2015-10-08
1
GRUŹLICA WIEKU DZIECIĘCEGO
T. Bielecka
Klinika Pneumonologii i Alergologii Wieku Dziecięcego WUM
Warszawa ul.Żwirki i Wigury 63A
Epidemiologia gruźlicy w
Polsce 2014 (Z E IGICHP)
dorośli
6698 zachorowań
wskaźnik
17,4 /100 tys
2800 chorych
na gruźlicę płuc
potwierdzoną posiewem i z
dodatnim
rozmazem plwociny (7,4/100 tys)
70/23/6 (0-14 r.z) (1,2/100 tys.)
86/59/34 (15-19 r.z)
Zapadalność na gruźlicę w Polsce (na 100
tys./rok)
Kraje o średniej
zapadalności 20-
50/100tys/rok
Kraje o niskiej
zapadalności
<20/100tys/rok
ogółem
młodociani
dzieci
WHO Global Tuberculosis Report
2013
550000 zachorowań wśród dzieci do 14 r.ż
80 000 dzieci nie zakażonych HIV zmarło
www.mnn.com
Etiopatogeneza
Mycobacterium tuberculosis
Wolno rosnące, ściśle tlenowe bakterie,
Patogeny wewnątrzkomórkowe
Duża odporność na czynniki zewnętrzne, mróz, środki
odkażające
Wrażliwe na wysoką temperaturę i UV
Mycobacterium tuberculosis complex
Mycobacterium tuberculosis
Mycobacterium africanum
Mycobacterium bovis
Mycobacterium bovis BCG
Mycobacterium microti
Mycobacterium canetti
Mycobacterium caprae
2015-10-08
2
Droga zakażenia:
Droga inhalacyjna
Kontakt z chorym na gruźlicę płuc , krtani,
oskrzeli
Droga pokarmowa
Przez uszkodzony naskórek
Droga wertykalna
Etapy zakażenia
Interakcja makrofagów z prątkami (0-7 dni)
http://medicinembbs.blogspot.com
Etapy zakażenia – c.d
1-3 tygodni - intensywne namnażanie się
prątków, okres rozsiewów krwiopochodnych
http://medicinembbs.blogspot.com
Etapy zakażenia – c.d.
4-8 tygodni – rozwój odporności typu
komórkowego – zahamowanie namnażania
się prątków i rozwoju ogniska zapalnego
Gruźlica latentna /gruźlica aktywna
Gruźlica latentna
Zakażenie prątkiem gruźlicy (OT, IGRA)
Brak objawów chorobowych klinicznych i
radiologicznych
Gruźlica aktywna
Obecne objawy kliniczne i/lub radiologiczn
Dodatnie lub ujemne bad. immunologiczne
Patogeneza gruźlicy
styczność
Brak zakażenia Zakażenie
Utajone zakażenie Gruźlica aktywna
prątkiem gruźlicy
2015-10-08
3
Ryzyko rozwoju aktywnej
gruźlicy po zakażeniu
Czynniki ryzyka choroby gruźliczej
Wiek <5 lat
Zaburzenia odporności :
Kortykosteroidy >15mg prednisolon/d >2-4 tyg
Immunosupresja po przeszczepach
Leczenie biologiczne (anty TNF-alfa)
Zakażenie HIV
Choroby rozrostowe
Ch. Przewlekłe :
Przewlekła niew. Nerek
Cukrzyca
Niedożywienie
Czynniki wpływające na obraz
gruźlicy dziecięcej
Niedojrzała odpowiedź immunologiczna
Wąskie drogi oddechowe
Cechy gruźlicy pierwotnej
Naciek zapalny o typie wysięku (zapalenie
surowiczo-włóknikowe)
Skłonność do
powiększania się węzłów
chłonnych
Gruźlica najczęściej skąpoprątkowa
Do 10-15% dodatni rozmaz plwociny
Do 30% - 40% dodatni posiew z dróg
oddechowych
Do 6% gruźlica z powstawaniem jam
Podział gruźlicy ze względu na
lokalizację
Gruźlica płuc (miąższu płuc, oskrzeli,krtani)
Gruźlica pozapłucna ( węzłów chłonnych,
opłucnej, kości, kręgosłupa, nerek, jelit, OUN)
2015-10-08
4
Zespół Ghona
Gruźlica prosówkowa
Ciężka krwiopochodna postać gruźlicy
niemowlęta i najmłodsze dzieci
gorączka, szybkie pogarszanie się stanu
ogólnego, utrata łaknienia, duszność, sinica,
hepatosplenomegalia
Obowiązuje wykonanie punkcji lędźwiowej
Wskazane wykonanie badania dna oka
Przy szybkim włączeniu leczenia – rokowanie
dobre
Gruźlica popierwotna
reaktywacja małych ognisk w płucach
powstałych w trakcie krwio lub
chłonkopochodnego rozsiewu w czasie
infekcji pierwotnej
Większa destrukcja tkanek z ich upłynnieniem
i tworzeniem jam
Gruźlica popierwotna c.d.
w szczytach płuc „ogniska Simona”
Naciek wczesny Assmanna – (
zmiana naciekowa 1-
4cm w szczytowych lub podobojczykowych partiach
płuc)
Gruźlica guzkowa
Gruźlica naciekowa ( wśród młodzieży 90%)
W jamach– intensywne namnażanie się prątków
- wysoka zakaźność –jak u dorosłych
Zejściem - najczęściej bliznowate zmiany
włókniste
Gruźlica popierwotna
Gruźlicze zap. Opon m-rdz
Podostry przebieg
Zmiany na podstawie mózgu
Okres zwiastunów
1-2 tyg (utrata apetytu,
poty nocne, ból głowy wymioty, zaparcia –
triada Debrego)
Okres podrażnień
(oponowy) – objawy
oponowe, rozdrażnienie, obj. porażenia n.
czaszkowych
Okres porażeń
- zaburzenia świadomości,
porażenie kończyn
2015-10-08
5
Gruźlicze zap. Opon m-rdz.
Cytoza ok. 500 kom./ul
Wysokie białko, niska glukoza (1/2 p. z krwi),
niskie chlorki
Rozmaz limfocytarny
Przy podejrzeniu GZOMR – konieczne
włączenie leczenia przed uzyskaniem
potwierdzenia bakteriologicznego
Gruźlicze zap. opłucnej
Gorączka, suchy kaszel, ból w kl. P.
Masywny wysięk w opłucnej
↑białka
,
↓glukozy
Limfocytarny rozmaz
Podwyższony poziom ADA i IFN –gamma
Płyn opłucnowy – skąpoprątkowy
Wycinek z opłucnej – ziarniniaki
serowaciejące
Diagnostyka gruźlicy
wywiad
– próba ustalenia kontaktu,
objawy (kaszel, chudnięcie, stany podg.)
dokładne badanie przedmiotowe
OT, IGRA
Rtg klp lub\i innego narządu
badanie bakteriologiczne
bronchoskopia
cytologia lub histopatologia
Odczyn tuberkulinowy
Wady: w populacjach szczepionych BCG niska
specyficzność – trudność odróżnienia odczynów
poszczepiennych od zakażeniowych
Anergia ujemna
Kryteria interpretacji OT
Wg WHO:
≥5mm (Immunosupresja,HIV, niedożywienie)
≥10mm
Wg AAP, ATS
≥5mm U osób z kontaktu z chorym zakaźnym,
zakażonych HIV , u osób z immunosupresją
≥10mm U dzieci do 4 r. ż , ch.przewlekłe
≥15mm U zdrowych
Kryteria interpretacji OT
Zalecenia PTCHP 2013r.
OT≥ 10mm u osób bez zaburzeń odporności
2015-10-08
6
IGRA
Wyizolowane antygeny M. tuberculosis -
nieobecne u M. bovis BCG
Wewn. Kontrola ujemna i dodatnia
Wyniki niezależne
od szczepienia BCG
Quantiferon , T-SPOT.TB
Cechy IGRA
Czułość porównywalna/nieco wyższa niż
OT
Swoistość znacznie wyższa
Ujemny wynik nie wyklucza aktywnej
choroby
PTCHP 2013 u dorosłych i dzieci >5 r. ż
(< 5 r. ż OT i IGRA)
AAP: <5r.ż zaleca OT, dopuszcza IGRA
Porównanie OT i IGRA
Czułość badania
OT 70-86% IGRA 62-90%
Swoistość
OT 56-90% IGRA
82-100%
Badania bakteriologiczne
Bakterioskopia 24-48h ( 5-10 tys./ml)
Hodowla na podłożach stałych (Lowensteina-
Jensena) do 10 tyg
Hodowla w systemach płynnych -przyśpieszona
(Bactec, MB-Bact, MGIT) do 8 tyg (10-100/ml)
Sondy genetyczne (MTD, Probe-Tec, Amplicor
MTB) 24-48h
Nowe: LPA – szybka detekcja MDR w materiale
BK+ (INNO-Lipa Rif TB, Geno-Type MTBDR plus)
Xpert MTB/RIF
z oceną oporności na leki - 48h
WHO-NTP Management of tuberculosis in
children 2014
Xpert MTB/RIF – powinien być używany jako
wyjściowy test u dzieci:
podejrzanych o MDR TB lub ze
współistniejącym zakażeniem HIV
przy podejrzeniu
gruźlicy OUN
WHO-NTP Management of tuberculosis
in children 2014
U wszystkich dzieci z podejrzeniem lub z
rozpoznaniem gruźlicy należy wykonać
badanie
w kierunku zakażenia HIV
2015-10-08
7
Leczenie
Izoniazyd (INH)
Rifampicyna (RMP)
Pyrazinamid (PZA)
Etambutol (EMB)
Schematy leczenia (WHO 2014):
Gruźlica płuc (BK-)
Gruźlica węzłów chłonnych
(
wewnątrzklatkowych, obwodowych
)
INH+ RMP+PZA 2 m-ce
INH+ RMP 4 m-ce
Leczenie c.d
Ciężkie postacie gruźlicy płuc
Gruźlica płuc BK+
Ciężkie postacie gruźlicy pozapłucnej ( z wyj.
GZOMR i g. kręgosłupa)
Współistnienie zakażenia HIV
4 leki
INH+RMP+PZA+EMB 2 m-ce
INH+RMP 4 m-ce
Leczenie c.d.
Gruźlica OUN
Gruźlica kostno-stawowa
4 leki
INH+RMP+PZA+EMB 2 m-ce
INH+RMP 10 m-cy
Glikokortykosteroidy
GZOMR
Prednison 2mg /kg/dobę, w ciężkich
przypadkach do 4mg/kg/d (max 60mg/d )
Lub
Dexamethason 0,6mg/kg/d <14r.ż
0,4mg/kg/d >14 r.ż
Przez 4 tyg i stopniowo odstawić
Gruźlica osierdzia prednison 6-12 tyg.
Nowe dawki leków u dzieci (WHO
2014)
INH - 10 (
7-15
mg/kg - do 300mg/d)
RMP 15 (10-20 mg/kg do 600mgd)
PZA 35 (30-40mg/kg)
EMB 20 (15-25mg/kg)
Wit. B6 razem z INH u niedożywionych/HIV+
5-10 mg/d
2015-10-08
8
Zapobieganie
BCG
Diagnozowanie osób z kontaktu !
Leczenie prewencyjne
Leczenie profilaktyczne
Izolacja i szybkie leczenie chorych zakaźnych
BCG
Chroni najmłodsze dzieci przed ciężkimi
rozsianymi postaciami gruźlicy (prosówka i
GZOMR)
Zmniejsza ryzyko zakażenia prątkiem
gruźlicy
Przeciwwskazania do BCG:
M.c. < 2000g
Ciężkie wady wrodzone
Uogólnione zmiany skórne
Podejrzenie zaburzeń odporności (wywiad
rodzinny!!!)
Zakażenie HIV
Zakażenie HIV u matki
NOP
1. Miejscowe
Owrzodzenie >10mm
Ropień podskórny
2.Węzłowe
Powiększenie węzłów chłonnych >10mm
Powiększenie węzłów chłonnych z
rozmiękaniem (punkcja + posiew)
NOP -c.d.
3. Zmiany odległe: zmiany skórne poza
miejscem szczepienia, zapalenie kości
4.Uogólnione zakażenie BCG (rzadko, nawet
klika lat po szczepieniu, zagrożenie życia!)
PILNE WŁĄCZENIE LECZENIA
Kryteria rezygnacji z BCG
(IUATLD)
Zapadalność na gruźlicę płuc z dodatnim
wynikiem rozmazu plwociny <5/100tys
Polska: 7,3/100 tys
2015-10-08
9
Diagnozowanie osób z kontaktu z
chorym na gruźlicę
Kontakt z
chorym na gruźlicę płuc
8 godz (dodatni rozmaz)
40 godz (dodatni posiew)
Lub bliski „twarzą w twarz” krótkotrwały
kontakt
Diagnozowanie osób z kontaktu z
chorym na gruźlicę
Jak najwcześniej badamy dzieci :
<5 r. ż
Z immunosupresją
Zakażone HIV
Przy ujemnych wynikach OT i IGRA
Podajemy leczenie prewencyjne (INH)
I kontrolujemy po 8 tygodniach
Diagnozowanie osób z kontaktu z
chorym na gruźlicę
Dzieci starsze, bez dodatkowych czynników
ryzyka badamy 8 tyg. po kontakcie
Dzieci i młodzież < 16 r.ż. po rozpoznaniu
utajonego zakażenia prątkami gruźlicy
włączamy leczenie profilaktyczne
Leczenie utajonego zakażenia
prątkami gruźlicy
:
Zalecenia PTCHP 2013
Izoniazyd przez 6 miesięcy
Wytyczne brytyjskie:
INH+ RMP 3 miesiące
Postępowanie z noworodkiem matki
chorej na gruźlicę płuc
INH - 3 m-ce
Po 3 m-cach –wykonujemy OT
OT – ujemny – po kilku dniach szczepienie
BCG
OT – dodatni – INH – przez kolejne 3 miesiące