Kardiologia Polska 2009; 67: 5

Konsensus Grupy Roboczej powołanej przez konsultantów
krajowych w dziedzinach chorób wewnętrznych,
gastroenterologii i kardiologii w sprawie zasad prewencji
powikłań żołądkowo-jelitowych z przewodu pokarmowego
w trakcie leczenia przeciwpłytkowego

Position paper of the Working Group of Three Polish National Consultants in internal medicine,
gastroenterology and cardiology concerning the rules of gastrointestinal complications’ prevention
during the antiplatelet treatment

JJa

acce

ek

k IIm

miie

ella

a

11,, 2

2

,, G

Grrzze

eg

go

orrzz O

Op

po

ollssk

kii

3

3,, 4

4

,, G

Grra

ażżyyn

na

a R

Ryyd

dzze

ew

wssk

ka

a

5

5,, 6

6

,, D

Do

orro

otta

a B

Ba

acczze

ew

wssk

ka

a--M

Ma

azzu

urrk

kiie

ew

wiicczz

5

5

,, R

Ro

ob

be

errtt M

Ma

ałłe

ecck

kii

11

,,

K

Krrzzyysszztto

off JJ.. FFiilliip

piia

ak

k

3

3

1

Oddział Wewnętrzny i Nefrologii, Międzyleski Szpital Specjalistyczny, Warszawa

2

Konsultant krajowy w dziedzinie chorób wewnętrznych

3

I Katedra i Klinika Kardiologii, Warszawski Uniwersytet Medyczny

4

Konsultant krajowy w dziedzinie kardiologii

5

Klinika Chorób Wewnętrznych i Gastroenterologii, Centralny Szpital Kliniczny MSWiA, Warszawa

6

Konsultant krajowy w dziedzinie gastroenterologii

Kardiol Pol 2009; 67: 536-538

Adres do korespondencji:

Sekretarz Grupy Roboczej – prof. dr hab. n. med. Krzysztof J. Filipiak, Warszawski Uniwersytet Medyczny, ul. Banacha 1a, 02-097 Warszawa,

tel.: [phone], e-mail: [e-mail]

Uwaga: niniejszy konsensus przesłany został jednocześnie z prośbą o publikację do kilku polskich pism: internistycznych, gastroenterologicznych

i kardiologicznych. Udostępniono go również na stronach internetowych konsultantów krajowych odpowiednich dziedzin.

Konsensus Grupy Roboczej/Working Group Consensus

Pod koniec 2008 r. eksperci amerykańskich towarzystw

kardiologicznych – American College of Cardiology Founda-
tion (ACCF) i American Heart Association (AHA), oraz Ame-
rykańskiego Towarzystwa Gastroenterologicznego (Ame-
rican College of Gastroenterology, ACG) opublikowali
wspólne stanowisko, w którym zebrano zalecenia mające
zmniejszyć ryzyko powikłań żołądkowo-jelitowych,
a zwłaszcza krwawień z przewodu pokarmowego, w gru-
pie chorych leczonych przeciwpłytkowo [1]. Z powodu bra-
ku takiego dokumentu opracowanego przez gremia euro-
pejskie znajomość tych zaleceń wydaje się niezwykle
istotna, a członkowie powołanej ad hoc polskiej Grupy Ro-
boczej zalecają ich rozpowszechnienie i stosowanie w prak-
tyce w naszym kraju.

Liczne obserwacje potwierdzają istnienie grup chorych

podwyższonego ryzyka powikłań żołądkowo-jelitowych te-

rapii przeciwpłytkowej. Najważniejszym czynnikiem ryzyka
jest dodatni wywiad choroby wrzodowej, zwłaszcza powikła-
nej krwawieniem. Ryzyko wzrasta też z wiekiem, szczególnie
po 60. roku życia, u osób z dodatnim wywiadem wcześ-
niejszego krwawienia o innej niż przewód pokarmowy lo-
kalizacji, u kobiet, u chorych ze współistniejącą niewydol-
nością nerek, u osób przyjmujących glikokortykosteroidy,
niesteroidowe leki przeciwzapalne, z dyspepsją lub objawa-
mi choroby refluksowej przełyku. Istotnie częściej powikła-
nia występują przy terapii skojarzonej preparatem przeciw-
płytkowym i doustnym lekiem przeciwkrzepliwym. Dotyczy
to szczególnie osób leczonych intensywnie przeciwpłytko-
wo i przeciwzakrzepowo, w tym chorych z ostrym zespołem
wieńcowym. Wymaga to przyjęcia przez internistów, gastro-
logów i kardiologów wspólnej taktyki zapobiegania powikła-
niom krwotocznym z przewodu pokarmowego.

Kardiologia Polska 2009; 67: 5

U większości chorych przyjmujących przewlekle kwas

acetylosalicylowy (ASA) w prewencji incydentów sercowo-
-naczyniowych należy dążyć do stosowania małych dawek
leku. Stwierdzono, że dawki dobowe rzędu 75–160 mg są
równie skutecznie jak dawki większe. Wraz ze wzrostem
przyjmowanej dawki nie obserwuje się dalszej redukcji ry-
zyka incydentów sercowo-naczyniowych, za to wyraźnie
wzrasta częstość powikłań. Jako regułę należy zatem przy-
jąć rutynowe stosowanie ASA w dawce 75 mg/dobę ze
wskazań kardiologicznych. Jedyną zalecaną grupą leków
o potwierdzonej skuteczności w prewencji powikłań
żołądkowo-jelitowych są inhibitory pompy protonowej (IPP).
Łatwe dawkowanie (raz na dobę) i bardzo rzadkie działania
niepożądane przyczyniły się do szerokiego rozpowszechnie-
nia tych leków. Skuteczność IPP potwierdzono w licznych
badaniach oceniających obecność zmian w gastroskopii
i częstość krwawień z przewodu pokarmowego.

Towarzystwa ACCF, AHA i ACG we wspólnym dokumen-

cie opublikowały schemat postępowania w celu przeciw-
działania powikłaniom żołądkowo-jelitowym u chorych le-
czonych przeciwpłytkowo (Rycina 1.). Eksperci uzależniają
stosowanie prewencji od obecności czynników ryzyka. Oso-
bom z dodatnim wywiadem choroby wrzodowej, z krwa-

wieniem z przewodu pokarmowego, stosującym podwój-
ną terapię przeciwpłytkową lub przyjmującym doustny lek
przeciwkrzepliwy należy prewencyjnie zalecić IPP. Dodat-
kowo u chorych z dodatnim wywiadem choroby wrzodo-
wej należy dążyć do wykonania testu na obecność Helico-
bacter pylori (jeżeli nie był wykonany wcześniej), a jeśli
wynik jest dodatni – zastosować leczenie eradykacyjne.
Skuteczna eradykacja nie zwalnia chorego z przyjmowa-
nia IPP. Prewencyjnie IPP zalecany jest także u osób, u któ-
rych występują co najmniej dwa z następujących czynni-
ków ryzyka: wiek

≥ 60 lat, terapia glikokortykosteroidami,

objawy dyspepsji lub choroby refluksowej przełyku.

Istotnym problemem terapeutycznym okazuje się jed-

nak wybór konkretnego IPP w przytoczonych powyżej
wskazaniach. W ostatnim czasie ukazała się seria donie-
sień wskazujących, że stosowanie omeprazolu i innych IPP
zmniejsza przeciwpłytkowy efekt klopidogrelu. Nie obser-
wowano jednak podobnych działań po zastosowaniu eso-
meprazolu i pantoprazolu. Tłumaczy się to najczęściej kon-
kurencyjnym metabolizowaniem niektórych IPP oraz
klopidogrelu przez izoenzym 2C19 cytochromu P-450
(CYP2C19), być może również przez inne formy tego cyto-
chromu [2–7].

R

Ryycciin

na

a 11.. Prewencja powikłań żołądkowo-jelitowych – schemat postępowania. Zalecane przez polską Grupę

Roboczą na podstawie wytycznych ACCF/AHA/ACG

O

Ob

be

eccn

ne

e w

wssk

ka

azza

an

niia

a d

do

o tte

erra

ap

piiii

p

prrzze

ecciiw

wp

płłyyttk

ko

ow

we

ejj??

O

Occe

eń

ń rryyzzyyk

ko

o p

po

ow

wiik

kłła

ań

ń zze

e ssttrro

on

nyy p

prrzze

ew

wo

od

du

u p

po

ok

ka

arrm

mo

ow

we

eg

go

o

T

Te

esstt n

na

a o

ob

be

eccn

no

ośśćć H

He

elliicco

ob

ba

acctte

err

p

pyyllo

orrii ii lle

ecczze

en

niie

e iin

nffe

ek

kccjjii

IIP

PP

P

IIP

PP

P

W

Wiię

ęcce

ejj n

niiżż jje

ed

de

en

n cczzyyn

nn

niik

k rryyzzyyk

ka

a ssp

po

ośśrró

ód

d::

•• w

wiie

ek

k

≥≥ 6600 llaatt

•• p

prrzzyyjjm

mo

ow

wa

an

niie

e g

glliik

ko

ok

ko

orrttyyk

ko

osstte

erro

oiid

dó

ów

w

•• d

dyyssp

pe

ep

pssjja

a llu

ub

b o

ob

bjja

aw

wyy cch

ho

orro

ob

byy rre

effllu

uk

ksso

ow

we

ejj p

prrzze

ełłyyk

ku

u

C

Ch

ho

orro

ob

ba

a w

wrrzzo

od

do

ow

wa

a w

w w

wyyw

wiia

ad

da

acch

h

K

Krrw

wa

aw

wiie

en

niie

e zz p

prrzze

ew

wo

od

du

u p

po

ok

ka

arrm

mo

ow

we

eg

go

o

P

Po

od

dw

wó

ójjn

na

a tte

erra

ap

piia

a p

prrzze

ecciiw

wp

płłyyttk

ko

ow

wa

a

S

Sk

ko

ojja

arrzzo

on

na

a tte

erra

ap

piia

a a

an

nttyyk

ko

oa

ag

gu

ulla

an

ntte

em

m

Tak

Tak

Tak

Nie

Tak

537

Konsensus Grupy Roboczej

Kardiologia Polska 2009; 67: 5

W związku z powyższymi doniesieniami i wynikami najnowszych opublikowanych badań klinicznych polska

Grupa Robocza zaleca:

1. U chorych przyjmujących ASA n

na

alle

eżżyy sstto

osso

ow

wa

aćć IIP

PP

P w

w rra

azziie

e::

– w

wyyw

wiia

ad

du

u cch

ho

orro

ob

byy w

wrrzzo

od

do

ow

we

ejj,,

–

– w

wyyw

wiia

ad

du

u k

krrw

wa

aw

wiie

en

niia

a zz p

prrzze

ew

wo

od

du

u p

po

ok

ka

arrm

mo

ow

we

eg

go

o w

w p

prrzze

esszzłło

ośśccii,,

–

– p

po

od

dw

wó

ójjn

ne

eg

go

o lle

ecczze

en

niia

a p

prrzze

ecciiw

wp

płłyyttk

ko

ow

we

eg

go

o (ASA i klopidogrel),

–

– lle

ecczze

en

niia

a p

prrzze

ecciiw

wzza

ak

krrzze

ep

po

ow

we

eg

go

o ssk

ko

ojja

arrzzo

on

ne

eg

go

o zz lle

ecczze

en

niie

em

m p

prrzze

ecciiw

wp

płłyyttk

ko

ow

wyym

m (terapia skojarzona – lek

przeciwpłytkowy i lek przeciwzakrzepowy, lub potrójna terapia dwoma lekami przeciwpłytkowymi
i lekiem przeciwzakrzepowym),

–

– w

wssp

pó

ółłiissttn

niie

en

niia

a cco

o n

na

ajjm

mn

niie

ejj 2

2 ssp

po

ośśrró

ód

d n

na

assttę

ęp

pu

ujją

ąccyycch

h cczzyyn

nn

niik

kó

ów

w rryyzzyyk

ka

a:: w

wiie

ek

k

≥≥ 6600 llaatt,, lleecczzeenniiee

g

glliik

ko

ok

ko

orrttyyk

ko

osstte

erro

oiid

da

am

mii,, o

ob

be

eccn

no

ośśćć o

ob

bjja

aw

wó

ów

w d

dyyssp

pe

ep

pssjjii llu

ub

b cch

ho

orro

ob

byy rre

effllu

uk

ksso

ow

we

ejj p

prrzze

ełłyyk

ku

u..

2. Przy podejmowaniu indywidualnej decyzji o prewencyjnym zastosowaniu IPP należy również uwzględnić

inne czynniki ryzyka, nieujęte w konsensusie amerykańskim, takie jak: przewlekła choroba nerek, płeć
żeńska, przewlekłe stosowanie niesteroidowych leków przeciwzapalnych.

3. Należy zalecić prewencyjne stosowanie IPP tta

ak

k d

dłłu

ug

go

o,, jja

ak

k ttrrw

wa

a cczzyyn

nn

niik

k rryyzzyyk

ka

a określony na Rycinie 1.

– algorytmie postępowania wg zaleceń towarzystw amerykańskich (np. stosowanie IPP u chorych
po ostrym zespole wieńcowym tak długo, jak długo trwa leczenie skojarzone ASA i klopidogrelem).

4. U

U cch

ho

orryycch

h lle

ecczzo

on

nyycch

h k

kllo

op

piid

do

og

grre

elle

em

m p

prre

effe

erro

ow

wa

an

nyym

mii IIP

PP

P ssą

ą e

esso

om

me

ep

prra

azzo

oll llu

ub

b p

pa

an

ntto

op

prra

azzo

oll, nie zaleca się

natomiast stosowania innych IPP, a zwłaszcza omeprazolu, z uwagi na ryzyko istotnych interakcji lekowych
z klopidogrelem.

P

Piiśśm

miie

en

nn

niiccttw

wo

o

1. Bhatt DL, Scheiman J, Abraham NS, et al. ACCF/ACG/AHA 2008

expert consensus document on reducing the gastrointestinal risks
of antiplatelet therapy and NSAID use: a report of the American
College of Cardiology Foundation Task Force on Clinical Expert
Consensus Documents. J Am Coll Cardiol 2008; 52: 1502-17.

2. Gilard M, Arnaud B, Cornily JC, et al. Influence of omeprazole on

the antiplatelet action of clopidogrel associated with aspirin:
the randomized, double-blind OCLA (Omeprazole CLopidogrel
Aspirin) study. J Am Coll Cardiol 2008; 51: 256-60.

3. Small DS, Farid NA, Payne CD, et al. Effects of the proton pump

inhibitor lansoprazole on the

pharmacokinetics and

pharmacodynamics of prasugrel and clopidogrel. J Clin Pharmacol
2008; 48: 475-84.

4. Ho PM, Maddox TM, Wang L, et al. Risk of adverse outcomes

associated with concomitant use of clopidogrel and proton pump
inhibitors following acute coronary syndrome. JAMA 2009;
301: 937-44.

5. Siller-Matula JM, Spiel AO, Lang IM, et al. Effects of pantoprazole

and esomeprazole on platelet inhibition by clopidogrel. Am Heart J
2009; 157: 148.e1-5.

6. Juurlink DN, Gomes T, Ko DT, et al. A population-based study

of the drug interaction between proton pump inhibitors and
clopidogrel. CMAJ 2009; 31: 180-7.

7. Sibbing D, Morath T, Stegherr J, et al. Impact of proton pump

inhibitors on the antiplatelet effects of clopidogrel. Thromb
Haemost 2009; 101: 714-9.

Deklaracja dotycząca konfliktu interesów

Autorzy opracowania nie pobierali wynagrodzenia za przygotowanie niniejszego manuskryptu. Przedstawiony konsensus powstał w wyniku

przedyskutowania i spisania wniosków z dyskusji panelowej dotyczącej prezentowanego zagadnienia, zorganizowanej i moderowanej przez podmiot

niezależny, niezaangażowany w dystrybucję inhibitorów pompy protonowej na rynku farmaceutycznym. Spisania dyskusji i nadania jej formy

artykułu podjął się sekretarz spotkania – prof. Krzysztof J. Filipiak. Profesor Krzysztof J. Filipiak zgłasza potencjalny konflikt interesów – jest

przewodniczącym Komitetu Terapeutycznego Centralnego Szpitala Klinicznego Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego – współautorem

receptariusza obowiązującego w tym szpitalu. Profesor Grzegorz Opolski, prof. Grażyna Rydzewska, prof. Jacek Imiela, dr Dorota Baczewska-

- Mazurkiewicz i dr Robert Małecki nie zgłaszają żadnych konfliktów interesów.

538

Jacek Imiela et al.