powieki (pokazać) - zwrócić 

uwagę na ruchy gałek ocznych, ocenić siłę 

mięśni - spróbować otworzyć za 

pomocą kciuków zaciśnięte powieki pacjenta, 

 spojrzał na sufit - zwrócić 

uwagę na symetryczność ruchów, porównać siłę 

mięśni czoła i dolnej części 

twarzy.

W przypadku uszkodzenia neuronu ruchowego obwodowego podczas zamykania oczu 
można zaobserwować ruch oka do góry - objaw Bella.

Pospolite blędy
 niewielka asymetria twarzy bez niedowladu - zjawjsko fizjologiczne; poprosić 

pacjenta, by spojrzał w lusterko,
 opadanie powieki nie związane z niedowładem mięśni zaopatrywanych przez nerw 

twarzowy.
Ryc. 11.2. Uszkodzenie prawego nerwu VII typu uszkodzenia neuronu obwodowego - 

zanik rysów twarzy, opadanie kącika ust.
Inne czynności nerwów twarzowych

Zbadać małżowinę słuchową zewnętrzną - unerwienie skórne nerwu VII. Zwrócić 
uwagę, czy nie ma pęcherzyków - objawu półpaśca.

Odbieranie wrażeń smakowych z przedniej części z/3 powierzchni języka - badanie 
wykonywane rzadko. Jeśli się je wykonuje, należy użyć roztworu soli i cukru. W 

roztworze należy zanurzyć wacik, który następnie należy położyć na język i 
poprosić pacjenta, by powiedział, co odczuwa. Należy zbadać przednią część 2/3 

powierzchni języka po obu stronach, a następnie tylną '/3 powierzchni.
NERW TWARZOWY: INTERPRETACJA WYNIKÓW

O Jednostronny niedowład typu obwodowego: uszkodzenie nerwu twarzowego lub jego 
jądra w moście - najczgstsza przyczyna: porażenie Bella (samoistne porażenie 

nerwu twarzowego); rzadziej: zmiany naczyniowe w obrębie mostu, uszkodzenia kąta 
móżdżkowo-mostowego, zakażenie wirusem półpaśca (zespół Hunta - pęcherzyki na 

małżowinie ustnej zewnętrznej), uszkodzenie ciała nerwu w obrębie kości 
skroniowej, nowotwory przyusznic.

O Obustronny niedowład typu obwodowego - najczęstsze przyczyny: sarkoidoza, 
zespół Guillaina-Barrego; rzadsze przyczyny: obustronny niedowaład mięśni twarzy 

powstający pod wpływem zmęczenia, np. występujący w miastenii (płytka nerwowo-
mięśniowa); obustronny niedowład mięśni twarzy obserwuje się również w przebiegu 

miopatii (np. w dystrofii miotonicznej i w dystrofii mięśni twarzowo-łopatkowo-
ramieniowej).

O Jednostronny niedowład typu ośrodkowego - incydenty mózgowo-naczyniowe, 

demielinizacja, nowotwory; czasem współistnieje porażenie połowicze po tej samej 
stronie (uszkodzenia nadnamiotowe) lub po stronie przeciwnej (uszkodzenia pnia 

mózgu).
O Obustronny niedowład typu ośrodkowego -- porażenie rzekomoopuszkowe, choroba 

neuronu ruchowego.
O Porażenie mięśni wyrażających emocje - zespół parkinsonowski.

NERW TRÓJDZIELNY: PRZEPROWADZANIE BADANIA
Czynność ruchowa

Badanie mięśni źucia (nerw trójdzielny ruchowyJ Spojrzeć na twarz z boku
Czy występuje zanik mięśnia skroniowego? Poprosić pacjenta, by zacisnął zęby

Zbadać dotykiem mięśnie żwacze i mięśnie skroniowe.
Poprosić pacjenta, by próbował otworzyć usta i przeciwstawiać się temu ruchowi 

Lekarz stawia opór podkładając dłoń pod brodę pacjenta. Należy sprawdzić, czy 
żuchwa zbacza na jedną stronę.

Odruch żuchwowy - poprosić pacjenta, by luźno otworzył usta; położyć palec na 
podbródku pacjenta, uderzyć w palec młotkiem neurologicznym, następnie wyczuć i 

obserwować ruch żuchwy.
Czynność czuciowa

Badanie czucia skóry twarzy (nerw trójdzielny czuciowy) - p. rozdz. 19 - Ogólne 
uwagi na temat badania czucia.

Czucie dotyku i bólu - należy badać w każdej gałązce oddzielnie po obu stronach: 
V1 - czoło, V2 - policzek, V3 - warga dolna (p. ryc. 11.1).

Pórównać obie strony ze sobą. Jeśli występują nieprawidłowości, należy zbadać 
czucie temperatury.

Jeśli stwierdza sig ubytek czucia, należy określić granice ubytku, badając w 
kierunku z obszaru zmienionego czucia na zewnątrz.

7 Badanie neurologiczne

98 ROZDZIAŁ 11
 Poprosić pacjenta, by spojrzał w górę i na zewnątrz od lekarza, dotknąć rogówki 

z boku cienkim wacikiem.
 Obserwować oboje oczu w trakcie zamykania się.

 Jeżeli występuje jednostronne porażenie mięśni twarzy, czucie w obrębie rogówki 
można sprawdzić obserwując drugie oko.

Pospolite blgdy:
 Wacik dotyka spojówki zamiast rogówki (p. ryc. 11.3).

 Odruch jest nieco słabszy u osób używających szkieł kontaktowych.
 Jeśli ruch ręki z wacikiem jest żbyt szybki, pacjent ze strachu może mrugnąć 

okiem.
O Ani jedno oko nie zamyka się - uszkodzenie gałązki V 1. O Jedno oko nie zamyka 

się - uszkodzenie nerwu VII.
O Subiektywne osłabienie czucia na rogówce - częściowe uszkodzenie gałązki V 1.

Zniesienie odruchu rogówkowego może być wczesnym objawem podmiotowym uszkodzenia 
gałązki czuciowej nerwu trójdzielnego.

NERW TRÓJDZIELNY: WYNIKI
Czynność ruchowa

O Zanik mięśni: skroniowego i żwaczy (rzadko)-przyczyny: dystrofia miotoniczna, 
choroba neuronu ruchowego, dystrofia mięśniowa twarzowo-łopatkowo-ramieniowa.

O Osłabienie
- zaciskania szczęk (bardzo rzadkie);

- rozwierania szczęk: żuchwa zbacza w stronę uszkodzenia; przyczyny: 
jednostronne uszkodzenie nerwu trójdzielnego ruchowego.

Odruch żuchwowy
O Brak ruchu - zniesienie odruchu żuchwowego.

O Minimalny ruch - prawidlowy odruch żuchwowy. O Wyraźny ruch - wzmożenie 
odruchu żuchwowego.

NERWY CZASZKOWE: TWARZ 99
Czynność czuciowa

O Oslabienie lub utrata czucia w jednej lub kilku galązkach po jednej stronie 
(p. ryc. 11.1): czucia dotyku, bólu i temperatury lub wszystkich rodzajów.

O Utrata czucia po jednej stronie twarzy: jednego lub wszystkich rodzajów 
czucia. O "Kagańcowa" utrata czucia bólu i temperatury.

O Utrata czucia na pewnym obszarze po jednej stronie twarzy nie obejmująca całej 
gałązki.

O Obecność "trigger zone" w obrębie twarzy - obszaru, którego dotknięcie 
wywoluje ból.

Uwaga: 1. Kąt żuchwy nie jest unerwiany przez nerw trójdzielny, lecz nerw uszny 
wielki (C2).

2. Nerw trójdzielny unerwia czaszkę aż do czubka głowy, a nie tylko do linii 
włosów.

INTERPRETACJA WYNIKÓW
O Utrata wszystkich rodzajów czucia w jednej gałązce lub większej ich ficzbie:

- uszkodzenie zwoju czuciowego - najczęściej spowodowane wirusem półpaśca;
- uszkodzenie nerwu w odcinku wewnątrzczaszkowym: V 1 - zatoka jamista

(łącznie z uszkodzeniem nerwów: III, IV, VI) lub szpara oczodołowa, 

V2

- uraz, V3 - guzy podstawy czaszki (zwykle towarzyszące uszkodzeniom
czynności ruchowej nerwu V).

O

Utrata wszystkich rodzajów czucia w obrębie wszystkich gałązek:
- uszkodzenie zwoju kolankowatego, korzenia czuciowego lub jądra czucio-

wego - uszkodzenie kąta móżdżkowo-mostowego (łącznie z objawami ze
strony nerwu VII i VIII), zapalenie opon podstawy mózgu (np. 

mięsakowa-

te, rakowate).

O Utrata wyłącznie czucia dotyku:

- łącznie z połowiczą utratą czucia dotyku po tej samej stronie - 

uszkodzenie

płata ciemieniowego po stronie przeciwnej,

- bez innych zaburzeń czucia - uszkodzenie korzenia czuciowego w obrębie

mostu.

O Utrata czucia bólu i temperatury po jednej stronie twarzy oraz utrata tych

rodzajów czucia po przeciwnej stronie ciała - uszkodzenie pnia mózgu po 

tej

samej stronie co obszar utraty czucia na twarzy.

O Uszkodzenie czucia "kagańcowe": uszkodzenie zstępującego jądra pasma rdze-

niowego nerwu trójdzielnego czuciowego - zewnętrzna granica zaburzeń

czucia odpowiada dolnej granicy obszaru uszkodzenia: jamistość rdzenia,
demielinizacja.

O Obszar utraty czucia w obrębie policzka lub żuchwy: zniszczenie odgałęzień V2

lub naciek nowotworowy V3.

O Trigger zone: nerwoból nerwu trójdzielnego.
N ERW STATYCZNO-S UCHOWY



VIII nerw czaszkowy składa się z dwóch części: nerwu słuchowego (ślimakowego) i 
nerwu przedsionkowego.

PRZEPROWADZANIE BADANIA Badanie słuchu '
Każde ucho należy badać osobno. Ucho nie badane należy zasłonić ręką lub 

uniemożliwić shzchanie w inny sposób, np. zgniatając kartkę papieru. .
Lekarz przybliża do badanego ucha tykający zegarek. Należy ustalić, w jakiej 

odległości od ucha tykanie przestaje być słyszane. Zamiast używać zegarka lekarz 
może również pocierać palcem o palec lub szeptać; siłę głosu należy wtedy 

stopniowo zwiększać-do normalnego natężenia, a następnie do głośnej mowy, aż 
pacjent usłyszy.

Jeśli występuje osiabienie siuchu w jednym uchu, należy wykonać próby Rinnego i 

Webera.
Próba Rinnego

v Przyłożyć widełki stroikowe (516 Hz) do wyrostka sutkowatego (przewodnictwo 
kostne - PK), a następnie przybliżyć je do ucha (przewodnictwo powietrzne - PP).

 Spytać pacjenta, kiedy dźwięk jest głośniejszy. Próba Webera
 Przyłożyć stroik (516 Hz) do czubka głowy.

 Spytać, w którym uchu (zdrowym czy chorym) dźwięk jest głośniejszy.

WYNIKI
Jeśli w jednym uchu występujs całkowita głuchota nerwowa, przewodnictwo kostne w 

drugim uchu jest lepsze niż przewodnictwo powietrzne.
INTERPRETACJA WYNIKÓW

O Głuchota przewodzeniowa; najczęstsze przyczyny: ćhoroba ucha środkowego, 
zatkanie przewodu słuchowego zewnętrznego (np. woskowiną).

O Ghrchota pochodzenia nerwowego:
- uszkodzenie ślimaka: otoskleroza, choroba Meniere'a, zmiany wywołane lekami 

lub hałasem;
- uszkodzenie nerwu: zapalenie opon mózgowych, guzy kąta móżdżkowo-mostowego, 

uraz;
- uszkodzenie jądra nerwu w mpście: choroby naczyniowe lub demielinizacyjne.

Chód Patrz rozdz. 4. Zawsze należy zbadać chód na palcach i piętach. Chód jest 
niepewny, pacjent przechyla się w stronę uszkodzenia.

oczoplas Patrz rozdz. 10. Oczopląsowi przedsionkowemu towarzyszą zawroty głowy; 
jest on poziomy i jednokierunkowy, może być związany ze zmianą położenia.

Próba kaloryczna (zwykle wykonywana w specjalnej pracown i )
Pacjent leży na wznak. Głowa, spoczywająca na poduszce, jest odchylona od 

poziomu pod kątem 30ř - tak, by kanał półkolisty był ustawiony pionowo. Do 
jednego ucha wlewa się chłodną wodę (30řC) w ciągu ok. 40 sekund (zwykle

ok. 250 ml). Poprosić pacjenta, by patrzył przed siebie; obserwować ruchy oczu. 
Następnie zbadać drugie ucho, a potem powtórzyć badanie przy użyciu ciepłej wody 

(44řC).
PRÓBA KALORYCZNA: WYNIKI

O Prawidłowa reakcja: zimna woda - oczopląs z fazą szybką w kierunku od badanego 
ucha; ciep2a woda - oczopląs o fazie szybkiej w kierunku badanego ucha.

O Osłabienie reakcji na zimną i ciepłą wodę - niedowiad przewodowy.
O Słabszy oczopląs w jednym kierunku po pobudzeniu wodą ciepłą i w kierunku 

przeciwnym po pobudzeniu wodą zimną - preferencja kierunkowa.
Uwaga: u chorych nieprzytomnych prawidłowe reakcje są następujące: O zimna woda 

- toniczne ruchy oczu w kierunku bodźca;
O ciepla woda - toniczne ruchy obu oczu w kierunku od bodźca.

Faza szybka oczopląsu jest wynikiem korekcji tego odruchu, co nie występuje u 
osób nieprzytomnych.

ODRUCH GARDtOWY: PRZEPROWADZANIE BADANIA Ramię doprowadzające: nerw językowo-
gardłowy; ramię odprowadzające: nerw błędny:

 dotknąć ściany gardła za łukami podniebiennymi (p. ryc. 13.1),  w wyniku 
dotknięcia języczek powinien się unieść,

r poprosić pacjenta, by porównał wrażenia odczuwane po jednej i drugiej stronie.
GARDŁO I ODRUCH GARDtOWY: WYNIKI

O Języczek zbacza na jedną stronę: uszkodzenie nerwu blędnego typu obwodowego 
lub ośrodkowego po stronie przeciwnej.

O Języczek nie porusza się, gdy pacjent mówi "aaa" lub w trakcie badania odruchu 
gardłowego: obustronny niedowlad mięśni podniebienia miękkiego.

O Języczek unosi się, gdy chory mówi "aaa", leczjest nieruchomy podczas badania 
odruchu gardłowego - upośledzenie czucia w gardle: porażenie nerwu IX (rzadkie).

KRTAŃ: PRZEPROWADZANIE BADANIA

Poprosić pacjenta, by zakasłał. Zwrócić uwagę na początek kaszlu:  wybuchowy czy 

stopniowy? Zwrócić uwagę na mowę (p. rozdz. 3):  czy siła głosu i jakość są 
prawidlowe?  czy pacjent męczy się, gdy mówi?

Poprosić pacjenta, by wypił szklankę wody. Obserwować czynność połykania:
 czy czynność wykonywana jest bez trudności, czy też można wyodrębnić dwie fazy: 

ustną i opóźnioną krtaniową?
 czy po przełknięciu pacjent kaszle i odpluwa? Laryngoskopia

Laryngoskop służy do bezpośredniego badania strun głosowych, ich położenia i 
ruchów. Badanie to wymaga zwykle konsultacji laryngologicznej.

KRTAŃ: WYNIKI
O Kaszel o stopniowym początku (kaszel byczy) wskazuje na porażenie strun

głosowych.
O "Wilgotny" kaszel i głos wskazuje na porażenie strun głosowych połączone

z gromadzeniem się wydzieliny w gardle spowodowanym uszkodzeniem nerwu X.
O Kaszel występujący po połknięciu świadczy o aspiracji pokarmu do dróg

oddechowych (upośledzone mechanizmy obronne) i wskazuje na uszkodzenie
nerwu X.

O Jednostronne porażenie strun głosowych - porażenie nerwu krtaniowego
wstecznego lub uszkodzenie nerwu błgdnego.

KRTAŃ: INTERPRETACJA WYNIKÓW
O Porażenie nerwu X może być spowodowane uszkodzeniem rdzenia przedhzżonego; 

należy sprawdzić, czy nie występują objawy ze strony móżdżku, utrata czucia bólu 
i temperatury po tej samej stronie twarzy i po przeciwnej stronie ciała oraz 

zespół Hornera po tej samej stronie (zespół boczny opuszki).
W przypadku uszkodzeń umiejscowionych poza rdzeniem przedlużonym i wewnątrz 

czaszki należy zwrócić uwagę na objawy uszkodzenia nerwów IX i XI. Uwaga: 
porażenie nerwu krtaniowego.wstecznego lewego może być spowodowane procesem 

chorobowym w śródpiersiu lub w klatce piersiowej.
O Obustronne uszkodzenie nerwu X typu choroby obwodowego neuronu ruchowego 

występuje w postępującym porażeniu opuszkowym (odmiana choroby neuronu 
ruchowego); należy zwrócić uwagę na drżenie pęczkowe języka oraz objawy 

uszkodzenia neuronu ruchowego o typie mieszanym, obwodowo-ośrodkowym, bez utraty 
czucia w kończynach.

 NERW CZASZKOWY XI: NERW DODATKOWY

WPROWADZENIE Nerw dodatkowy (rdzeniowy) odchodzi od rdzenia przedłużonego i jest 
połączony z licznymi odnogami rdzeniowymi, powstającymi między korzeniami C2 i 

C4. Jest to nerw wyłącznie ruchowy - unerwia mięsień mostkowo-obojczykowo-
sutkowy oraz mięsień czworoboczny.

Dana półkula mózgowa zaopatruje mięsień mostkowo-obojczykowo-sutkowy po stronie 
przeciwnej, a mięsień czworoboczny po "swojej" stronie ciała. Wskutek tego 

ośrodkowe uszkodzenie jednego nerwu daje objawy po obu stronach ciała. 
PRZEPROWADZANIE BADANIA

Obejrzeć kark:
 czy występuje zanik mięśnia mostkowo-obojczykowo-sutkowego lub drżenie 

pęczkowe?
Obejrzeć barki:

 czy występuje zanik mięśni lub drżenie pęczkowe?
Mięsień mostkowo-obojczykowo-sutkowy

Pacjent pochyla głowę do przodu, a lekarz kładzie dłoń na czole pacjenta i 
próbuje odchylić jego głowę z powrotem do tyłu, zwracając uwagę na oba mięśnie 

mostkowo-obojczykowo-sutkowe.
Poprosić pacjenta, by obrócił głowę w bok. Lekarz przeciwstawia się temu 

ruchowi. Obserwować mięsień mostkowo-obojczykowo-sutkowy po przeciwnej stronie.
Mięsień czworoboczny

Poprosić pacjenta, by wzruszył ramionami. Czy czynność jest symetryczna? Lekarz 
stara się obniżyć barki pacjenta.

WYNIKI I ICH INTERPRETACJA
O Niedowład mięśnia mostkowo-obojczykowo-sutkowego i mięśnia czworobocznego po 

tej samej stronie - porażenie nerwu dodatkowego typu obwodowego. 
Współwystępowanie objawów uszkodzenia nerwów IX i X wskazuje na proces chorobowy 

umiejscowiony w okolicy otworu szyjnego (guz kłębka lub nerwiakowłókniak).
O Niedowład mięśnia mostkowo-obojczykowo-sutkowego po jednej stronie i mięśnia 

czworobocznego po stronie przeciwnej - niedowlad typu choroby ośrodkowego 
neuronu ruchowego po stronie mięśnia mostkowo-obojczykowo-sutkowego.

O Opóźnienie ruchu unoszenia barku po jednej stronie - uszkodzenie typu choroby 
ośrodkowego neuronu ruchowego po przeciwnej stronie.

O Obustronny zanik i niedowład mięśnia mostkowo-obojczykowo-sutkowego wskazują 
na miopatię (np. dystrofię miotoniczną, dystrofię twarzowo-łopatkowo-ramieniową 

lub zapalenie wielomięśniowe) lub chorobę neuronu ruchowego (należy zwrócić 
uwagę na występowanie innych objawów opuszkowych).

O Nieprawidłowości dotyczące mięśnia mostkowo-obojczykowo-sutkowego po jednej 
stronie wskazują na: jednostronny uraz, jednostronny niedowiad nerwu XI lub 

niedowlad w przebiegu choroby ośrodkowego neuronu ruchowego (należy żbadać 
mięsień czworoboczny po przeciwnej stronie).

 UKŁAD RUCHU: WIADOMOŚCI OGÓLNE

Wyróżnia się 5 odmian klinicznych niedowładu mięśni:
1. Choroba ośrodkowego neuronu ruchowego - zwiększone napięcie, wzmożone 

odruchy, niedowład tzw. piramidowy (niedowład prostowników ręki i zginaczy 
nogi).

2. Choroba obwodowego neuronu ruchowego - zanik mięśni, drżenia pęczkowe, 
obniżenie napięcia i brak odruchów.

3. Choroba mięśni - zanik mięśni, obniżenie napięcia, odruchy osłabione lub 
całkowicie zniesione.

4. Uszkodzenie płytki końcowej (nerwowo-mięśniowej) - niedowład nasilający się 
pod wpływem wysiłku, napięcie prawidłowe lub osłabione, odruchy prawidłowe.

5. Niedowład czynnościowy - napięcie i odruchy prawidłowe, brak zaników, 
zmienność siły mięśni.

Poziom układu nerwowego objęty procesem chorobowym można ustalić na podstawie 
rozmieszczenia i charakteru niedowładu oraz objawów towarzyszących (p. str. 

111).
Przykładowe objawy uszkodzenia pnia mózgu (występujące po stronie przeciwnej w 

stosunku do niedowładów z powodu uszkodzenia ośrodkowego neuronu ruchowego): 
porażenie nerwów III, IV i VI, porażenie nerwu VII typu uszkodzenia neuronu 

obwodowego, oczopląs i dyzartria.
Objawy uszkodzenia kory mózgowej (półkuli mózgu): afazja, ubytki pola widzenia, 

nieuwaga lub niedostrzeganie części ciała, obniżenie sprawności umysłowej.
Uszkodzenie "mieszane", ośrodkowo-obwodowe: choroba neuronu ruchowego (bez 

zaburzeń czucia) lub choroba mięśni karku połączona z uszkodzeniem korzeni 
szyjnych i lędźwiowych (występują zaburzenia czucia).

Wyspowe rozmieszczenie riiedowladów

neuron ruchowy ośrodkowy - mnogie zmiany w ośrodkowym układzie nerwowym neuron 
ruchowy obwodowy - poliradikulopatia- uszkodzenie kilku nerwów (mononeuritis 

multiplexJ
Niedowlad zmienny rozmieszczenie niezgodne - możliwy niedowład czynnościowy z 

wzorcami anatomicznymi
Niedowład czynnościowy

Niedowład czynnościowy należy podejrzewać, jeżeli:
 rozmieszczenia niedowładów nie można wyjaśnić na podstawie znajomości anatomii,

 nie ma zmian odruchów i napięcia,
 występują wahania zakresu ruchów i siły mięśni w czasie,

 siła mięśni jest inna podczas wykonywania ruchów czynnych (pacjent sam porusza 

kończyną) i biernych (lekarz porusza kończyną pacjenta w trakcie badania).
Siłę mięśni tradycyjnie opisuje się według skali Medical Research Council, 

uzupełnionej o dodatkowe stopnie 4+ i 4-.
5 - siła prawidłowa;

4+ - submaksymalny ruch przeciwko oporowi; 4 - umiarkowany ruch przeciwko 
oporowi; 4- - niewielki ruch przeciwko oporowi;

3 - ruch przezwycięża siłę ciążenia, lecz nie opór;
2 - ruch możliwy jest jedynie wtedy, gdy nie działa siła ciążenia; 1 - migotanie 

mięśni;
0 - brak ruchu.

Należy brać pod uwagę maksymalną siłę mięśni, bez względu na to, jak długo 
pacjent jest w stanie ją demonstrować.

PRZEPROWADZANIE BADANIA
Ułożenie ciała pacjenta

Należy zwrócić szczególną uwagę na ułożenie wskazujące na porażenie połowicze: 
zgięcie kończyny górnej w stawie łokciowym i nadgarstkowym, kończyna dólna 

wyprostowana w stawie kolanowym i skokowym.

Zanik mięśni

Porównać prawą i lewą stronę ciała. Drżenie pęczkowe
Drżenia pęczkowe to niewielkie drgania podskórne, odpowiadające skurczom 

jednostki ruchowej.
Badanie napięcia mięśni

Badanie siły poszczególnych grup mięśni Badanie odruchów
Lekarz powinien wypracować własny sposób badania orientacyjnego (p. propozycja 

niżej).
W każdym przypadku należy:

 w prostych słowach poinstruować pacjenta, co powinien robić;  zademonstrować 
ruchy, jakie pacjent ma wykonać;

 zbadać proste ruchy w pojedynczych stawach;
 pozwolić, by przed badaniem siły mięśni pacjent wykonał ruch w danym stawie w 

pełnym zakresie (lekarz obserwuje skurcz mięśnia lub bada dotykiem);
 porównać siłę po prawej i po lewej stronie ciała;

 nie wahać się przed powtarzaniem badania siły mięśni w celu upewnienia się co 
do występujących objawów.

WPROWADZENIE
Zmiany napięcia mięśni są bardzo ważnym wskaźnikiem obecności i umiejscowienia 

uszkodzeń. Ocena napięcia mięśni może sprawiać wiele trudności.
PRZEPROWADZANIE BADANIA

Pacjent powinien być rozluźniony, a przynajmniej mieć odwróconą uwagę (rozmowa 
itp.). Każdy ruch należy wykonać kilka razy z różną prędkością.

Kończyny górne
Chwycić dłoń pacjenta jak przy powitaniu i przytrzymać przedramię. Nawracać i 

odwracać (supinować) przedramię. Następnię obracać dłoń trzymając za nadgarstek 
(p. ryc. 16.1).

Przytrzymać przedramię oraz łokieć i poruszać kończyną w pełnym zakresie ruchów 
od zgięcia do wyprostu w stawie łokciowym.

Kończyny dolne
Napięcie mięśni w okolicy stawu biodrowego

Pacjent leży z wyprostowanymi nogami. Obracać kolano z boku na bok (p. ryc. 
16.2).

Napięcie mięśni w okolicy stawu kolanowego
Podłożyć dłoń pod kolano i raptownie unieść kończynę pacjenta, obserwując piętę. 

Unieruchomić staw kolanowy i skokowy. Prostować i zginać kończynę w stawie 

kolanowym.

Napięcie mięśni w okolicy stawu skokowego Przytrzymać staw skokowy. Zginać stopę 

ku grzbietowi i podeszwie.

Najczęstsze trudności
Pacjenci nie rozluźniają mięśni. Polecenie rozluźnienia mięśni zwykle pogarsza

sytuację. W takim przypadku należy odwrócić uwagę pacjenta rozmową na inny
temat lub poprosić, by liczył od 100 do 0.

WYNIKI
O Prawidiowy: niewielki opór w całym zakresie ruchu; pięta minimalnie unosi się.

O Obniżenie napięcia: brak oporu podczas poruszania kończyną; pięta nie unosi
się, gdy szybko unieść kolano pacjenta.

Znaczne obniżenie pacjenta - zwiotczenie mięśni.
O Wzmożenie napięcia mięśni:

- opór wzrasta gwałtownie ("chwyt"), gdy nagle unieść kolano pacjenta, pięta
również podnosi się - spastyczność;

- napięcie zwiększone w całym zakresie ruchu, jak podczas zginania pręta
z ołowiu - sztywność "olowiowa "; napięcie regularnie obniża się skokowo

w całym zakresie ruchu - objaw kola zgbatego;
- pacjent pozornie przeciwstawia się próbom poruszenia kończyną przez

lekarza - paratonia.
Szczególne sytuacje

O Miotonia-po wykonaniu czynności mięsień nie rozluźnia się od razu. Poprosić 
pacjenta, by zwinął dłoń w pięść i nagle rozluźnił palce. W miotonii dłoń 

rozluźnia się powoli.
O Dystonia - pacjent utrzymuje kończynę w krańcowym położeniu dzięki skurczowi 

mięśnia protagonistycznego i antagonistycznego (p. rozdz. 24).
O Miotonia opukiwaniowa - można ją zaobserwować, jeśli po uderzeniu młotkiem 

neurologicznym w mięśniu tworzy się dołek. Objaw ten najczęściej można 
zaobserwować w mięśniu odwodzicielu krótkim kciuka i na języku.

INTERPRETACJA WYNIKÓW
O Wiotkość lub obniżenie napigcia; najczęstsze przyczyny: choroba obwodowego 

neuronu ruchowego lub móżdżku; rzadsze przyczyny: miopatie, "wstrząs rdzeniowy ' 
(np. bezpośrednio po udarze), pląsawica.

O Spastyczność: uszkodzenie ośrodkowego neuronu ruchowego.
O Sztywność i objaw koła zębatego: zespoły pozapiramidowe; najczęstsze 

przyczyny: choroba Parkinsona, działanie fenotiazyny.
O Paratonia: obustronne zniszczenie ptata czołowego; najczęstsza przyczyna: 

choroba naczyniowa.
O Miotonia (rzadko); przyczyny: dystrofia miotoniczna (towarzyszy jej zwykle: 

łysienie czołowe, opadanie powiek, zaćma i zaburzenia przewodnictwa w mięśniu 
sercowym) oraz miotonia wrodzona (choroba Thomsęna). W obu chorobach miotonię 

można stwierdzić podczas opukiwania.
UKŁAD RUCHU: KOŃCZYNY GÓRNE

WPROWADZENIE
1. Niedowład z uszkodzenia ośrodkowego neuronu ruchowego (niedowład piramidowy) 

najczęściej obejmuje ruchy prostowania palców ręki, prostowania kończyny górnej 
w stawie łokciowym oraz odwodzenia barków. Uwaga - ruch zginania kończyny w 

stawie łokciowym i chwyt są względnie zachowane.
2. Większość mięśni jest unerwiana przez więcej niż jeden korzeń nerwowy,ponadto 

u każdego człowieka unerwienie różni się nieco. Poniżej w uproszczeniu podano 
schemat unerwienia korzeniowego i odruchów. Bardziej szczegółowo zagadnienia te 

omówiono w tekście.
Trzy najważniejsze z punktu widzenia klinicysty nerwy kończyny górnej to nerwy: 

promieniowy, łokciowy i pośrodkowy.
Nerw promieniowy i jego odnogi zaopatrują wszystkie mięśnie prostowniki w 

kończynie górnej.

Nerw łokciowy unerwia wszystkie wewnętrzne mięśnie dłoni oprócz POZG. Nerw 

pośrodkowy unerwia:
P - mięsień przeciwstawiacz kciuka, Z - mięsień zginacz kciuka mały, O - mięsień 

odwodziciel kciuka mały, G - dwa boczne mięśnie glistowate. Uwaga: wszystkie 
mięśnie wewnętrzne dłoni są zaopatrywane przez korzeń T1.

PRZEPROWADZANIE BADANIA

Oglądanie kończyn górnych
Należy zbadać, czy występuje zanik mięśni i drżenie pęczkowe, zwłaszcza w 

obrębie obręczy barkowej, mięśnia naramiennego i małych mięśni dłoni (pierwsze 
mięśnie międzykostne grzbietowe oraz mięsień odwodziciel kciuka mały).

Należy zbadać napięcie migśni (p. rozdz. 15).
Badanie mięśnia nawrotnego

Pacjent wyciąga rgce przed siebie (wnętrzem dłoni do góry) i zaciska powieki 
(zademonstrowac . Obserwować położenie kończyn.



Wyniki i ich interpretacja
O Jedna ręka nawraca i opada: niedowlad po tej stronie. O Obie ręce opadają: 

obustronny niedowlad.
O Ręka unosi się: objaw choroby móżdżku.

O Palce wykonują ciągłe ruchy w górę i w dół: atetoza rzekoma - wskazuje na 
zaburzenie czucia ulożenia.

Podstawowe badanie orientacyjne
Poniżej podano sposób przeprowadzenia prostego badania orientacyjnego, a 

następnie opisano kilka innych testów siły mięśni. Wszystkie próby należy 
przeprowadzić najpierw po jednej stronie ciała i porównywać wyniki po 

przeprowadzeniu badania po drugiej stronie.
Odwodzenie barku

Pacjent unosi oba łokcie w kierunku do zewnątrz (pokazać). Polecić pacjentowi, 
by wypychał łokcie do góry (p. ryc. 17.1).

Mięsień: naramienny. Nerw: pachowy. Korzeń: C5.
Zginanie w stawie lokciowym

Lekarz przytrzymuje łokieć i nadgarstek pacjenta. Pacjent próbuje przyciągnąć 
dłoń do twarzy. Uwaga - kończyna musi być odwrócona (p. ryc. 17.2). Mięsień: 

dwugłowy ramienia.
Nerw: mięśniowo-skórny. Korzeń: C5, C6.

(Pacjenci niekiedy "oszukują", próbując nawrócić kończynę i uruchomić mięsień 
ramienno-promieniowy - p. niżej).

Prostowanie w stawie lokciowym

Lekarz przytrzymuje łokieć i nadgarstek pacjenta. Pacjent prostuje kończynę w 
stawie łokciowym (p. ryc. 17.3).

Mięsień: trójgłowy. Nerw: promieniowy. Korzeń: (C6), C7, (C8). Prostowanie 
palców dloni

Lekarz unieruchamia dłoń pacjenta. Należy polecić pacjentowi, by nie zginał 
palców, naciskać na wyprostowane palce pacjenta (p. ryc. 17.4).

Mięsień: prostownik palców.
Nerw: tylny nerw międzykostny (odgałęzienie nerwu promieniowego). Korzeń: C7, 

(C8).
Zginanie palców

Lekarz kładzie swoją dłoń na wewnętrznej stronie dłoni pacjenta w ten sposób, by 
opuszki palców jednej osoby dotykały stawów paliczkowych drugiej. Pacjent chwyta 

palce lekarza, który próbuje rozewrzeć palce pacjenta (p. ryc. 17.5).
Mięsień: zginacz palców powierzchowny i głęboki. Nerw: pośrodkowy i łokciowy.

Korzeń: C8.
Pacjent rozpościera palce (pokazać). Dłoń powinna znajdować się w tej samej 

płaszczyźnie, co palce. Lekarz przytrzymuje palce (3-5) i próbuje przywieść 
palec wskazujący pacjenta (p. ryc. 17.6).

Mięsień: międzykostny grzbietowy pierwszy. Nerw: nerw łokciowy.

Korzeń: Tl.
Przywodzenie palców

Pacjent łączy palce (palce muszą być wyprostowane). Lekarz unieruchamia palce 
(3-5) i próbuje odwieść palec wskazujący (p. ryc. 17.7).

Mięsień: międzykostny dłoniowy drugi. Nerw: pośrodkowy.
Korzeń: T1.

Odwodzenie kciuka
Pacjent kładzie dłoń płasko; kończyna powinna być odwrócona. Należy polecić 

pacjentowi, by starał się wykonać ruch kciukiem w kierunku nosa. Lekarz 
unieruchamia dłoń pacjenta i próbuje przeciwstawić się ruchowi kciuka, 

wywierając nacisk na koniec bliższego stawu paliczkowego (p. ryc. 17.8).
Mięsień: odwodziciel kciuka krótki. Nerw: pośrodkowy.

Inne sposoby badania siły mięśni kończyny górnej
Próby te przeprowadza się w przypadku wykrycia odchyleń od stanu prawidłowego.

Mięsień zębaty przedni
Lekarz staje za pacjentem, który stoi twarzą do ściany. Pacjent naciska na 

ścianę wyprostowanymi rękami na poziomie barku. Należy obserwować położenie 
łopatki. Jeżeli mięsień zębaty przedni jest niedowładny, łopatka odstaje od 

ściany klatki piersiowej ("łopatka skrzydłowata" - p. ryc. 17.9).
Nerw: piersiowy długi. Korzeń: C5, C6, C7.

Mięśnie czworoboczne
Pacjent opiera dłonie na biodrach. Lekarz unieruchamia łokieć pacjenta, a 

pacjent próbuje odchylić łokieć do tyłu (p. ryc. 17.10).
Mięsień: mięśnie czworoboczne.

Nerw: nerw unerwiający mięśnie czworoboczne. Korzeń: C4, C5.
Mięsień nadgrzebieniowy

Lekarz staje za pacjentem. Pacjent stara się odwieść kończynę od boku, 
przezwyciężając opór stawiany przez lekarza (p. ryc. 17.11).

Nerw: nadłopatkowy. Korzeń: C5.
Mięsień podgrzebieniowy

Lekarz staje za pacjentem, przytrzymując jego zgięty łokieć przy tułowiu. 
Pacjent próbuje odwieść dłoń w bok. Lekarz przeciwstawia się temu, przytrzymując 

dłoń w nadgarstku (p. ryc. 17.12).
Nerw: nadłopatkowy. Korzeń: C5, C6.

Mięsień ramienno-promieniowy
Lekarz przytrzymuje półnawrócone (jak przy podawaniu ręki) przedramię i 

nadgarstek pacjenta. Pacjent stara się przyciągnąć dłoń do twarzy (p. ryc. 
17.13).

Mięsień: ramienno-promieniowy. Nerw: promieniowy.
Korzeń: C6.

Zginacze długie palca małego i serdecznego
Pacjent chwyta palce lekarza. Lekrz próbuje wyprostować palce: mały i serdeczny 

w stawie międzypaliczkowym odsiebnym.
Mięsień: zginacz głęboki palców 3 i 4. Nerw: łokciowy.

Korzeń: C8.
WYNIKI

Wyniki badań omówiono w rozdz. 20.
UKŁAD RUCHU: KOŃCZYNY DOLNE

WPROWADZENIE
1. Niedowład spowodowany uszkodzeniem ośrodkowego neuronu ruchowego

(piramidowy) obejmuje przeważnie ruchy zginania kończyny w stawie bio-
drowym, zginania w stawie kolanowym i zgięcia grzbietowego stopy.

3. Nerwy:
Nerw udowy jest odpowiedzialny za prostowanie kończyny w stawie kolanowym.

Nerw kulszowy jest odpowiedzialny za zginanie kończyny w stawie kolanowym. 
Odnogi nerwu kulszowego:

 Odnoga piszczelowa tylna jest odpowiedzialna za zgięcie podeszwowe i



 

odwracanie stopy oraz unerwia małe mięśnie stopy.
v Nerw strzałkowy wspólny jest odpowiedzialny za zgięcie grzbietowe i nawracanie 

stopy w stawie skokowym.

PRZEPROWADZANIE BA.DANIA
Ocena wzrokowa kończyn dolnych (zaniki mięśni, drżenie pęczkowe)

Zwrócić szczególną uwagę na mięsień czworogłowy, przednią część łydki, mięsień 
prostownik palców stopy (długi i krótki) oraz mięśnie strzałkowe. Ocena ułożenia 

kończyny oraz występowania przykurczów, zwłaszcza w okolicy kostki; kształt 
stopy, zbytnie wysklepienie.

Wysklepienie stopy można wykazać przykładając do podeszwy stopy twardą i płaską 
powierzchnię. Gdy stopa jest zanadto wysklepiona, między podeszwą i powierzchnią 

widoczna jest wyraźna luka.
Badanie orientacyjne siły mięśni kończyn dolnych Porównać siłę mięśni lewej i 

prawej nogi.
Zginanie w stawie biodrowym

Pacjent próbuje unieść kolano do klatki piersiowej. Gdy kończyna jest zgięta w 
stawie kolanowym pod kątem 90ř, lekarz poleca pacjentowi, by ciągnął kolano jak 

najbardziej do góry, a sam przeciwstawia się temu ruchowi przyciskając dłoń do 
kolana (p. ryc. 18.1).

Mięsień: biodrowo-lędźwiowy. Nerw: zwój krzyżowo-lędźwiowy. Korzeń: L1, L2.
9 Badanie neurologiczne

Prostowanie w stawie biodro.wym
Pacjent leży na leżance. Kończyny dolne wyprostowane. Lekarz podkłada dłoń pod 

piętę i poleca pacjentowi, by przycisnął dłoń lekarza do leżanki (p. ryc. 18.2). 
Migsień: pośladkowy wielki.

Nerw: pośladkowy dolny. Korzeń: L5, Sl.
Prostowanie w stawie kolanowym

Pacjent zgina kończynę w stawie kolanowym. Kiedy kąt zgięcia wynosi 90ř, lekarz 
podtrzymuje kolanojedną ręką, a drugą kładzie na kostce, polecając pacjentowi, 

by wyprostował kończynę (p. ryc. 18.3).
Migsień: czworogłowy uda. Nerw: udowy.

Korzeń: L3, L4.
Zginanie w stawie kolanowym

Pacjent zgina kończynę w stawie kolanowym starając się dotknąć piętą pośladków. 
Gdy kąt zgięcia wynosi 90ř, lekarz próbuje wyprostować kończynę, równocześnie 

przytrzymując kolano. Obserwować grupę mięśni ścięgna podkolanowego (p. ryc. 
18.4).

Mięsień: grupa ścięgna podkolanowego. Nerw: kulszowy.
Korzeń: L5, S 1.

-
Zgięcie grzbietowe stopy

Pacjent wypycha piętę do tyłu starając się przybliżyć palce stopy do głowy. Gdy 
kąt między stopą i podudziem jest mniejszy niż 90ř, lekarz przeciwstawia się 

temu ruchowi. Obserwować przednią część podudzia (p. ryc. 18.5).
Mięsień: piszczelowy przedni. Nerw: strzałkowy głęboki. Korzeń: L4, L5.

Zgięcie podeszwowe stopy
Kończyna dolna wyprostowana. Polecić pacjentowi, by wyprostował palce stopy. 

Lekarz próbuje przeciwstawić się temu ruchowi (p. ryc. 18.6).
Mięsień: brzuchaty. Nerw: piszczelowy tylny. Korzeń: S 1.

Prostowanie palucha stopy
Pacjent stara się przybliżyć paluch do twarzy. Lekarz próbuje zgiąć dalszy 

paliczek palucha (p. ryc. 18.7).
Mięsień: prostownik palców stopy długi. Nerw: strzałkowy głęboki.

Korzeń: L5.
Prostowanie palców stopy

Pacjent próbuje przybliżyć wszystkie palce stopy w kierunku głowy. Lekarz 

naciska na bliższe paliczki, obserwując mięsień (p. ryc. 18.8).
Mięsień: prostownik palców krótki. Nerw: strzałkowy głęboki.

Korzeń: L5, S1.
Badania dodatkowe

Odwodziciele biodra
Unieruchomić nogę pacjenta w stawie skokowym. Polecić pacjentowi, by wypychał 

drugą kończynę na bok i przeciwstawić się temu ruchowi przytrzymując drugą nogę 
w kostce (p. ryc. 18.9).

Mięsień: pośladkowy średni i wielki. Nerw: pośladkowy górny.
Korzeń: L4, L5.

Przywodzicie% biodra
Polecić pacjentowi, by złączył kostki obu nóg. Unieruchomić jeden staw skokowy i 

starać się odciągnąć drugą kończynę na bok trzymając staw skokowy (p. ryc. 
18.10).

Mięsień: przywodziciele. Nerw: zasłoniony. Korzeń: L2, L3.
Odwracanie stopy

Stopa ustawiona pod kątem 90ř. Polecić pacjentowi, by obrócił stopę do środka. 
Lekarz często musi sam zademonstrować tę czynność (p. ryc. 18.11).

Migsień: piszczelowy tylny. Nerw: piszczelowy. Korzeń: L4, L5.
Nawracanie stopy

Poprosić pacjenta, by wykręcił stopę na bok. Lekarz próbuje ustawić badaną stopę 
równolegle do drugiej (p. ryc. 18.12).

Migsień: strzałkowy długi i krótki. Nerw: strzałkowy powierzchowny. Korzeń: L5, 
S 1.

UKŁAD RUCHU:
ODRUCHY

WPROWADZENIE
Odruch głęboki (ścięgnisty) powstaje w wyniku pobudzenia włókna doprowadzającego 

gamma przez rozciągnięcie mięśnia. Włókno to pobudza za pośrednictwem 
pojedynczej synapsy nerw ruchowy, który powoduje skurcz mięśnia. Wzmożenie 

odruchów głębokich obserwuje się w uszkodzeniu ośrodkowego neuronu ruchowego, a 
ich osłabienie w uszkodzeniu obwodowego neuronu ruchowego i chorobach mięśni.

Nazwy korzeni nerwowych będących ośrodkami poszczególnych odruchów można 
zapamiętać na podstawie rysunku (p. ryc. 19.1) licząc od stawu skokowego w górę.

Odruchy ocenia się w następującej skali: 3 + = skurcz kloniczny
2 + = odruch wzmożony 1 + = odruch prawidłowy

+/- = odruch wywoływany po wzmocnieniu 0 = odruch zniesiony
PRZEPROWADZANIE BADANIA

Lekarz chwyta młotek neurologiczny za koniec, a nie w połowie dhzgości. Młotek 
powinien się kołysać. Pacjent musi rozluźnić mięśnie. Nie należy jednak mówić 

pacjentowi, by rozluźnił mięśnie, gdyż polecenie takie z reguły odnosi przeciwny 
skutek.

Mięsień dwuglowy
Pacjent kładzie dłonie na brzuchu. Lekarz przykłada palec wskazujący do ścięgna 

mięśnia dwugłowego i,uderza młotkiem w palec obserwując mięsień dwugłowy (p. 
ryc. 19.2).

Nerw: mięśniowo-skórny. Korzeń: C5, (C6).

Mięsień ramienno-promieniowy
Pacjent kładzie na brzuchu rękę zgiętą w łokciu. Lekarz kładzie palec na 

guzowatości promieniowej i uderza w palec młotkiem obserwując mięsień ramienno-
promieniowy (p. ryc. 19.3).

Nerw: promieniowy. Korzeń: C6, (C5).
Ryc. 19.4. Badanie odruchu z mięśnia trójgłowego.

Mięsień trójglowy

Lekarz chwyta rękę pacjenta za nadgarstek i umieszcza ją tak, by przedramię 

spoczywało w poprzek klatki piersiowej, a kończyna była zgięta w stawie 
łokciowym pod kątem prostym. Uderzyć młotkiem bezpośrednio w ścięgno mięśnia 

trójgłowego, obserwować mięsień (p. ryc. 19.4).
Nerw: promieniowy. Korzeń: C7.

Odruch zgięcia palców
Przytrzymać dłoń pacjenta w neutralnym położeniu. Lekarz kładzie swoją dłoń na 

palcach pacjenta i uderza młotkiem w grzbiet swoich palców.
Mięsień: zginacz palców głęboki i powierzchowny. Nerw: pośrodkowy i łokciowy.

Korzeń: C8.

Odruch kolanowy
Lekarz podkłada dłoń pod kolano pacjenta, tak by kończyna była zgięta w stawie 

kolanowym pod kątem prostym, i uderza młotkiem w punkt pod rzepką, obserwując 
mięsień czworogłowy (p. ryc. 19.5).

Nerw: udowy. Korzeń: L3-L4.
Odruch skokowy

Lekarz unieruchamia stopę pacjenta zgiętą pod kątem prostym, stroną przyśrodkową 
do góry. Kończyna powinna być zgięta w stawie kolanowym i leżeć na bocznej 

powierzchni. Lekarz uderza bezpośrednio w ścięgno piętowe (Achillesa), 
obserwując mięśnie łydki (p. ryc. 19.6a).

Nerw: piszczelowy. Korzeń: S1-S2.
Inny sposób wywodania odruchu: kończyna dolna wyprostowana. Lekarz kładzie dłoń 

na kłębie stopy pacjenta, zgiętej pod kątem prostym w stosunku do podudzia, 
uderza młotkiem w swoją dłoń i obserwuje mięśnie łydki (p. ryc. 19.6b).

Inny sposób wywodania odruchu: pacjent klęczy na krześle, tak by stopy luźno 
zwisały za krzesło; lekarz uderza bezpośrednio w ścięgno piętowe (p. ryc. 

19.6c).
Wzmacnianie Jeśli nie udaje  się wywołać jakiegoś odruchu bezpośrednio, należy



 

poprosić pacjenta, by wzmocnił odruch. Podczas badania kończyn górnych pacjent 
powinien zacisnąć zęby. W trakcie badania kończyn dolnych pacjent powinien 

zacisnąć pięści lub złączyć dłonie przed klatką piersiową i starać się je 
rozciągnąć (p. ryc. 19.7).

Najczęstsze trudności
 pacjent nie rozluźnia mięśni - zadać pytania odwracające uwagę: skąd pochodzi, 

jak długo tam mieszka itp.,
 młotek nie kołysze się, leczjest pchany przez lekarza-ująć młotek prawidłowo. 

Dobra rada: jeśli odruch jest zniesiony, po uderzeniu daje się słyszeć głuchy 
odgłos - warto więc nie tylko patrzeć, ale i słuchać.

Inne próby
Wywolywanie skurczu klonicznego

W stawie skokowym (stopohząs): gwałtownie zgiąć stopę grzbietowo i przytrzymać w 
tym położeniu. Można zaobserwować rytmiczne skurcze. Więcej niż trzy to wynik 

nieprawidłowy.
W stawie kolanowym (rzepkotrząs): kończyna wyprostowana. Unieść rzepkę i 

gwałtowanie opuścić. Można zaobserwować rytmiczny skurcz - wynik nieprawidłowy.
WYNIKI I ICH INTERPRETACJA

 Wzmożenie odruchu lub skurcz kloniczny - wskazuje na uszkodzenie ośrodkowego



 

neuronu ruchowego powyżej odpowiedniego korzenia.

o Zniesienie odruchów:
- ogólne - wskazuje na neuropatię obwodową,

- odosobnione - świadczy o uszkodzeniu nerwu obwodowego lub, częściej, korzenia.
o Oslabienie odruchów (trudno ocenić) - występuje w neuropatii obwodowej, 

chorobach mięśni i zespole móżdżkowym.
Uwaga: zniesienie odruchów można zaobserwować we wczesnym stadium poważnego 

uszkodzenia ośrodkowego neuronu ruchowego ("wstrząs rdzeniowy").

o Odruch odwrócony (paradoksalny) - odruch w danym miej scu jest zniesiony, lecz 

zarazem przeniesiony na niższy poziom. Poziom zniesionego odruchu odpowiada 
umiejscowieniu zmian chorobowych. Na przykład: odruch z mięśnia dwugłowego jest 

zniesiony, lecz uderzenie wywohzje skurcz mięśnia trójgłowego. Jest to objaw 
uszkodzenia obwodowego neuronu ruchowego na poziomie zniesionego odruchu (w tym 

przypadku CS) połączonego z uszkodzeniem ośrodkowego neuronu ruchowego poniżej 
tego poziomu, wskazującym na zajęcie rdzenia kręgowego na poziomie zniesionego 

odruchu.
o Odruch wahadłowy - obserwowany najczęściej w badaniu odruchu kolanowego 

-

mięsień wykonuje kilkanaście skurczów. Jest to objaw uszkodzenia móżdżku. 

o 

Powolne rozluźnienie migśnie poodruchu - obserwowane zwłaszcza w odruchu

skokowym, łatwe do przeoczenia. Objaw niedoczynności tarczycy.
10 Badanie neurologiczne

PRZEPROWADZANIE BADANIA

Lekko drasnąć ostrym przedmiotem ścianę jamy brzusznej (p. ryc. 19.8). Powinien 
wystąpić skurcz mięśni po tej samej stronie.

Ramię doprowadzające: odcinkowe nerwy czuciowe. Ramię odporowadzające: odcinkowe 
nerwy ruchowe. Korzenie: nad pępkiem T8-T9, pod pępkiem T 10-T 11.

WYNIKI I ICH INTERPRETACJA

 Zniesienie odruchu brzusznego - otyłość, przebyte operacje jamy brzusznej lub



 

częste ciąże, wiek, uszkodzenie drogi piramidowej ponad poziomem odruchu lub 
uszkodzenie nerwu obwodowego.

PRZEPROWADZANIE BADANIA

Lekarz wyjaśnia pacjentowi, że podrapie go w podeszwę. Delikatnie przesuwa ostry 
przedmiot po bocznej krawędzi podeszwy i w poprzek poduszki stopy. Trzeba 

obserwować paluch i pozostałą część stopy (p. ryc. 19.9).
WYNIKI

o Zgięcie wszystkich palców - odruch zgięcia podeszwy - objaw Babińskiego ujemny 
- wynik prawiddowy.

o Paluch prostuje się, pozostałe palce rozpościerają się wachlarzowato - zgięcie 
grzbietowe - dodatni objaw Babińskiego.

o Paluch prostuje się, pozostałe palce również, stopa zgina się w kostce - 
reakcja obronna, powtórzyć badanie delikatniej lub wykonać je w inny sposób 

(patrz niżej).
o Brak ruchu - wskazuje na zniesienie odruchu.

cd. na następnej stronie
INTERPRETACJA WYNIKÓW

Dodatni objaw Babińskiego - wskazuje na uszkodzenie ośrodkowego neuronu 
ruchowego.

Ujemny objaw Babińskiego - wynik prawid owy.



Brak odrucł u - występuje w znacznym niedowładzie z uszkodzenia obwodowego



 

neuronu ruchowego (niemożność wyprostu palca), a także w przypadku zaburzeń 
czucia wpływających na część doprowadzającą odruchu.

Pospolite błędy
Nie należy przywiązywać zbyt wielkiej wagi do wyniku badania odruchu 

podeszwowego w izolacji. Wynik ujemny spotyka się niekiedy w uszkodzeniu 
ośrodkowego neuronu ruchowego. Niespodziewanie dodatni objaw Babińskiego (nie 

pasujący do danych z pozostałej części badania) musi być interpretowany z 
rezerwą - być może jest to reakcja obronna?

lnne bodźce
(zmierzające do wywolania tych samych odruchów) v bodziec działa na boczną 

powierzchnię stopy - odruch Chaddocka,
 kciuk i palec wskazujący lekarza przesuwają się wzdłuż przyśrodkowej 

powierzchni kości piszczelowej - odruch Oppenheima.

UKŁAD RUCHU:

20

WYN I KI BADAŃ
I ICH INTERPRETACJA

WYNIKI BADAŃ
Dla przypomnienia:

o Choroba ośrodkowego neuronu ruchowgo - zwiększone napięcie, wzmożone odruchy, 
niedowład piramidowy, dodatni objaw Babińskiego.

o Choroba obwodowego neuronu ruchowego - zanik mięśni, drżenie pęczkowe, 
obniżenie napięcia i osłabione lub zniesione odruchy, ujemny objaw Babińskiego.

o Choroba mięśni - zanik mięśni (zwykle bliższych), zmniejszenie napięcia, 
odruchy osłabione lub zniesione.

o Uszkodzenie plytki końcowej (nerwowo-mięśniowej) - niedowład nasilający się 

pod wpływem wysiłku, napięcie prawidłowe lub osłabione, odruchy 

prawidłowe. 

o Niedowład czynnościowy - napięcie i odruchy prawidłowe, brak 

zaników,

zmienność siły mięśniowej, zaburzenia nie odpowiadają anatomii układu nerwowego 
(patrz schemat 11 ).

1. Niedowład wszystkich czterech kończyn
a. Wzmoźone odruchy, dodatni objaw Babińskiego

 Umiejscowienie zmian - odcinek szyjny rdzenia kręgowego lub obustronne


uszkodzenie drogi piramidowej.

Uwaga: badania czucia i objawy ze strony nerwów czaszkowych pomagają
różnicować przyczyny.

b. Zniesione odruchy

 Poliradikulopatia, neuropatia obwodowa lub miopatia. W miopatii nie stwier-


dza się zwykle zaburzeń czucia.
Uwaga: w stanie "wstrząsu rdzeniowego" (ostre uszkodzenie ośrodkowego

neuronu ruchowego znacznego stopnia) może wystąpić zniesienie odruchów
z towarzyszeniem objawów charakterystycznych dla uszkodzenia neuronu

ruchowego ośrodkowego.

UKŁAD RUCHU: WYNIKI BADAŃ I ICH INTERPRETACJA 151
c. Niedowlad mieszany typct ośrodkowego (w kończynach dolnychJ i obwodowego (w 

kończynach górnychJ
o Wskazuje na chorobę neuronu ruchowego (bez zaburzeń czucia) lubjednoczesne 

uszkodzenie rdzenia kręgowego w odcinku szyjnym i radikulopatię (współistnieją 
zaburzenia czucia).

d. Odruch y pra widlo we
o Niedowład nasilający się pod wpływem wysiłku, zwłaszcza wraz z objawami ze 

strony nerwów czaszkowych (ruchy gałek ocznych, opadanie powiek, mięśnie twarzy) 
- miastenia gravis.

o Niedowład zmienny, napięcie mięśni prawidłowe - możliwy niedow ad histeryczny,



 

jeśli wskazuje na to stan psychiczny pacjenta.

2. Niedowład obu kończyn dolnych
a. Wzmoźone odruchy i dodatni objaw Babińskiego

 Wskazuje na uszkodzenie rdzenia kręgowego, ponad poziomem korzenia



 

unerwiającego najwyższy odcinek objęty niedowładem. W umiejscowieniu uszkodzenia 

pomagają objawy zaburzeń czucia.
b. Zniesione odruchy w kończynach dolnych

 Poliradikulopatia, zmiany w obrębie ogona końskiego lub neuropatia obwodowa.


3. Niedowład kończyny górnej i dolnej po jednej stronie ciała

Uszkodzenie ośrodkowego neuronu ruchowego w górnym odcinku rdzenia kręgowego, 
pniu mózgu lub wyźej

 Zaburzenia czucia po stronie przeciwnej do sirony dotkniętej niedowładem



 

(czucie bólu i temperatury) świadczą o uszkodzeniu rdzenia kręgowego w odcinku 

szyjnym (całkowite lub połowicze po tej samej stronie - zespół Browna-Sequarda) 
(p. rozdz. 21).

o Objawy uszkodzenia nerwów czaszkowych po stronie przeciwnej do niedowładu lub 

objawy ze strony pnia mózgu pomagają dokładnie zlokalizować zmiany w obrębie 
pnia mózgu.

o Niedowład mięśni twarzy lub języka po tej samej stronie co niedowład kończyn 
świadczy o uszkodzeniu umiejscowionym powyżej pnia mózgu.

Uwaga: współwystępujące objawy uszkodzenia nerwów czaszkowych, ubytki pola 
widzenia lub zaburzenia sprawności umysłowej pomagają dokładniej zlokalizować 

miejsce uszkodzenia.

4. Zespoły dotyczace jednej kończyny
W przypadku uszkodzenia ośrodkowego neuronu ruchowego niedowład taki wskazuje na 

umiejscowienie uszkodzenia powyżej danego poziomu w rdzeniu kręgowym, pniu lub 
korze mózgowej, lecz nie wystarcza, by dokładniej zlokalizować zmiany.

Najczęściej występujące zespoły związane z uszkodzeniem obwodowego neuronu 
ruchowego:

a. Kończyna górna
Dłoń  Nerw pośrodkowy - niedowład i zanik mięśni kłębu kciuka (odwodziciel 

palców krótki),
Utrata czucia - kciuk, wskaziciel i palec środkowy (p. rozdz. 21).

 Nerw lokciowy - niedowład z zanikiem wszystkich mięśni dłoni oprócz POZG lub 
bez zaniku.

Utrata czucia - palec mały i połowa palca serdecznego (p. rozdz. 21).  Korzeń T1 
- zanik wszystkich małych mięśni dłoni.

Uwaga: zaburzenia czucia jedynie w przyśrodkowej części przedramienia.
 Nerw promieniowy - niedowład prostowników palców, nadgarstka i prawdopodobnie 

mięśnia trójgłowego i ramienno-promieniowego. Minimalne zaburzenia czucia w 
tabakierce anatomicznej. Zniesienie odruchu ramienno-promieniowego, w 

uszkodzeniach umiejscowionych powyżej bruzdy nerwu promieniowego dochodzi 
niekiedy do zniesienia odruchu z mięśnia trójgłowego.

 Zanik mięśni małych obu dłoni
- z towarzyszącymi zaburzeniami czucia w dalszych częściach kończyny-neuropatia 

obwodowa,
- bez zaburzeń czucia - choroba neuronu ruchowego.

Ramię i przedramię
 Korzeń CS - niedowład wykazywany podczas prób odwodzenia barku i przy próbie 

obrotu kończyny na zewnątrz i zginania w stawie łokciowym; zniesienie odruchu z 
mięśnia dwugłowego; zaburzenia czucia - zewnętrzna powierzchnia ramienia (p. 

rozdz. 21).
 Korzeń C6 - niedowład pojawia się podczas zginania kończyny w stawie łokciowym 

i nawracaniu, zniesienie odruchu ramienno-promieniowego; zaburzenia czucia - 
boczna powierzchnia przedramienia i kciuka (p. rozdz. 21).

 Korzeń C7 - niedowład można wykazać podczas prostowania kończyny w stawie 
łokciowym i nadgarstku; zniesienie odruchu z mięśnia trójgłowego; zaburzenia 

czucia - palec środkowy (p. rozdz. 21).
Uwaga: por. nerw promieniowy.

 Korzeń C8 - niedowład pojawia się podczas próby zginania palców; zniesienie 
odruchu z palców; zaburzenia czucia - przyśrodkowa powierzchnia przedramienia 

(p. rozdz. 21).
 Nerw pachowy - niedowład dotyczy odwodzenia barku (mięsień naramienny);

UKŁAD RUCHU: WYNIKI BADAŃ I ICH INTERPRETACJA 153

zaburzenia czucia - niewielki obszar na bocznej powierzchni barku (p. rozdz. 
21).

b. Kończyna dolna
 Porażenie nerwu strzalkowego wspólnego - niedowład dotyczy zginania 

grzbietowego oraz wywracania stopy, nawracanie nie jest zaburzone; zaburzenia 
czucia - boczna powierzchnia goleni i grzbietowa strona stopy (p. ryc. 21 ).

Uwaga: Por. korzeń L5.

 Korzeń L4 - niedowład występuje podczas zginania kończyny w stawie kolanowym i 
zginania grzbietowego stopy; zniesienie odruchu kolanowego; zaburzenia czucia - 

przyśrodkowa powierzchnia goleni (p. rozdz. 21).
 Korzeń LS - niedowład dotyczy zginania grzbietowego, wywracania i nawracania 

stopy, prostowania palucha i odwodzenia kończyny w stawie biodrowym; zaburzenia 
czucia - boczna powierzchnia goleni i grzbietowa strona stopy (p. rozdz. 21 ).

 Korzeń SI - niedowład obserwowany przy próbach zginania podeszwowego i 
wywracania stopy; zniesienie odruchu skokowego; zaburzenia czucia - boczna 

krawędź stopy i podeszwa (p. rozdz. 21 ).
5. Niedowład zmienny w czasie

a. Nasila się z biegiem czasu - możliwa miastenia.
b. Zmienny, siła mięśni czasem prawidłowa - możliwy niedowład czynnościowy. 

INTERPRETACJA WYNIKÓW
Miopatia (rzadko)

Przyczyny o Dziedziczna - dystrofia mięśniowa (choroba Duchenne'a, Beckera, 
dystrofia

twarzowo-łopatkowo-ramienna, dystrofia miotoniczna).
o Proces zapalny - zapalenie wielomięśniowe, zapalenie skórno-mięśniowe, 

polymyalgia rheumatica.
o Zaburzenia hormonalne-pod wpływem steroidów, niedoczynność lub nadczynność 

tarczycy.
o Zaburzenia przemiany materii- (bardzo rzadko) choroba spichrzania glikogenu 

(np. choroba Pompego), choroba McArdle'a.
o Zatrucie - alkohol, chlorochina, klofibrat.

Zespoły miasteniczne (rzadko) Przyczyny
o Miastenia - zwykle samoistna, niekiedy jatrogenna (penicylamina, hydralazyna).

o Zespól Lamberta-Eatona - w przebiegu choroby nowotworowej (zwykle raka 
owsianokomórkowego).

i rJ  ROZDZIAt 20



ononeuropatie (bardzo czę te)



Najczęstsze przyczyny

o Ucisk ("porażenie sobotniej nocy" - ucisk nerwu promieniowego w bruździe w 
wyniku przełożenia ręki przez poręcz krzesła - podobnie niedowład nerwu 

kulszowego u osób, które zasnęły siedząc na sedesie).
o Uwięzienie - np. nerwu pośrodkowego w kanale nadgarstka, nerwu strzałkowego 

wspólnego za głową kości strzałkowej przy kolanie; częściej występuje w 
przebiegu cukrzycy, reumatoidalnego zapalenia stawów, niedoczynności tarczycy i 

akromegalii.
o Może być objawem rozlanej neuropatii.

Radikulopatie (częste)
Najczęstsze przyczyny

o Wypadnięcie krążka międzykręgowego w odcinku szyjnym lub lędźwiowym. Uwaga: 
ucisk dotyczy dolnego z dwóch korzeni stykających się z krążkiem, np. krążek 

znajdujący się pomiędzy korzeniami LS i S1 uciska korzeń S1.
Uwaga: Radikulopatia może wystąpić na poziomie zmiany uciskającej rdzeń. Rzadsze 

przyczyny - przerzuty nowotworowe, nerwiakowłókniaki.
IVeuropatia obwodowa (częsta)

 Ostre neuropatie przeważnie dotyczące nerwów ruchowych: zespół Guillaina-


Barrego, bardzo rzadko: błonica, porfiria.

o Podostre neuropatie czuciowo-ruchowe: niedobory witamin (B,, B 2); zatrucia 



metalami ciężkimi (ołów, arsen, tal); leki (winkrystyna, izoniazyd); 

mocznica. 

o Przewlekte neuropatie czuciowo-ruchowe:Nabyte: cukrzyca, 

niedoczynność tarczycy, paraproteinemia, skrobiawica.

Dziedziczne: dziedziczna neuropatia czuciowo-ruchowa (choroba Charct-Marie-
Tooth).

NBononeuritis multiplex (rzadko)

 Zapalne: guzkowe zapalenie tętnic, reumatoidalne zapalenia stawów, układowy



 

toczeń rumieniowaty, sarkoidoza.

Uwaga: może być objawem rozlanego procesu chorobowego.
Poliradikulopatia (rzadko)

Wskazuje na uszkodzenie wielu korzeni. Od innych neuropatii obwodowych różni ją 
bardziej dosiebny charakter niedowładów. Terminu tego powszechnie używa się na 

określenie choroby Guillaina-Barrego.

Zespoły rdzeniowe (częste)

Aby ocenić znaczenie zaburzeń ruchowych przemawiających za zespołem rdzeniowym, 
należy zbadać czucie - p. rozdz. 21.

Uszkodzenia pnia mózgu (częste)

 Osoby młode: najczęstsze przyczyny: stwardnienie rozsiane.


o Osoby starsze: najczęstsze przyczyny: zawał pnia mózgu w wyniku zatoru lub 
zakrzepu; wylew.

o Rzadsze przyczyny - nowotwory, uraz.
Uszkodzenia kory mózgowej (częste)

 Osoby starsze: najczęstsze przyczyny: zawał w wyniku zatoru lub zakrzepu;



 

wylew; rzadsze przyczyny - nowotwory, uraz, stwardnienie rozsiane.

Niedowład czynnościowy
Trudny do rozpoznania. Niekiedy objaw choroby organicznej. Niekiedy objaw 

histerii; por. czynnościowe zaburzenia czucia.
CZUCIE: WIADOMOŚCI OGÓLNE

WPROWADZENIE
Wyróżnia się 5 podstawowych rodzajów czucia.

Włókna w sznurach tylnych nie ulegają skrzyżowaniu aż do rdzenia przedłużonego. 
Szlaki drogi rdzeniowo-wzgórzowej w większości przypadków krzyżują się jeden-dwa 

odcinki ponad poziomem wejścia (p. ryc. 21.1).Zaburzenia czucia wibracji, 
ułożenia i temperatury często nie dają wyraźnych objawów.

Nawet lekkie zaburzenia czucia dotyku i bólu rzadko przebiegają bez dających się 
zauważyć objawów.

Badanie czucia należy przeprowadzić:  w ramach badania orientacyjnego,
 w celu oceny stanu pacjenta z patologicznymi objawami,

 w celu oceny hipotez diagnostycznych wynikających z badania układu ruchu (np. 
dla różnicowania pomiędzy występującymi jednocześnie uszkodzeniami nerwów 

łokciowego i pośrodkowego a uszkodzeniem korzenia T1).
Do przeprowadzenia badania czucia niezbędne jest skupienie tak ze strony 

badającego, jak i badanego. Badanie czucia wibracji i czucia ułożenia jest 
zwykle szybkie i łatwe do wykonania i nie wymaga szczególnej koncentracji, 

należy je więc wykonywać na początku. Ta część badania pozwala również ustalić, 
czy pacjent rzetelnie odpowiada na pytania.

Droga korowo-rdzeniowa (piramidowa) boczna
Sznury tylne (czucie ułożenia

i czucie wibracji po tej samej stronie)
Droga korowo-rdzeniowa (piramidowa) przednia

Droga rdzeniowo-wzgórzowa (czucie bólu, dotyku i temperatury po stronie 
przeciwnej)

Ryc. 21.1. Przekrój przez rdzer5 kręgowy: kolor czerwony - szlaki czuciowe 
(doprowadzajace), kolor czarny - szlaki ruchowe (odprowadzające). Prawa połowa 

ciała.
Na każdym etapie badania czucia należy przede wszystkim wyjaśnić pacjentowi, na 

czym polega badanie. Następnie należy zbadać go, a potem sprawdzić, czy 
zrozumiał polecenie i zachował się odpowiednio. Na każdym etapie należy zbadać 

najpierw obszar zaburzeń czucia, a potem posuwać się w kierunku obszarów nie 
objętych zaburzeniem.

Należy pamiętać, że zaburzenia czucia są bardziej subtelne niż objawy ze strony 

dróg ruchowych czy zaburzenia odruchów, w związku z czym dokonując syntezy 
danych z badania, zaburzenia czucia traktuje się jako mniej ważne objawy niż 

zmiany dotyczące układu ruchu i odruchów.
Kończyny górne

W kończynach górnych najczęściej ulegają uszkodzeniu następujące 4 nerwy: 
pośrodkowy, łokciowy, promieniowy i pachowy. Zaburzenia czucia w obrębie palców 

odpowiadające tym uszkodzeniom przedstawiono na ryc. 21.2a, b i c.
Rozkład dermatomów w obrębie kończyn górnych łatwo zapamiętać, jeśli zwróci się 

uwagę na fakt, że palec środkowy jest zaopatrywany przez korzeń C7 (p. ryc. 
21:3).

a
Kończyny dolne

Zaburzenia czucia w kończynach dolnych wywołane uszkodzeniem pojedynczego nerwu 
występują najczęściej w przypadku uszkodzenia:

 nerwu skórnego bocznego uda (p. ryc. 21.4a),
 nerwu strzałkowego wspólnego (nazywanego również nerwem podkolanowym wspólnym) 

(p. ryc. 21.4b),
 nerwu udowego (p. ryc. 21.4c),

 nerwu kulszowego (p. ryc. 21.4d).
Dermatomy najczęściej objęte procesem chorobowym to L4, LS i S1. Przedstawiono 

je na ryc. 21.5.
Unerwienie korzeniowe przedstawiono w skrócie na ryc. 21.6.

PRZEPROWADZANIE BADANIA

Czucie wibracji
Do badania czucia wibracji używa się widełek stroikowych 128 Hz (wyższe 

częstotliwości - 256 lub 512 Hz - nie nadają się do tego celu). Wyjaśnić-
wytłumaczyć pacjentowi, że musi wyczuć wibracje, których źródłem

są widełki stroikowe umieszczone na mostku lub na podbródku.
Zbadać - pacjent zamyka oczy, lekarz umieszcza widełki stroikowe na wystających 

pod skórą fragmentach kości i pyta, czy pacjent czuje drgania. Widełki kładzie 
się najpierw na czubkach pałców stopy, a następnie, jeśli pacjent nie czuje 

drgań, na stawach śródstopno-paliczkowych, kostce przyśrodkowej, guzowatości 
kości piszczelowej, kolcu biodrowym przednim górnym, a w obrębie rąk: na 

czubkach palców dłoni, na każdyxn stawie śródpaliczkowym, stawie śródręczno-
paliczkowym, nadgarstku, łokciu i barku (p. ryc. 21.7). Jeśłi w odsiebnych 

częściach kończyn nie stwierdza się zaburzeń czucia, nie ma potrzeby badania 
części dosiebnych.

Sprawdzić - upewnić się, że pacjent sygnalizuje drgania, a nie dotyk widełek: 
uderzyć w widełki i natychmiast stłumić drgania. Jeśli pacjent stwierdzi, że 

czuje drgania, należy jeszcze raz wytłumaczyć, na czym polega badanie.
Uwaga: najpierw badać odsiebne części kończyn. Porównać lewą i prawą stronę 

ciała.
CZUcie GŁĘBOKIE

Wyjaśnić - lekarz pokazuje pacjentowi, na czym polega badanie: chwyta zewnętrzny 
paliczek dłoni pacjenta swymi dwoma palcami (p. ryc. 21.8). Palce powinny być 

ustawione pod kątem 90ř do kierunku ruchu. Lekarz porusza palcem pacjenta, 
mówiąc, kiedy porusza nim w górę, a kiedy w dół.

Zbadać i sprawdzić - pacjent zamyka oczy; lekarz porusza paluchem stopy w górę i 
w dół, wykonując najpierw ruchy "zamaszyste" i stopniowo zmniejszając ich 

zakres, aż pacjent zacznie popełniać błędy. Badać najpierw stawy w odsiebnych 
częściach kończyn i przechodzić do dosiebnych.

Kończyny górne: staw międzypaliczkowy dosiebny i odsiebny, staw międzypaliczkowy 
dosiebny środkowy, staw śródręczno-paliczkowy, nadgarstek, staw łokciowy, staw 

barkowy.

Uwaga: W warunkach prawidłowych najmniejszy wykrywany przez pacjenta ruch jest 

ledwo widoczny.
Kończyny dolne: staw międzypaliczkowy odsiebny, staw śródstopnopaliczkowy, staw 

skokowy, kolanowy i biodrowy.
Uwaga: próba Romberga jest także rodzajem badania czucia ułożenia (p. rozdz. 4).

CzGcie bólG
Do badania używa się szpilki, igły strzykawki lub pękniętego patyczka. Jeśli 

używa się igły strzykawki (nie zalecane), należyją stępić przed użyciem. Po 
badaniu szpilkę wyrzucić.

Każdy bodziec powinien być tak samo silny.
Wyjaśnić - pokazać pacjentowi, jak będzie wyglądało badanie. Wyjaśnić, że 

pacjent powinien powiedzieć, czy szpilka jest ostra czy tępa. Dotknąć obszaru 
prawidłowego czucia ostrym, a następnie tępym końcem szpilki.

Zbadać-pacjent zamyka oczy. Lekarz dotyka skóry pacjenta ostrym lub tępym końcem 
szpilki i zapamiętuje odpowiedzi pacjenta.

0zuciE: ma oMości o ó NE 165



 

Badanie orientacyjne:

 zacząć od odsiebnych partii ciała i przejść do dosiebnych. Starać się objąć 
badaniem wszystkie dermatomy i wszystkie główne nerwy.

Ocena wykrytego uszkodzenia:
 zacząć od obszaru zmienionego czucia i przesuwać się w kierunku obszaru czucia 

prawidłowego, by w ten sposób wyznaczyć granice zaburzeń.
Ocena hipotezy diagnostycznej:

 starannie zbadać interesujące nas okolice, zwracając szczególną uwagę na 
różnice między lewą i prawą stroną ciała.

Sprawdzić - stosowanie co pewien czas bodźca "tępego", który jest odczuwany 
prawidłowo, pozwala lekarzowi sprawdzić, czy pacjent rozumie badanie.

Czucie dotyku
Do badania używa się kawałka waty, chociaż niektórzy lekarze wolą badać 

koniuszkiem palca. Kawałkiem waty dotyka się skóry pacjenta. Starać się, by 
każdy bodziec był podobny. Nie przeciągać waty po skórze, nie łaskotać pacjenta.

Wyjaśnić-pokazać pacjentowi, że badanie będzie polegało na dotykaniu skóry 
kawałkiem waty. Poprosić go, by mówił "Tak", gdy poczuje dotknięcie. Zbadać - 

pacjent zamyka oczy, lekarz bada tak, jak czucie bólu, dotykając
skóry pacjenta w nieregularnych odstępach czasu.

Sprawdzić - sprawdzenie polega na obserwacji czasu reakcji na nieregularnie 
stosowane bodźce. Często przydatne są dłuższe przerwy - 10-20 sekund.

Szczególne przypadki
Czucie lędźwiowe - okolicy lędźwiowej zwykle nie bada się podczas badania 

orientacyjnego, jednak należy ją zbadać jeśli stwierdza się:
 objawy ze strony pęcherza moczowego lub jelit,  obustronny niedowład kończyn 

dolnych,
 zaburzenia czucia w obu kończynach dolnych,

 przy podejrzeniu zmian w obrębie stożka rdzeniowego lub ogona końskiego.
Czucie temperatury

Badanie orientacyjne
Zwykle wystarcza pytanie, czy pacjent odczuwa przyłożone widełki stroikowe jako 

zimne.
Konwencjonalne badanie czcrcia temperatury

Napełnić dwa naczynia wodą gorącą i zimną. W zasadzie temperatura wody powinna 
być dokładnie określona, lecz zwykle do badania wystarcza gorąca i zimna woda z 

kranu. Oba naczynia należy wytrzeć od zewnątrz.
Wyjaśnić - "chciałbym, by pan mówił, czy dotykam pana naczyniem z gorącą wodą 

(dotknąć obszaru nie zmienionego czucia naczyniem z gorącą wodą) czy zimną 
(dotknąć obszaru nie zmienionego czucia naczyniem z zimną wodą). Dotykać skóry 

stóp, dłoni lub odpowiedniego obszaru zaburzonego czucia.

Sprawdzić-wybór naczynia na ślepo pozwala na kontrolę stopnia koncentracji 

pacjenta.
Inne rodzaje czucia

Czucie dyskryminacyjne (rozróźnienie dwóch bodźców)
Do badania potrzebny jest instrument o dwóch końcach, np. stępiony cyrkiel. 

Wyjaśnić - "będę dotykał albo oboma końcami (dotknąć obszaru nie zmienionego 
czucia oboma końcami szeroko rozstawionego cyrkla pod kontrolą wzroku pacjenta) 

lub jednym końcem (dotknąć jednym końcem). Proszę zamknąć oczy".
Badać - stopniowo zmniejszać rozstaw ramion cyrkla, dotykając raz jednym końcem, 

raz oboma. Zanotować, przy jakim rozstawieniu pacjent nie jest już w stanie 
odróżnić dotknięcia jednym i oboma końcami.

Sprawdzić - dotykanie na przemian jednym i oboma końcami pozwala na kontrolę.
- wyniki prawid owe: palec wskazujący < 5 mm; mały palec < 7 mm; paluch nogi <



 

10 mm.
Uwaga: wyniki zależą od grubości skóry i są bardzo różne. Porównać prawą i lewą 

stronę ciała.

INNE PRÓBY
Nieuwaga czuciowa

Poprosić pacjenta, by mówił, po której stronie lekarz dotyka jego skóry (watą 
lub szpilką). Dotknąć pacjenta po prawej stronie, a następnie po lewej. Jeśli 

potrafi rozróżnić, dotknąć go po obu stronach jednocześnie. Wyniki

 Pacjent rozpoznaje dotknięcie po prawej, lewej i obu stronach - wynik



 

prawidlowy.
o Pacjent rozpoznaje bodźce z obu stron stosowane osobno, lecz jeśli 

jednocześnie dotknąć skóry oboma końcami cyrkla, rozpoznaje tylko bodziec z 
jednej strony, zwykle prawej - nieuwaga czuciowa. lnterpretacja wyników

 Nieuwaga czuciowa zwyklejest objawem uszkodzenia pdata ciemieniowego,



 

zwłaszcza w półkuli nie dominującej.