ANESTEZJOLOGIA
WETERYNARIA W PRAKTYCE
38
www.weterynaria.elamed.pl
KWIECIEŃ • 4/2012
Natomiast zasadnicza różnica mię-
dzy nimi zawiera się w sposobie bio-
degradacji i metabolizmie. Większość
anestetyków wziewnych nie podlega
w organizmie procesom rozkładu, jak
również nie wchodzi w tory metabo-
liczne ustroju. Z tego też powodu wy-
dalane są one w niezmienionej formie
tą samą drogą, którą wniknęły (2, 16,
20). W odróżnieniu od znieczulenia
infuzyjnego, prowadzenie anestezji
wziewnej wymaga aparatury, za pomo-
cą której środek w postaci lotnej cieczy
podawany jest do dróg oddechowych
pacjenta. Zupełnie odmienna sytu-
acja występuje przy stosowaniu ane-
stetyków infuzyjnych. Leki te po wpro-
wadzeniu do organizmu rozkładane
są na mniej lub bardziej czynne me-
tabolity i dopiero w tej postaci wyda-
lane z moczem lub kałem. Głębokość,
jak i czas trwania znieczulenia zależy
więc od sprawności metabolicznej na-
rządów, głównie wątroby, oraz wydol-
ności układu wydalniczego (2, 16, 17,
20). Decydując się zatem na wybór
znieczulenia infuzyjnego, należy do-
brze zaznajomić się ze specyfi ką dzia-
łania, jak i metabolizmem używanego
anestetyku.
Znieczulenie domięśniowe
W wielu lecznicach obecnie znie-
czulenie domięśniowe jest jednym
z najczęściej stosowanych sposobów
uzyskania tolerancji chirurgicznej.
Podstawową zaletą tej formy znieczu-
lenia jest prostota jej wykonania, głów-
ną wadą – możliwość łatwego przedaw-
kowania zarówno względnego, jak
i bezwzględnego anestetyków, jak też
Mimo szeregu zalet, znieczulenia miej-
scowe nie cieszą się wśród lekarzy we-
terynarii w Polsce dużą popularnością.
Pacjent co prawda zabezpieczony jest
analgetycznie i to z reguły bardzo do-
brze, natomiast często „przeszkadza”
lekarzowi w trakcie zabiegu ze wzglę-
du na niedostateczną sedację i immo-
bilizację. Zwykle stan ten wynika z po-
sługiwania się lekami starszej generacji
(ksylazyna) i braku umiejętności koja-
rzenia ze sobą środków o silnym po-
tencjale synergizmu. Dlatego potrzeba
dobrej immobilizacji pacjenta, najczę-
ściej realizowana jest poprzez wyłącze-
nie jego świadomości na drodze znie-
czulenia ogólnego.
Współcześnie znieczulenie to mo-
żemy uzyskać dwiema metodami: in-
fuzyjną lub inhalacyjną. W pierwszym
przypadku anestetyk wprowadzamy
do organizmu za pomocą iniekcji do-
żylnej lub domięśniowej, w drugim
po zamianie go w formę gazową de-
ponujemy do układu oddechowego pa-
cjenta. Niezależnie od formy podania
w każdym przypadku taki lub inny śro-
dek znieczulający dostaje się do krwio-
obiegu, a wraz z krwią do układu
nerwowego, powodując stłumienie
wszystkich jego struktur. Niestety jak
dotychczas nie wyprodukowano ane-
stetyku, który by w sposób selektyw-
ny wywoływał tylko utratę przytom-
ności i analgezję, nie powodując przy
tym depresji układu kardiopulmonal-
nego. Można zatem stwierdzić, że za-
równo anestetyki infuzyjne, jak i inha-
lacyjne posiadają działanie podobnie
mało swoiste w odniesieniu do struk-
tur ośrodkowego układu nerwowego.
dr n. wet. Piotr Skrzypczak
Katedra i Klinika Chirurgii Wydziału Medycyny Weterynaryjnej Uniwersytetu Przyrodniczego we Wrocławiu
Methods of infusion anesthesia in small animals
Metody
znieczulenia infuzyjnego
u małych zwierząt
Streszczenie
Znieczulenia infuzyjne zarówno domię-
śniowe, jak i dożylne ze względu na pro-
stotę wykonania i brak potrzeby inwe-
stycji w specjalistyczną aparaturę będą
zawsze chętnie stosowane w codzien-
nej praktyce weterynaryjnej. W aneste-
zji domięśniowej zastosowanie znajdu-
je przede wszystkim ketamina oraz jej
analog tiletamina, obecnie niedostępny
w Polsce. Znieczulenia dożylne opierają
się zwykle na połączeniach silnego anal-
getyku – fentanylu z coraz powszechniej
stosowanym w weterynarii anestetykiem
infuzyjnym – propofolem.
Słowa kluczowe
znieczulenie infuzyjne, znieczulenie ogól-
ne całkowicie dożylne, ketamina, tileta-
mina, propofol
Abstract
Infusion anesthesia, both intramuscular
and intravenous, due to its application
simplicity and no need for investment
in specialized equipment will always
be readily used in everyday veterinary
practice. Ketamine and its analogue ti-
letamine, which is currently unavailable
in Poland, are the main medicines used
in intramuscular anesthesia. Intraveno-
us anesthesia tends to be based on the
combination of strong analgetic, fenta-
nyl, with propofol, more commonly used
in veterinary anesthetic.
Key words
anesthetic infusion, total intravenous ane-
sthesia, ketamine, tiletamine, propofol
ANESTEZJOLOGIA
WETERYNARIA W PRAKTYCE
40
www.weterynaria.elamed.pl
KWIECIEŃ • 4/2012
prawie całkowity brak kontroli nad głę-
bokością anestezji. W Polsce najczę-
ściej stosuje się znieczulenie z wyko-
rzystaniem kombinacji ketaminy z alfa
2 agonistą (ksylazyna, medetomidy-
na, dexmedetomidyna). Decydując się
na wybór znieczulenia domięśniowe-
go, zwykle mamy na uwadze trudność
z zastosowaniem innej formy anestezji.
Z tego też względu najczęściej wyko-
rzystujemy to znieczulenie u zwierząt
małych – gryzonie, koty, szczenię-
ta itp., u których występuje trudność
w uzyskaniu dostępu do żyły. Znie-
czuleniem domięśniowym posługu-
jemy się również w sytuacjach, kiedy
mamy do czynienia z osobnikami agre-
sywnymi, u których mimo premedyka-
cji trudno jest osiągnąć dobrą immo-
bilizację. Niewskazany jest ten rodzaj
znieczulenia w przypadkach zabie-
gów długotrwałych bądź nieprzewidy-
walnych w czasie. Również u zwierząt
w złym stanie ogólnym, obarczonych
chorobami powodującymi obciążenie
układu krążenia oraz wątroby lub ne-
rek nie należy stosować tej formy ane-
stezji (16, 20).
Ketamina
Obecnie w Polsce jedynym środkiem
anestetycznym, który możemy zastoso-
wać do znieczulenia domięśniowego,
jest ketamina. Oczywiście współcze-
śnie stosowana jest ona w połącze-
niach z różnymi lekami sedacyjnymi,
nasennymi oraz narkotykami prze-
ciwbólowymi. Ketamina jest środkiem
anestetycznym znanym i stosowanym
u zwierząt od początku lat 70. Jest le-
kiem bardzo uniwersalnym, wykorzy-
stywanym u wszystkich gatunków.
Główną cechą odróżniającą ketaminę
od innych anestetyków jest działanie
stymulujące na układ krążenia oraz
zachowanie perfuzji ważnych dla ży-
cia narządów wewnętrznych, co sta-
nowi o jej przydatności u pacjentów
w stanie wstrząsu oraz w złym sta-
nie ogólnym. Stosowana nawet w ni-
skich dawkach posiada silne właści-
wości analgetyczne (2, 4, 5, 16, 25).
Działa wybiórczo na OUN, powodu-
jąc depresję układu wzgórzowo-koro-
wego z jednoczesnym pobudzeniem
układu siateczkowego i limbicznego.
U psów i kotów wybiórcza stymula-
cja układu nerwowego może prowa-
dzić do wystąpienia drgawek. Przyj-
muje się, że mogą być one skutkiem
zwiększonego wydzielania dopaminy.
Stąd u pacjentów, u których stwierdzo-
no występowanie tych objawów, keta-
miny nie należy stosować. Ketamina
jest niekompetycyjnym antagonistą
receptora N-metylo-D-asparaginianu
(NMDA), który odgrywa kluczową rolę
w rozwoju szeregu zjawisk związanych
z bólem przewlekłym, warunkujących
niższą wrażliwość bólu na leki opio-
idowe (1, 25).
Większość dostępnych na rynku pre-
paratów ketaminy stanowi mieszaninę
racemiczną izomeru S(+) i R(–). Oba
izomery posiadają odmienne właści-
wości. Izomer S(+) ma 3-krotnie silniej-
sze działanie analgetyczne i 1,5-krotnie
silniejsze działanie anestetyczne (25).
Na rynku zachodnim dostępna jest
już ketamina w postaci wyizolowane-
go izomeru S(+). Lek ten jest jednak
około 10 razy droższy. W wielu bada-
niach, donoszono o wpływie ketami-
ny na receptory opioidowe, jednakże
obecnie przyjmuje się, że oddziaływa-
nie ketaminy na te receptory odgry-
wa jedynie drugoplanową rolę. Wy-
kazano jednak, że jej powinowactwo
do receptora gamma prowadzi do wy-
stąpienia niepożądanych – psychozo-
mimetycznych – objawów, przy czym
izomer S(+) odpowiedzialny za dzia-
łanie analgetyczne ma to powinowac-
two mniejsze niż R(–) (24). Podobnie
jak działanie przeciwbólowe, również
działanie anestetyczne ketaminy odby-
wa się poprzez blokowanie receptorów
NMDA (1, 25). Ketamina jest związ-
kiem o wysokiej lipofi lności, co zapew-
nia szybkie przenikanie leku przez ba-
rierę krew – mózg i rozprzestrzenianie
w strukturach OUN. Podnosi ciśnienie
płynu mózgowo-rdzeniowego oraz we-
wnątrzczaszkowe. Zwiększa również
przepływ mózgowy krwi oraz zużycie
tlenu przez mózg. Z tych też powodów
ketamina jest przeciwwskazana u pa-
cjentów z urazami OUN (2, 16, 17).
Początek działania przeciwbólowego
obserwuje się już 30-90 sekund po po-
daniu dożylnym, 15 minut po podaniu
domięśniowym oraz po 30 minutach
od podania doustnego. Jej działanie
analgetyczne jest jednak wybiórcze.
Działa znacznie lepiej przeciwbólowo
w odniesieniu do bólu somatycznego
niż trzewnego. Stąd jest bardziej wska-
zana do zabiegów w zakresie układu
kostno-powłokowego, aniżeli u zwie-
rząt operowanych w obrębie jamy
brzusznej czy klatki piersiowej. Do-
stępność biologiczna po podaniu do-
mięśniowym jest wysoka i wynosi 93%.
Okres półtrwania ketaminy waha się
w granicach 1-3 godzin. Czas działa-
nia ketaminy zależny jest od drogi po-
dania. U psów po podaniu dożylnym
działa zwykle od 5-10 minut, po iniek-
cji domięśniowej utrzymuje się zwy-
kle ok. 20-30 min. U kotów zazwyczaj
działa dłużej. U niektórych zwierząt
występuje wydłużony czas powrotu
do świadomości, nawet do 12-24 go-
dzin, szczególnie po domięśniowym
podaniu ketaminy. Niektórzy pacjen-
ci po podaniu zalecanych dawek keta-
miny nie zapadają w stan znieczule-
nia ogólnego. W takich przypadkach
wskazane jest zastosowanie innego
środka anestetycznego. U psów keta-
mina jest metabolizowana w wątrobie,
początkowo do aktywnego metabolitu-
norketaminy przy udziale cytochromu
P-450. W dalszym etapie jej pochodne
ulegają hydroksylacji oraz sprzężeniu
z kwasem glukuronowym, po czym
są wydalane z moczem. U kotów me-
chanizm ten ma marginalne znacze-
nie, a większość podanej ketaminy
w niezmienionej postaci usuwana jest
z moczem. Ketamina jest zatem prze-
ciwwskazana u kotów z zaburzeniami
nerek oraz u psów z wyraźnymi za-
burzeniami wątroby (16, 20). Wpływ
ketaminy na układ krążenia jest sty-
mulujący. Ma inotropowo dodatnie
działanie na mięsień sercowy, powo-
dując wzrost akcji serca, zwiększenie
jego objętości minutowej oraz wzrost
ciśnienia tętniczego krwi. Nie jest więc
wskazana u pacjentów, u których mo-
żemy podejrzewać nadciśnienie tętni-
cze. Równocześnie zwiększa zapotrze-
bowanie na tlen i jego zużycie przez
mięsień sercowy. Wskazane jest zatem,
aby u zwierząt znieczulanych ketami-
ną stosować przynajmniej bierną tle-
noterapię. Należy pamiętać, że wyso-
kie dawki ketaminy podanej zwłaszcza
dożylnie mogą powodować silną de-
presję układu krążenia (16).
W niskich dawkach wpływ ketaminy
na układ oddechowy jest słabo wyrażo-
ny, w dawkach wysokich oddechy mogą
być nieregularne i płytkie. Często po-
woduje zmniejszenie liczby oddechów
oraz tzw. oddychanie bezdechowe, cha-
ANESTEZJOLOGIA
WETERYNARIA W PRAKTYCE
41
www.weterynaria.elamed.pl
KWIECIEŃ • 4/2012
rakteryzujące się występowaniem dłu-
gich przerw po wdechu. Depresja odde-
chowa może nasilać się w przypadkach
stosowania ketaminy w kombinacji z in-
nymi depresantami układu nerwowego.
Zaleca się, aby szczególnie w począt-
kowym okresie znieczulenia ketaminą
z diazepamem (dożylne stosowanie
mieszaniny DK) uważnie monitorować
stan układu oddechowego. Ketamina
nasila ślinienie i wydzielanie w śluzu
w drogach oddechowych, stąd zaleca-
ne jest stosowanie w znieczuleniach
z udziałem tego środka leków antycho-
linergicznych lub użycie w premedyka-
cji zamiast ksylazyny, medetomidyny
oraz zastosowanie intubacji pacjenta.
Mimo że odruchy gardłowy i krtanio-
wy nie ulęgają osłabieniu, intubacja,
zwłaszcza po dodatkowym spryska-
niu okolicy lignokainą w areazolu, jest
bezproblemowa. Również inne odru-
chy, jak powiekowy, rogówkowy, odby-
towy pozostają zachowane, co jest ce-
chą charakterystyczną dla znieczuleń
pochodnymi fencyklidyny. Ważne jest,
aby stosując ketaminę, zadbać o odpo-
wiednie nawilżenie rogówki, stosując
maść do oczu (2, 16, 20).
Ketamina powoduje napięcie mięśni
(zwłaszcza prostowników) oraz zwięk-
szoną sztywność kończyn, jak również
mimowolne, niezwiązane z bólem ru-
chy kończyn. Napięcie mięśniowe
może również dotyczyć mięśni tłocz-
ni brzusznej i karku. Użycie w pre-
medykacji odpowiedniej dawki alfa
2 agonisty lub dodanie do ketaminy
benzodwuazepiny zapobiega tym ob-
jawom, jak również zwykle poprawia ja-
kość fazy poanestetycznej (8, 17, 23).
U pacjentów, u których w znieczule-
niu z udziałem ketaminy występuje
wzrost napięcia mięśniowego lub po-
wrót do świadomości po anestezji od-
bywa się ze zwiększoną aktywnością
ruchową, zwykle występuje umiarko-
wana hipertermia. W znieczuleniach,
w których ketamina stosowana jest
z lekami mającymi dobre właściwo-
ści zwiotczające, obserwuje się hipo-
termię, co związane jest z depresją
ośrodka termoregulacji. Istnieje wie-
le schematów domięśniowego stoso-
wania ketaminy u małych zwierząt.
Współcześnie najbardziej polecanym
są połączenia ketaminy z medetomi-
dyną, midazolemem oraz butorfano-
lem (5, 8, 23).
Przeciwwskazania do stosowania ke-
taminy są nieliczne. Za bezwzględne
uznaje się wzmożone ciśnienie śród-
czaszkowe (ketamina zwiększa prze-
pływ krwi przez naczynia mózgowe).
Nie zaleca się stosowania tego leku
u pacjentów z padaczką oraz u zwie-
rząt, u których wcześniejsze stoso-
wanie ketaminy wywołało napady pa-
daczkopodobne. Raczej nie należy
stosować ketaminy u pacjentów nad-
pobudliwych leczonych jednocześnie
aminofi liną. Dodatkowym względnym
przeciwwskazaniem jest występowa-
nie nadciśnienia tętniczego. Interak-
cje ketaminy z innymi lekami są sła-
bo poznane. Do leków, które hamują
aktywność izoenzymów cytochromu
P-450 biorących udział w przekształce-
niu ketaminy, należą m.in. omeprazol,
ketokonazol, ritonawir, paroksetyna
i fluoksetyna. Takie leki jak deksa-
metazon i karbamazepina wpływają
na przyspieszenie metabolizmu keta-
miny (2, 16).
Tiletamina
Tiletamina, podobnie jak ketamina,
należy do pochodnych fencyklidy-
ny, posiada zatem podobne działanie
i zakres stosowania. W handlu, w od-
różnieniu od ketaminy, nie występu-
je pojedynczo, lecz w mieszaninie
z zolazepamem, będącym pochodną
benzodwuazepiny (6, 7, 16). Na ryn-
ku dostępne są dwa preparaty zawie-
rające tiletaminę, a mianowicie Te-
lazol (Fort Dodge) i Zoletil (Virbac).
Telazol produkowany jest w postaci
proszku zawierającego po 500 mg ak-
tywnej substancji (250 mg tiletaminy
i 250 mg zolazepamu). Zoletil wystę-
puje w dwóch odmianach jako Zoletil
50 (125 mg tiletaminy i 125 mg zolaze-
pamu) oraz Zoletil 100 (250 mg tileta-
miny i 250 mg zolazepamu). Wszystkie
preparaty występują w postaci proszku
wraz z dołączonym do niego rozpusz-
czalnikiem. Po rozpuszczeniu powsta-
ły roztwór może być przechowywany
w lodówce do 3 tygodni (16).
Działanie tiletaminy na OUN jest
bardzo podobne do działania ketami-
ny, ale silniejsze. Stąd też wyraźniej
zaznaczone jest pobudzenie układu
krążenia po tiletaminie pod posta-
cią wzrostu tętna i ciśnienia tętnicze-
go krwi. Również depresyjny wpływ
na układ oddechowy może być wy-
raźniej zaznaczony, zwłaszcza przy
równoczesnym stosowaniu alfa 2 ago-
nistów lub opioidów (6, 7, 19). Bio-
transformacja tiletaminy i zolazepamu
odbywa się u psów w wątrobie, a meta-
bolity usuwane są z moczem. U kotów
oba związki wydalane są praktycznie
w niezmienionej postaci przez nerki.
Czas półtrwania tiletaminy u kotów wy-
nosi 2,5 godz., stąd zwierzęta te dłu-
żej wybudzają się po znieczuleniu niż
psy. Podobnie jak ketamina środek ten
może być stosowany zarówno domię-
śniowo, jak i dożylnie. U psów zaleca
się domięśniowe stosowanie tiletami-
ny do znieczulenia ogólnego w przy-
padkach procedur diagnostycznych,
drobnych zabiegów chirurgicznych wy-
magających średniej analgezji, obez-
władniania, zmian opatrunków itp. Za-
kres dawek domięśniowych dla psów
waha się od 6,5-13,5 mg/kg, a dla kotów
8,5-15,5 mg/kg. Objawy znieczulenia
ogólnego pojawiają się zwykle 5-8 min
po iniekcji domięśniowej i utrzymują
się przez okres 20-40 minut. W razie
potrzeby znieczulenie można wydłu-
żyć, podając połowę dawki wyjścio-
wej, przy czym u psów nie należy prze-
kraczać dawki całościowej 22 mg/kg,
a u kotów 55 mg/kg. Wskazane jest
aby, jeżeli jest to możliwe, ograniczać
stosowanie dawek uzupełniających,
ze względu na dłuższy powrót świa-
domości pacjenta oraz coraz słabsze
działanie miorelaksacyjne (6, 16). Tile-
tamina może być kojarzona z innymi
anestetykami infuzyjnymi lub inhala-
cyjnymi oraz z opioidami, np. butor-
fanolem czy pochodnymi alfa 2 ago-
nistów (7). Główną zaletą tiletaminy
jest możliwość uzyskania dużej kon-
centracji substancji czynnej w małej
objętości dzięki temu, że produkowa-
na jest w formie proszku. Stąd istnie-
je możliwość zastąpienia dołączonego
do niej rozpuszczalnika medetomidy-
ną, dexmedetomidyną czy butorfano-
lem. Obecnie preferuję kombinację
TTMed lub TTDex, w której 500 mg Te-
lazolu lub Zoletilu100 rozpuszcza się
2,5 ml Torbugesicu i 2,5 ml medetomi-
dyny lub dexmedetomidyny, otrzymu-
jąc 5 ml gotowej do użycia mieszaniny
anestetycznej. Zakres dawkowania za-
leżny jest od pożądanych efektów. Dla
uzyskania średniej jakości premedyka-
cji podajemy 0,01 ml/kg mc. mieszani-
ny, głęboką premedykację uzyskujemy,
ANESTEZJOLOGIA
WETERYNARIA W PRAKTYCE
42
www.weterynaria.elamed.pl
KWIECIEŃ • 4/2012
podając dawkę 0,02 ml/kg, a znieczu-
lenie ogólne po podaniu 0,03 ml/kg.
Czas znieczulenia wynosi 35-45 minut.
Wskazane jest, aby pacjenta po uzy-
skaniu tolerancji chirurgicznej zain-
tubować i wdrożyć mu bierną tleno-
terapię.
Znieczulenie ogólne
całkowicie dożylne (TIVA)
Przez wiele lat uważano, że najlep-
sze schematy znieczulenia oparte
są na wziewnych środkach aneste-
tycznych, a leki infuzyjne używano
wyłącznie do indukcji lub zabiegów
krótkotr wałych. Wprowadzenie
do znieczulania zwierząt nowocze-
snych anestetyków oraz analgetyków
wywołało duże zainteresowanie w za-
kresie wykorzystania ich w podtrzyma-
niu znieczulenia ogólnego. Obecnie
przyjmuje się, że TIVA stanowi jako-
ściowo tożsamą alternatywę w odnie-
sieniu do znieczulenia inhalacyjnego.
W praktyce weterynaryjnej technika
ta cieszy się dużym zainteresowaniem,
ponieważ nie wymaga inwestycji w dro-
gi sprzęt do znieczulenia (aparat ane-
stetyczny) i charakteryzuje się prostotą
stosowania. Drugim ważnym aspek-
tem tej techniki jest jej stosunkowo
niewielki depresyjny wpływ na układ
oddechowy, co ma szczególne znacze-
nie w praktykach terenowych, w któ-
rych podczas anestezji zachowany jest
spontaniczny oddech pacjenta. Rów-
nież w zakresie wpływu na układ serco-
wo-naczyniowy TIVA powoduje podob-
ną, a niekiedy nawet mniej wyrażoną
depresję niż znieczulenie inhalacyjne
(13, 14, 15). Środki wziewne nie posia-
dają właściwości analgetycznych, stąd
w trakcie znieczulenia wymagane jest
podawanie narkotyków przeciwbólo-
wych. Zwykle leki narkotyczne stosu-
jemy w formie powtarzanych co okre-
ślony czas bolusów (czas powtarzania
określonych dawek zależny od rodza-
ju środka), co może powodować wy-
stępowanie okresowej depresji odde-
chowej lub krążeniowej po podaniu
kolejnych dawek. Wlew ciągły zapo-
biega występowaniu w osoczu wyso-
kiej koncentracji leku narkotycznego
zwłaszcza, kiedy używane są leki krót-
ko działające, jak remifentanyl i alfen-
tanyl, a szybkość infuzji uwzględnia
metabolizm leku, masę ciała pacjenta
oraz jego stan ogólny (11). Jedną z pod-
stawowych i niezaprzeczalnych zalet
anestezji inhalacyjnej jest możliwość
szybkiej zmiany poziomu znieczule-
nia w zależności od potrzeb operacyj-
nych, jak i stanu pacjenta. Nowe środ-
ki znieczulenia infuzyjnego również
pozwalają na szybkie (wolniejsze niż
w znieczuleniu wziewnym) spłycenie
anestezji zwłaszcza, jeżeli poszczegól-
ne komponenty znieczulenia podawa-
ne są w osobnych wlewach (15). Każdy
schemat znieczulenia całkowicie dożyl-
nego wymaga łączenia środków nasen-
nych z silnymi analgetykami, zwykle
z opioidami. Ze względu na specyfi kę
metabolizmu najbardziej odpowied-
nim lekiem do ciągłych znieczuleń in-
fuzyjnych jest propofol.
Propofol
Ultrakrótkodziałajacy, niebarbiturano-
wy anestetyk zawierający pierścień fe-
nolowy. Ze względu na słabą rozpusz-
czalność w wodzie dystrybuowany
w formie emulsji zawierającej olej so-
jowy i lecytynę jaja kurzego. Powyższa
forma leku jest mało trwała po otwar-
ciu, co sprzyja rozwojowi bakterii i wy-
twarzaniu endotoksyn. Z tego powodu
zaleca się, aby po otwarciu lek zu-
żyć w ciągu kilku godzin, a pozosta-
łą część wyrzucić. Propofol podaje się
tylko dożylnie w postaci pojedynczych
bolusów lub wlewu ciągłego. W przy-
padkach potrzeby rozcieńczenia pro-
pofolu jako rozpuszczalnika należy
użyć tylko 5% glukozy. Podobnie jak
tiopental, propofol po podaniu szyb-
ko osiąga wysokie stężenie w ukła-
dzie nerwowym, powodując w ciągu
60-90 sekund wystąpienie objawów kli-
nicznych. Pojedyncza dawka propofolu
powoduje zwykle trwające około 10 mi-
nut znieczulenie, z czasem wybudza-
nia się trwającym około 20-30 minut.
Krótkie działanie oraz szybki powrót
do świadomości związany jest z in-
tensywną redystrybucją leku do tka-
nek i narządów. Eliminacja na drodze
biotransformacji w wątrobie trwa oko-
ło 30-60 minut. Nieczynne metabolity
usuwane są z moczem (2, 10, 16, 20).
Propofol nie wykazuje działania hepa-
to- i nefrotoksycznego, a jego elimina-
cja u pacjentów z zaburzeniami wątro-
by i nerek jest podobna jak u zwierząt
zdrowych. Jest on więc anestetykiem
z wyboru dla pacjentów z zaburzoną
funkcją tych narządów (10, 16). Mecha-
nizm działania na w OUN nie jest do-
kładnie poznany. Działając depresyj-
nie na struktury układu nerwowego,
zmniejsza ich aktywność metabolicz-
ną, obniżając równocześnie ciśnie-
nie śródczaszkowe. Lek ten może być
zatem użyty u pacjentów z urazami
układu nerwowego oraz do mielogra-
fi i. Wpływ propofolu na układ krąże-
nia jest zbliżony do działania tiopen-
talu. Podobnie wywołuje przemijający
spadek ciśnienia krwi oraz zmniejsza
kurczliwość mięśnia sercowego. Nie
posiada natomiast działania arytmo-
gennego, jakkolwiek może nasilać bra-
dykardię wywołaną alfa 2 agonistami.
U kotów wielokrotne podawanie pro-
pofolu może powodować uszkodzenie
erytrocytów z tworzeniem ciałek Hein-
za (12). Po indukcji propofolem często
pojawia się krótkotrwały bezdech, przy
czym jego czas trwania można skrócić,
stosując wolniejszą, trwającą 60-90 se-
kund podaż dawki wprowadzającej.
Spadek częstości oddechów i pojem-
ności minutowej jest słabiej wyrażony
niż po tiopentalu. Ze względu na swoje
właściwości farmakokinetyczne propo-
fol może być stosowany do długotrwa-
łych znieczuleń dożylnych. Lek ten mo-
żemy podawać metodą wlewu ciągłego
lub w postaci przerywanych bolusów.
Dawka indukcyjna i podtrzymująca
zależna jest od stosowanych w preme-
dykacji środków i uzyskanego stopnia
sedacji i analgezji. U pacjentów nie-
premedykowanych dla osiągnięcia sta-
nu utraty świadomości konieczne jest
użycie dawek na poziomie 6-8 mg/
kg mc., przy czym najkorzystniej jest
podawać po 1/3 wyliczonej na wagę
pacjenta dawki co 30 sekund (10, 16).
Środek ten nie posiada właściwości
analgetycznych, stąd znieczulenie sa-
mym propofolem jest wskazane tylko
do drobnych mało bolesnych zabiegów
lub badań diagnostycznych wymagają-
cych wyłączenia świadomości. U pa-
cjentów podawanych zabiegom opera-
cyjnym o średniej lub dużej bolesności
wymagane jest zastosowanie w preme-
dykacji dobrego środka sedującego, np.
medetomidyny oraz przed- lub śródo-
peracyjnie opioidu (12, 13). W takich
przypadkach w zależności od rodza-
ju i dawki leków użytych w przedznie-
czuleniu, propofol podajemy w ilo-
ści 1-4 mg/kg mc. Stosując technikę
przerywanego podawania bolusów,
ANESTEZJOLOGIA
WETERYNARIA W PRAKTYCE
44
www.weterynaria.elamed.pl
KWIECIEŃ • 4/2012
dawki podtrzymujące wstrzykujemy
w zależności od potrzeb, kierując się
efektem działania, zwykle podając
od 0,5 do 2 mg/kg. W przypadku stoso-
wania pompy infuzyjnej, szybkość wle-
wu waha się od 0,1 do 0,4 ml/kg/min.
W odróżnieniu od barbituranów czy
anestetyków dysocjacyjnych nie wystę-
puje przy propofolu problem kumula-
cji leku. Zwykle w ciągu 20-30 minut
od podania ostatniego bolusa bądź za-
kończenia wlewu występuje u zwierząt
budzenie. U kotów zwykle obserwuje
się dłuższe budzenie po długotrwałych
znieczuleniach propofolowych (12).
Znieczulenie tym lekiem u zwierząt
można przeprowadzić praktycznie pra-
wie w każdym stanie klinicznym. Może
być użyty do zabiegów ciecia cesarskie-
go, ponieważ płody bez problemów
metabolizują ten związek. Odpowied-
ni dobór leków analgetycznych i seda-
cyjnych pozwala zastosować propofol
do większości wykonywanych w wete-
rynarii zabiegów.
W zależności od wyposażenia tech-
nicznego i preferencji TIVA może być
stosowana dwoma metodami, a mia-
nowicie metodą powtarzanych bo-
lusów oraz metodą wlewu ciągłego.
W pierwszym przypadku po odpo-
wiednim przygotowaniu preanestetycz-
nym uwzględniającym zastosowanie
leków analgetycznych (morfina, bu-
torfanol, buprenorfi na) podajemy zwy-
kle dożylnie monoanestetyk infuzyj-
ny, np. propofol, thiopental, etomidat
(9, 14, 15). W razie konieczności, pod
kontrolą efektu działania powtarzamy
kolejne bolusy (propofol, etomidat).
Również w razie konieczności uzupeł-
niamy analgezję, stosując najczęściej
jednorazowe podanie silnego opioidu
np. fentanylu w niskiej, wynoszącej
1-2,5 μg/kg dawce (jeżeli uwzględnia-
my podanie fentanylu, w premedykacji
nie stosujemy butorfanolu i buprenor-
fi ny) (3). Można również zastosować
bolus z ketaminy (zwykle 2-4 mg/kg)
lub ketaminy z diazepamem (1 ml Bio-
ketan + 1 ml Relanium zmieszać w jed-
nej strzykawce, podać 0,1 ml miesza-
niny DK na 2-2,5 kg mc.). W razie
potrzeby kolejne bolusy powtarzamy
zwykle co 10-20 min, stosując połowę
dawki wyjściowej, a resztę wg efektu.
W znieczuleniach ogólnych całkowi-
cie dożylnych prowadzonych techniką
wlewu ciągłego preferowane są środ-
ki o ultrakrótkim czasie działania. Po-
żądane jest, aby leki stanowiące kom-
ponenty mieszaniny do infuzji ciągłej
charakteryzowało szybkie wystąpienie
działania analgetycznego, łatwość ste-
rowania efektem działania, brak kumu-
lacji, jak najmniejsze działanie depre-
syjne na oddychanie i krążenie oraz
szybkie wybudzanie się zwierzęcia
po zabiegu. Pierwsze modele znieczu-
leń ciągłych oparte zostały o połącze-
nia ketaminy i fentanylu z dodatkiem
środka zwiotczającego o działaniu
ośrodkowym (17). Opracowana w la-
tach 90. przez autora mieszanina
anestetyczna składała się z ketaminy
(750 mg), ksylazyny (150 mg), fenta-
nylu (0,5 mg) oraz 5% roztworu gwa-
jamaru (500 ml). Wszystkie składniki
zmieszane razem podawano w dawce
indukcyjnej wynoszącej 1 ml/kg, a na-
stępnie znieczulenie podtrzymywano
wlewem tej samej mieszaniny w dawce
2,5 ml/kg/godz. (21). Obecnie w znie-
czuleniach dożylnych ciągłych prefe-
ruje się wykorzystanie nowoczesnych
opioidów oraz krótko działających hip-
notyków. Klasyczny model TIVA u lu-
dzi opiera się na zastosowaniu po-
łączenia fentanylu i propofolu (18).
Również u psów kombinacja ta może
być z powodzeniem użyta do długo-
trwałych znieczuleń dożylnych. W pre-
medykacji można zastosować acepro-
mazynę z lub bez atropiny. Również
polecane jest przedznieczulenie kom-
binacją medetomidyny (10 mcg/kg)
z midazolamem (0,1-0,2 mg/kg). Induk-
cję przeprowadzamy, podając najpierw
dożylnie fentanyl w dawce 2 μg/kg,
a następnie propofol (powoli do uzy-
skania wyłączenia świadomości) zwy-
kle w zależności od premedykacji po-
daje się 1-4 mg/kg. Do podtrzymania
używamy ciągłego wlewu propofolu
w dawce 0,1-0,4mg/kg/min z fentany-
lem 0,1-0,3 μg/kg/min. Najkorzystniej
oba leki podawać w osobnych infu-
zjach za pomocą pompy strzykawko-
wej, dzięki czemu możemy na bieżąco
korygować poziom snu oraz analgezji,
w zależności od potrzeb operacyjnych.
W tym modelu znieczulenia poleca-
ne jest używanie pomp dwustrzykaw-
kowych.
Alfentanyl i remifentanyl
W anestezji małych zwierząt znala-
zły zastosowanie również inne, no-
wocześniejsze leki z grupy opioidów.
Na szczególną uwagę, zwłaszcza
w znieczuleniu ciągłym dożylnym, za-
sługuje alfentanyl oraz remifentanyl.
Podstawową zaletą obu tych leków jest
szybkie pojawienie się objawów anal-
gezji (1-2 min po podaniu donaczynio-
wym), brak kumulacji oraz krótki czas
działania. Dzięki tym właściwościom
środki te umożliwiają precyzyjne ste-
rowanie zarówno głębokością, jak i cza-
sem znieczulenia. Biorąc pod uwagę
właściwości farmakokinetyczne, naj-
bezpieczniejszym opioidem w ciągłym
znieczuleniu dożylnym jest remifenta-
nyl. Po podaniu dożylnym silne dzia-
łanie przeciwbólowe rozwija się już
po 1-1,5 minuty i trwa około 10-15 mi-
nut. Jego siła działania, jak i dawkowa-
nie jest bardzo zbliżona do fentanylu,
stąd wprowadzenie go do znieczuleń
ciągłych infuzyjnych u zwierząt wy-
daje się być jak najbardziej pożąda-
ne. Dawka wprowadzająca dla psów
oscyluje w zakresie 1-3 μg/kg, dawka
podtrzymująca 0,125-0,5 μg/kg/min.
Największą zaletą remifentanylu jest
szybkie ustalenie się równowagi mię-
dzy stężeniem leku we krwi i tkankach
oraz szybki metabolizm, niezależny
od czynności wątroby i nerek. Dzię-
ki tym właściwościom zmiany szybko-
ści wlewu powodują bardzo szybkie
zmiany w efekcie działania tego opio-
idu, a zatrzymanie infuzji oraz szybkie
usuwanie tego środka z organizmu wy-
wołuje szybkie wybudzanie się pacjen-
tów z narkozy (13).
Podsumowanie
Znieczulenie całkowicie dożylne
(TIVA) jest znieczuleniem złożonym,
w którym krótko działające leki nasen-
ne łączy się z silnymi lekami przeciw-
bólowymi – opioidami. Wprowadzenie
pacjenta w stan znieczulenia ogólnego
w TIVA zwykle odbywa się poprzez po-
danie dawki indukcyjnej w formie bo-
lusa, jakkolwiek można wprowadzić
zwierzę w stan znieczulenia wolnym
wlewem. Stosując połączenia opio-
idu z hipnotykiem, najpierw podaje-
my narkotyk w wyliczonej na masę
ciała dawce, a dopiero po chwili (zwy-
kle 2-3 minuty) stopniowo dawkuje-
my lek nasenny. Takie postępowanie
pozwala na zmniejszenie dawki środ-
ka hipnotycznego, zapobiega również
niekorzystnym reakcjom układu krą-
ANESTEZJOLOGIA
WETERYNARIA W PRAKTYCE
45
www.weterynaria.elamed.pl
KWIECIEŃ • 4/2012
żenia w czasie intubacji. Kontynuacja
znieczulenia powinna być prowadzo-
na jednostajnym wlewem składników
używanych do anestezji, przy czym
wskazane jest, aby leki podawane
były w osobnych infuzjach ciągłych.
Dzięki takiemu postępowaniu może-
my poszczególne elementy anestezji
(głębokość snu, poziom bezbolesno-
ści) dostosować do aktualnych potrzeb
zabiegowych. Stosując szybko i krótko
działające leki, zmieniając szybkość
wlewu, łatwo zmieniamy ich stężenia
w osoczu, przez co mamy pełną płyn-
ność w ustawieniu głębokości znie-
czulenia, podobnie jak ma to miejsce
w znieczuleniu inhalacyjnym. Należy
pamiętać, że dożylna podaż anestety-
ku nie zwalnia nas z intubacji pacjen-
ta oraz wdrożenia w razie potrzeby
wentylacji wspomaganej, kontrolowa-
nej czy biernej tlenoterapii. Podobnie
jak w każdym innym rodzaju aneste-
zji należy przez cały okres znieczule-
nia monitorować parametry życiowe
pacjenta zarówno metodami aparatu-
rowymi (EKG, pulsoksymetria, kapno-
metria), jak i nieaparaturowymi (22).
Przed zakończeniem zabiegu szyb-
kość infuzji leków należy zmniejszyć,
szczególnie u kotów, którym podawa-
ny jest propofol, co przyśpiesza bu-
dzenie się pacjenta. Ponieważ wysokie
dawki opioidu mogą wydłużać wybu-
dzanie zwierzęcia, w końcowej fazie
zabiegu należy dawkę tego leku obni-
żyć do minimum. Oczekując na efekty
budzenia pacjenta, należy uwzględnić
właściwości leku użytego do premedy-
kacji. Jeżeli chcemy znieść efekty dzia-
łania np. alfa 2 agonistów, wykorzystu-
jąc atipamezol, należy wcześniej podać
pacjentowi leki przeciwbólowe. Lecze-
nie przy użyciu niesterydowych leków
przeciwzapalnych wdrażamy także od-
powiednio wcześniej przy samoistnym
powrocie świadomości operowanego
zwierzęcia. Zwierzę wydajemy właści-
cielowi dopiero wówczas, kiedy jeste-
śmy pewni, że stężenie we krwi uży-
tych leków w osoczu jest na tyle niskie,
że nie spowoduje on żadnych dodatko-
wych negatywnych następstw.
Piśmiennictwo
1. Anis N.A., Berry S.C., Burton N.R.,
Lodge D.: The dissociative anesthetics ket-
amine and phencyclidine selectively reduce
excitation of central mammalian neurons
by N-methyl-D-aspartate. „Br. J. Pharma-
col.”, 1983, 79: 565-575.
2. Berry A.J., Knos G.B.: Anestezjologia.
Urban & Partner, Wrocław 1999.
3. Boas R.A., Villiger J.W.: Clinical actions
of fentanyl and buprenorphine. The signifi -
cance of receptor binding. „Br. J. Anaesth.”,
1985, 57, 192-196.
4. Fink A.D., Ngai S.H.: Opiate receptor me-
diation of ketamine analgesia. „Anesthesiol-
ogy”, 1982, 56, 291-297.
5. Jacobson J.D., Hartsfi eld S.M.: Cardio-
respiratory effects of intravenous bolus
administration and infusion of ketamine-
midazolam in dogs. „Am. J. Vet. Res.”, 1993,
54, 1710-4.
6. Hellyer P., Muir W.W., Hubbell J.A., Sally J.:
Cardiorespiratory effects of the intravenous
administration of tiletamine-zolazepam
to dogs. „Vet. Surg.”, 1989, 18, 160-165.
7. Jun-il K., Hwan-soo Jang and Kwang-
ho Jang.: Anesthetic Effects of the Xylazine-
Tiletamine/Zolazepam(Zoletil) Combina-
tion in Dogs. „J. Vet. Clin.”, 2004, 21,
168-171.
8. Ko J.C., Fox S.M., Mandsager R.E.:
Sedative and cardiorespiratory effects on me-
detomidine, medetomidine-butorfanol and
medetomidine-ketamine in dogs. „J. Am. Vet.
Med. Assoc.”, 2000, 216, 1578-83.
9. Ko J.C., Thumoron J.C., Benson J., Tran-
quilli W.J., Olson W.A., Vaha-Vahe A.T.:
Hemodynamic and anestetic effects of etomi-
date infusion in medetomidine-premedicated
dogs. „Am. J. Vet. Res”, 1994, 55, 842.
10. Komar E., Silmanowicz P., Balicki I.: Wpływ
anestezji propofolem na wymianę gazową
i parametry hematologiczne u psów. „Med.
Wet.”, 1993, 49, 30.
11. Macintire D.K., Tefend M.: Constant Rate
Infusions: Practical Use. „NAVC Clinicians
Brief”, 2004, 04, 25.
12. Muir W.W., Gadawski J.E.: Cardiovas-
cular effects of a high dose of romifi dine
in propofol-anesthetized cats. „American
Journal of Veterinary Research”, 2002, 63,
1241-1246.
13. Murrell J.C., Wesselink van Notten R.,
Helebrekers L.J.: Clinical investigation
of remifentanil and propofol for the total
intravenous anaesthesia of dogs. „Veterinary
Record”, 2005, 156, 804-808.
14. Nolan A.: Total Intravenous Anesthesia
in Dogs. Proceedings. World Small Animal
Veterinary Association World Congress,
2004.
15. Pablo L.S.: Total IV Anesthesia in Small Ani-
mals. Proceedings. World Small Animal
Veterinary Association World Congress,
2003.
16. Paddleford R.R.: Znieczulenie ogólne
u małych zwierząt. SIMA WLW, Warszawa
2004.
17. Ratajczak K., Skrzypczak P.: Znieczulenie
infuzyjne ciągłe – nowa jakość anestezji do-
żylnej psów. „Med. Wet.”, 1995, 51, 651.
18. Saijo H., Nagata O., Kitamura T.: An-
esthetic management of a hyper-obese
patient by target-controlled infusion (TCI)
of propofol and fentanyl. „Masui – Jpn
J. Anesthesiol.”, 2001, 50, 528-531.
19. Savvas I., Plevraki K., Raptopoulos D.,
Koutinas A.F.: Blood gas and acid-base
status during tiletamine/zolazepam anaes-
thesia in dogs. „Vet. Anaesth. Analg.”, 2005,
32, 94-100.
20. Seymour C., Gleed R.: Manual of Small
Animal Anaesthesia and Analgesia. BSAVA,
Cheltenham 1999.
21. Skrzypczak P.: Kontrolowane dożylne
znieczulenie psów w świetle eksperymentu
porównawczego. „Weterynaria”, LVVII
1997, 320, 69.
22. Skrzypczak P., Zięba B., Bluszcz M.:
Praktyczne aspekty śródoperacyjnego mo-
nitorowania małych zwierząt. „Weterynaria
w Praktyce”, 2004, 3, 10-18.
23. Tomizawa N., Tomit a I., Nakamu-
ra K., Hara S.: A comparative study of me-
detomidine-butorphanol-ketamine and
medetomidine-ketamine anaesthesia in dogs.
„Zentralbl Veterinarmed A”, 1997, 44, 189-
94.
24. White P.F., Ham J., Way W.L.: Pharmacol-
ogy of ketamine isomers in surgical patients.
„Anesthesiology”, 1980, 52, 231-239.
25. Yamamura T., Harada K., Okamura A.,
Kemmotsu O.: Is the site of action of ket-
amine anesthesia the N-methyl-D-aspartate
receptor? „Anesthesiology”, 1990, 72, 704-
710.
dr n. wet. Piotr Skrzypczak
Katedra i Klinika Chirurgii
Wydział Medycyny Weterynaryjnej
Uniwersytet Przyrodniczy we Wrocławiu
50-366 Wrocław, pl. Grunwaldzki 51
Document Outline