.......................................................................................................... 

miejscowość i data 

 

 

Wydział .................................................................................. 

Urzędu .................................................................................... 

.................................................................................................... 

 

Wniosek 

o zmianę przeznaczenia gruntu  

w miejscowym planie zagospodarowania przestrzennego 

 

Dane Wnioskodawcy: 

 ..............................................................................................................................................................................................................................  

imię i nazwisko lub nazwa instytucji 

 ..............................................................................................................................................................................................................................  

adres i telefon 

Dane Pełnomocnika: 

 ..............................................................................................................................................................................................................................  

imię i nazwisko lub nazwa instytucji 

 ..............................................................................................................................................................................................................................  

adres i telefon 

Wnoszę o zmianę dotychczasowego przeznaczenia w miejscowym planie zagospodarowania przestrzennego 
nieruchomości: 

Miejscowość i ulica:   ..................................................................................................................................................................................  

Numer działki (działek):  .........................................................................................................................................................................  

Obręb:   .............................................................................................................................................................................................................  

Klasa i powierzchnia gruntów rolnych lub leśnych:   ..................................................................................................................  

Postulowany sposób użytkowania gruntu:   ....................................................................................................................................  

Uzasadnienie:   ..............................................................................................................................................................................................  

 ..............................................................................................................................................................................................................................  

 
 
Załączniki: 

 

1.  Wypis i wyrys z miejscowego planu zagospodarowania przestrzennego. 
2.  Wypis z ewidencji gruntów z oznaczoną klasą gruntu. 
3.  Opinie i uzgodnienia wymagane odrębnymi przepisami. 
4.  Tytuł prawny do władania nieruchomością. 
5.  Pełnomocnictwo udzielone osobie działającej w imieniu wnioskodawcy. 
6.  Wyciąg z Krajowego Rejestru Sądowego firmy (jeśli wnioskodawcą jest firma). 

 

 
 
 

................................................................................................ 

podpis wnioskodawcy lub osoby przez niego upoważnionej