........................................

..........................................

( miejscowość i data)

(pieczęć adresowa pracodawcy)

POLECENIE POWYPADKOWE

Nr ................/...............

Na podstawie przeprowadzonego dochodzenia powypadkowego – protokół 
powypadkowy Nr............/............. z dnia w związku z wypadkiem, jakiemu w 
dniu ............................. 
uległ ..............................................................................................,

(imię i nazwisko)

doznając (określić skutki wypadku) ............................................................................
......................................................................................................................................
polecam wykonać niżej wyszczególnione prace w celu usunięcia stwierdzonych 
nieprawidłowości z zakresu bezpieczeństwa i higieny pracy:

1) ..................................................................................................................................
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
Termin realizacji: ................................................................................................... . 
Odpowiedzialny(a) za realizację: ...........................................................................

2) ..................................................................................................................................
......................................................................................................................................
.......................................................................................................................   
Termin realizacji: ...................................................................................................   
Odpowiedzialny(a) za realizację: ...........................................................................

3) ................................................................................................................................   
................................................................................................................................   ...
.............................................................................................................................   
Termin realizacji: ...................................................................................................   
Odpowiedzialny(a) za realizację: .......................................................................... 

.........................

(podpis pracodawcy)