SPECJALISTA ds. BHP 

 Nr 35   Sierpień 2008   www.specjalistadsbhp.pl, hasło: szkolenie 

Dokumentacja bhp

Wydawnictwo Wiedza i Praktyka sp. z o.o. 

ISSN  1734-9036

A

B

C

D

E

F

G

H

I

J

K

L

Ł

M

N

O

P

R

S

Ś

T

U

W

Z

Ź

Ż

Wymagania bhp przy wykonywaniu prac szczególnie niebezpiecznych 

– prace ziemne na terenie działającego zakładu pracy

1.  Osoby wyznaczone do sprawowania bezpośredniego nadzoru nad pracami:

a) .......................................................................................................................................................................................

 

(imię i nazwisko) 

(funkcja i zakres czynności)

b) .......................................................................................................................................................................................

 

(imię i nazwisko) 

(funkcja i zakres czynności)

c) .......................................................................................................................................................................................

 

(imię i nazwisko) 

(funkcja i zakres czynności)

2.  Środki zabezpieczające:

a) ......................................................................................................................................................................................,

b) .......................................................................................................................................................................................

(zastosowane środki zabezpieczające)

3. Instruktaż pracowników:

a)  poszczególne prace (czynności) wykonują:

−  ...................................................................................................................................................................................

 

(imię i nazwisko) 

(zakres prac i czynności)

−  ...................................................................................................................................................................................

 

(imię i nazwisko) 

(zakres prac i czynności)

b) prace 

będą wykonywane w następujący sposób: 

w dniu.......................................................... r. od godziny.................... do godziny....................................................,

 .......................................................................................................................................................................................

(zakres pracy, osoba wykonująca pracę, miejsce pracy itp.)

c)  wymagania bhp przy poszczególnych czynnościach:

−  ...................................................................................................................................................................................
−  ...................................................................................................................................................................................
−  ...................................................................................................................................................................................

(wymagania bhp dla poszczególnych czynności)

.........................................................................  

.....................................................................

  

(zatwierdził) 

 (miejscowość i data) 

Dokumentacja bhp 

SPECJALISTA ds. BHP 

 Nr 35   Sierpień 2008   www.specjalistadsbhp.pl, hasło: szkolenie

HNH 35

A

B

C

D

E

F

G

H

I

J

K

L

Ł

M

N

O

P

R

S

Ś

T

U

W

Z

Ź

Ż

..

...................................................................... ........................................................................

 

(nazwa, adres i REGON pracodawcy) 

(miejscowość i data)  

Zaświadczenie nr... o wykonywaniu przez pracownika zewnętrznego pracy 

na terenie kontrolowanym

Dane pracownika zewnętrznego:

Imię i nazwisko:................................................................ 

Płeć (K/M):….............................................................

Nazwisko rodowe:............................................................ 

Imiona rodziców:.......................................................

Data i miejsce urodzenia:................................................

Rodzaj pracy wykonywanej na terenie kontrolowanym:

....................................................................................................................................................................................................

....................................................................................................................................................................................................

Dawka otrzymana przez pracownika w okresie wykonywania pracy na terenie kontrolowanym:

Dawka skuteczna (efektywna):...... Sv

W tym dawka skuteczna obciążająca:...... Sv

Dawka równoważna dla:

−  soczewek oczu:... Sv

− skóry:... 

Sv

− dłoni:... 

Sv

− przedramion:... 

Sv 

−  stóp i podudzi:... Sv

Podmiot dokonujący oceny narażenia i podstawa oceny:

....................................................................................................................................................................................................

....................................................................................................................................................................................................

Informacja o okolicznościach, w jakich powstało narażenie:

....................................................................................................................................................................................................

....................................................................................................................................................................................................

.................................................................................

(imienna pieczęć i podpis pracodawcy lub osoby

upoważnionej do składania oświadczeń w jego imieniu)