MIĘDZYGMINNE TOWARZYSTWO BUDOWNICTWA SPOŁECZNEGO 

spółka z o.o. ul. Towarowa 1 42-600 Tarnowskie Góry tel. (032) 380-90-17

 

 
 
 

WNIOSEK O NAJEM MIESZKANIA 

 
 
 
I.

 

Dane dotyczące wnioskodawcy: 

 

1.  Nazwisko i imię: ........................................................................................................................... 

PESEL

 

|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|

 

NIP

 

|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|

 

Adres zamieszkania: ..................................................................................................................... 

Nr telefonu ..................................................  Rok urodzenia wnioskodawcy: .............................. 

2.  Osoby przewidziane do wspólnego zamieszkania – stopień pokrewieństwa: 

a)  …………………………………………………………………………………… 

b)  …………………………………………………………………………………… 

c)  …………………………………………………………………………………… 

d)  …………………………………………………………………………………… 

e)  …………………………………………………………………………………… 

f)  …………………………………………………………………………………… 

3.  Liczba osób pracujących w gospodarstwie domowym: 

……………………… 

4.  Wykształcenie: * 

a)  podstawowe 

b)  zawodowe 

c)  średnie 

d)  wyŜsze 

 
II. Źródła dochodów

 wszystkich członków gospodarstwa domowego 

 

1.  Wnioskodawca 

……………………………………………………………………………………. 

Miejsce pracy 

……………………………………………………………………………………. 

Ś

redni miesięczny zarobek brutto z ostatnich 6 miesięcy 

 

2.  WspółmałŜonek 

……………………………………………………………………………………. 

Miejsce pracy 

……………………………………………………………………………………. 

Ś

redni miesięczny zarobek brutto z ostatnich 6 miesięcy 

 

3.  Pozostali członkowie gospodarstwa domowego 

……………………………………………………………………………………. 

Miejsce pracy 

……………………………………………………………………………………. 

Ś

redni miesięczny zarobek brutto z ostatnich 6 miesięcy 

 

……………………………………………………………………………………. 

Miejsce pracy 

……………………………………………………………………………………. 

Ś

redni miesięczny zarobek brutto z ostatnich 6 miesięcy 

 

……………………………………………………………………………………. 

Miejsce pracy 

……………………………………………………………………………………. 

Ś

redni miesięczny zarobek brutto z ostatnich 6 miesięcy 

 
III. Informacje o dotychczasowo zajmowanym lokalu mieszkalnym: 

 

1.  Obecnie zamieszkuję w mieszkaniu: * 

a)  prywatnym, którego jestem właścicielem, 
b)  komunalnym, 
c)  spółdzielczym lokatorskim, 
d)  spółdzielczym własnościowym, 
e)  zakładowym, 
f)  wynajmuję od osoby prywatnej, 
g)  mieszkam wspólnie z rodziną, 
h)  inne, jakie ………………………………………………………………………… 

 

2.  Charakterystyka zajmowanego mieszkania: 

a)  powierzchnia mieszkania: 

...................... m² 

b)  liczba izb (łącznie z kuchnią): 

...................... 

c)  liczba osób w mieszkaniu: 

...................... 

d)  liczba gosp. domowych w mieszkaniu:  ...................... 

 

3.  Czy  jest  Pan(i)  zarejestrowany(a)  na  liście  osób  oczekujących  na  mieszkanie  komunalne  

z zasobów Urzędu Miasta: 

a)  tak, nr pozycji na liście: ……………… 
b)  nie 

 
IV. Dane dotyczące przyszłego lokalu: 

 

1.  Jak duŜe mieszkanie chce Pan(i) zajmować: 

a)  1 - pokojowe o powierzchni uŜytkowej ok.    ……………… m² 

b)  2 - pokojowe o powierzchni uŜytkowej ok.    ……………… m² 

c)  3 - pokojowe o powierzchni uŜytkowej ok.    ……………… m² 

 

2.  Czy zamierza Pan(i) uzyskane w TBS mieszkanie zamienić w ciągu najbliŜszych 5 lat: * 

a)  tak 

b)  nie 

 

3.  Oświadczam,  iŜ  jestem  gotowy(a)  wpłacić  kaucję  zabezpieczającą  w  wysokości  12  –  krotności 

stawki czynszu. 

 

4.  Oświadczam, Ŝe jestem gotowy(a) wpłacić partycypację, której wysokość określa TBS. 

 
 

…………………………………… 

podpis wnioskodawcy 

*  właściwe zakreślić