A
S Y S T A
D
E N T Y S T Y C Z N A
30
P R A C A
Z
P A C J E N T E M
Czy u pacjentek ciężarnych
można wykonywać zdjęcia
rentgenowskie – cz. II
w Polsce przyjmuje się 2,4 mSv w cią-
gu roku kalendarzowego. Są jednak
obszary, w których promieniowanie
tła jest wyższe niż w innych regionach
świata, m.in. w USA, Indiach, Chinach
(3, 4). W tych rejonach na promienio-
wanie tła wpływa wysoka zawartość
promieniotwórczego uranu w glebie
bądź położenie na dużych wysoko-
ściach nad poziomem morza, zmniej-
szające ochronny wpływ atmosfery
Na dawkę skuteczną składa się nie
tylko diagnostyka i terapia związana
z wykorzystaniem promieniowania jo-
nizującego, ale i tak zwane promienio-
wanie tła. Tak więc wyznaczając daw-
ki skuteczne, zmniejsza się je o dawki
wynikające z naturalnego tła promie-
niowania jonizującego, występującego
na danym terenie, uwzględniając rze-
czywisty czas narażenia. Jeżeli tło na-
turalne nie jest znane, za jego wartość
prof. dr hab. n. med. Ingrid Różyło-Kalinowska*
P
ublikowana praca
ma na celu rozwiać przy-
najmniej część wątpliwości
i zapoznać personel średni
z najnowszym stanem wiedzy
na temat rentgenodiagno-
styki ciężarnych kobiet.
1
/ 2 0 1 2
31
P R A C A
Z
P A C J E N T E M
na promieniowanie kosmiczne (osła-
bienie natężenia).
Płody ciężarnych zamieszkujących
takie tereny, jak Kolorado w USA,
w ciągu 9 miesięcy ciąży otrzymują
nadwyżkę promieniowania równoważ-
ną wykonaniu 150 zdjęć rentgenow-
skich klatki piersiowej lub 1250 zdjęć
zębowych. Jednocześnie częstość wy-
stępowania nowotworów w populacji
Kolorado, łącznie z kobietami ciężar-
nymi, nie jest wyższa niż średnia kra-
jowa, a nawet niższa (4).
Jak przepisy prawne mają się do rent-
genodiagnostyki stomatologicznej? Sy-
tuacja w stomatologii jest specyficzna,
gdyż z jednej strony zdjęcia wewnątrz-
ustne są powszechnie stosowane
w praktyce klinicznej i należą do naj-
częściej wykonywanych radiogramów
u człowieka, z drugiej zaś strony daw-
ka efektywna jest stosunkowo niska
w porównaniu z innymi procedurami
radiologicznymi (zdjęcia rentgenow-
skie kostne, prześwietlenia, tomografia
komputerowa, radiologia zabiegowa
itp.), a wiązka promieniowania ogra-
niczona do części twarzowej czaszki.
Podczas badań stomatologicznych
miednica wraz z rozwijającym się
płodem z reguły nie znajduje się w ob-
rębie promienia centralnego wiązki
rentgenowskiej.
Kwestia leczenia stomatologicznego
w czasie ciąży jest nadal kontrowersyj-
na, ale coraz więcej jest zwolenników
poglądu, że istnieje ścisły związek po-
między higieną jamy ustnej a stanem
zdrowia całego organizmu i zmiany
zapalne przyzębia mogą mieć konse-
kwencje daleko wykraczające poza
tkanki jamy ustnej (5). Każdy przewle-
kły proces patologiczny może być za-
grożeniem dla układu matka-łożysko-
płód, dlatego też w przypadku istnienia
wskazań nie można odkładać decyzji
o podjęciu leczenia stomatologicznego
u kobiety w ciąży.
Najbezpieczniejszym okresem pro-
wadzenia leczenia stomatologicznego
w ciąży (z którym wiąże się diagnosty-
ka radiologiczna) jest drugi trymestr,
w którym zakończony jest już proces
organogenezy. Z kolei w trzecim tryme-
strze ciąży wydolność fizyczna przy-
szłej matki jest ograniczona ze względu
na jej zaawansowanie (5-7). Ponieważ
podstawowym badaniem obrazowym
zębów i przyzębia jest zdjęcie rentge-
nowskie, również takie badania mogą
być wykonywane w ciąży. Oczywiście
należy je wykonywać w sposób zapew-
niający maksymalną ochronę płodu
przed ekspozycją na promieniowanie.
Jak już wspomniano, miednica nie znaj-
duje się w obrębie wiązki centralnej
promieniowania jonizującego podczas
większości zdjęć wewnątrzustnych czy
pantomograficznych, niemniej jednak
należy stosować jak najniższe możliwe
parametry ekspozycji, co osiąga się np.
dzięki stosowaniu cyfrowych detekto-
rów promieniowania rentgenowskie-
go, które są znacznie bardziej wydaj-
nymi rejestratorami promieniowania
niż tradycyjne filmy rentgenowskie
(8). Ponadto w trakcie badania należy
stosować właściwe osłony (fartuchy
ołowiowe) na brzuch i miednicę.
Warto przypomnieć, że przepisy pra-
wa zalecają używanie kolimacji prosto-
kątnej (odpowiedni tubus w radiografii
wewnątrzustnej), chociaż kolimacja
okrągła jest nadal dopuszczalna (1).
Jednakże w przypadku kolimacji pro-
stokątnej ograniczeniu ulega ilość pro-
mieniowania rentgenowskiego, które
nie daje obrazu (ta część wiązki pro-
mieniowania rentgenowskiego, która
przebiega poza brzegami cyfrowego
lub tradycyjnego detektora promienio-
wania, który ma kształt prostokątny)
i generuje szkodliwe działania w po-
staci promieniowania rozproszonego
w tkankach (9).
B
EZPIECZNE
DAWKI
PROMIENIOWANIA
Weber i wsp. (10) wyznaczyli dawki
promieniowania dla macicy podczas
stomatologicznych badań rentgenow-
skich. Wykazali, że dawka zależy
od zębów poddawanych ekspozycji
rentgenowskiej oraz od zastosowa-
nych środków ochrony radiologicznej.
Dla dolnych siekaczy badanych z uży-
ciem ochronnego fartucha ołowiowego
dawka wynosiła zaledwie 0,012 μSv,
podczas gdy dla dolnych trzonowców
badanych bez zastosowania osłon oło-
wiowych – 0,438 μSv.
Dawka pochłonięta (wyrażana w gre-
jach, tj. dżulach na kilogram) w grani-
cach 5-10 cGy nie stanowi zagrożenia
dla płodu wg raportu National Council
on Radiation Protection (USA). Dla po-
równania często wykonywany w USA
zamiast pantomogramu status zębowy
(14 zdjęć wewnątrzustnych obejmują-
cych oba łuki zębowe) to dawka rzędu
8 x 10-4 cGy (11).
Z kolei Buch i wsp. (12) stwierdzi-
li, że użycie fartucha ochronnego nie
wpływa na dawkę pochłoniętą dla
macicy w przypadku wykonywania
statusu zębowego, gdyż jest ona niska
i odpowiada połowie dnia narażenia
na naturalne promieniowania tła. Na-
tomiast użycie fartucha ołowiowego
znacząco redukuje promieniowanie
rozproszone w przypadku wykonywa-
nia zdjęcia pantomograficznego.
Międzynarodowa Komisja ds.
Ochrony Radiologicznej (Internatio-
nal Commission on Radiation Protec-
tion – ICRP), organ doradczy Świato-
wej Organizacji Zdrowia, stwierdziła,
że „spośród miliona ciężarnych kobiet,
których macica obciążona była dawką
0,2 μSv, nie mógł zaistnieć ani jeden
przypadek ze skutkiem śmiertelnym
dla płodu” (10).
Praca Hujola i wsp. (13), w której au-
torzy stwierdzili, że wykonywanie sto-
matologicznych zdjęć rentgenowskich
w ciąży jest związane z niską masą uro-
dzeniową niemowląt, zwłaszcza tych
urodzonych o czasie, wzbudziła wiele
kontrowersji oraz wywołała lawinę
komentarzy w piśmiennictwie facho-
wym. Według cytowanych autorów tak
niska dawka dla tarczycy jak 1 mGy
była przyczyną niskiej masy urodze-
A
S Y S T A
D
E N T Y S T Y C Z N A
32
P R A C A
Z
P A C J E N T E M
niowej niemowląt (13). Tymczasem
według licznych specjalistów najniższa
dawka, dla której epidemiolodzy wyka-
zali wzrost zapadalności na choroby
tarczycy, to 100 mGy, a więc stukrotnie
wyższa niż postulowana przez Hujola
jako mogąca doprowadzić do niskiej
masy urodzeniowej (14). Według badań
Greena i wsp. (15, 16) dopiero dawka
rzędu 20 000 mGy dla macicy, którą
otrzymywały dziewczynki w trakcie
radioterapii guza Wilmsa w dzieciń-
stwie, prowadziła do uszkodzenia nie-
dojrzałej macicy wraz z jej unaczynie-
niem i strukturami łącznotkankowymi,
a więc w tym mechanizmie mogła wy-
wołać niską masę urodzeniową przy-
szłego potomstwa.
W Polsce brak dokładnych danych
na temat statystyki wykonywania sto-
matologicznych zdjęć rentgenowskich
w ciąży. Na przykładzie ciężarnych
Amerykanek objętych programem ko-
mercyjnych ubezpieczeń zdrowotnych
w stanie Minnesota Jiang i wsp. (17)
wykazali, że stomatologiczne zdjęcia
rentgenowskie w czasie ciąży miało
wykonane 2,9% spośród niemal 3500
pacjentek objętych badaniem.
P
ODSUMOWANIE
Można stwierdzić, że w uzasadnionych
przypadkach nieodzowne jest korzy-
stanie ze stomatologicznej diagnostyki
radiologicznej w ciąży, co z jednej stro-
ny dopuszcza aktualne prawodawstwo,
a z drugiej strony jest istotne z punktu
widzenia konieczności prawidłowego
leczenia stomatologicznego pacjentek
ciężarnych jako elementu wpływające-
go na dobrostan płodu.
*Zakład Rentgenodiagnostyki Stomatologicznej
i Szczękowo-Twarzowej
Uniwersytetu Medycznego w Lublinie
Kierownik: prof. zw. dr hab. n. med.
T. Katarzyna Różyło
20-081 Lublin, ul. Karmelicka 7
tel. 81 528 79 72, e-mail: rtg.stom@umlub.pl
Piśmiennictwo
1. Rozporządzenie Ministra Zdrowia w spra-
wie warunków bezpiecznego stosowania
promieniowania jonizującego dla wszystkich
rodzajów ekspozycji medycznej z 18 lutego
2011 r. (Dz. U. nr 51, poz. 265).
2. Rozporządzenie Rady Ministrów z 18 stycz-
nia 2005 r. w sprawie dawek granicznych
promieniowania jonizującego (Dz. U. 2005,
nr 20, poz. 168).
3. Fenig E., Mishaeli M., Kalish Y., Lishner M.:
Pregnancy and radiation. „Cancer Treatment
Rev.”, 2001; 27: 1-7.
4. Różyło T.K., Jurkiewicz-Mazurek M., Różyło-
Kalinowska I.: Ciąża a wykonywanie zdjęć
rentgenowskich w związku z leczeniem sto-
matologicznym. „Mag. Stomat.”, 2004; 14(4):
28-29.
5. Nakonieczna-Rudnicka M., Bachanek T.:
Wybrane problemy stomatologiczne występu-
jące u kobiet w okresie ciąży. „Mag. Stomat.”,
2001; 11(5): 30-33.
6. Hülsmann M.: Możliwości i problemy lecze-
nia endodontycznego podczas ciąży. „Quin-
tessence”, 1995; 3(1): 35-41.
7. Malinowski S.: Zasady stomatologicznego
postępowania diagnostyczno-terapeutyczne-
go u ciężarnych pacjentek. „Nowa Stomat.„,
1997; 2 (1/2): 3-4.
9. Różyło-Kalinowska I., Różyło T.K.: Zdjęcia
rentgenowskie w stomatologii a narażenie
na promieniowanie jonizujące. „Mag. Sto-
mat.”, 2002; 5(128): 40-42.
10. Różyło T.K., Różyło-Kalinowska I.: Radiologia
stomatologiczna. Wyd. Lekarskie PZWL,
Warszawa, 2007.
11. Weber J., Ewen K., Schübel F.: Bestimmung
der Organdosen im Uterus bei zahnärztlichen
röntgendiagnostischen Untersuchungen.
„Dtsch. Zahnärztl Z.”, 1989; 44: 340-343.
12. Giglio J.A., Lanni S.M., Laskin D.M., Gi-
glio N.W.: Oral Health care for the pregnant
patient. „JCDA”, 2009; 75 (1): 43-48.
13. Buch B., Fensham R., Maritz M.P.: An asses-
sment of the relative safety of dental x-ray
equipment. „SAJD”, 2009; 64 (8): 348-350.
14. Hujol P.P., Bollen A-M., Noonan C.J., del
Aguila M.A.: Antepartum dental radiography
and infant low birth weight. ”JAMA”, 2004;
291 (16): 1987-1993.
15. Boice Jr. J.D., Stovall M., Mulvihill J.J.,
Green D.M.: Dental x-rays and low birth
weight. „J. Radiol. Prot.”, 2004; 24: 321-325.
16. Green D.M., Fine W.E., Li F.P.: Offspring
of patients treated for unilateral Wilm’s tu-
mor in childhood. „Cancer”, 1982; 49: 2285-
2288.
17. Green D.M., Lange J.M., Peabody E.M., Gri-
gorieva N.N., Peterson S.M., Kalapurakal J.A.,
Breslow N.E.: Pregnancy outcome after
treatment for Wiles tumor: a report from the
national Wilms tumor long-term follow-up stu-
dy. „J. Clin. Oncol.”, 2010; 28 (17): 2824-30.
18. Jiang P., Bargman E.P., Garrett N.A., De-
Vries A., Springman S., Riggs S.: A compari-
son of dental service use among commercially
insured women in Minnesota before, during
and after pregnancy. „JADA”, 2008; 139 (9):
1173-1180.
W wielu przypadkach
odstąpienie od badania
radiologicznego,
z uwagi na obawy przed
potencjalnie
szkodliwym
działaniem
promieniowania
jonizującego, może nieść
ze sobą znacznie większe
zagrożenie dla zdrowia lub
nawet życia pacjenta niż
jego wykonanie.
fot. Thinks
tock