Załącznik do Procedury ICD 3 065 88.011.502 Badanie radiologiczne – TK wielu obszarów
anatomicznych po urazie wielomiejscowym (jama brzuszna); Część szczegółowa, punkt 5
1
STANDARDY BEZPIECZEŃSTWA PARENTERALNEJ APLIKACJI WODNYCH
JODOWYCH ŚRODKÓW CIENIUJĄCYCH
Podanie parenteralne wodnego jodowego środka cieniującego obciąŜone jest ryzykiem powikłań.
Stosowanie bezpieczniejszych, niejonowych niskoosmolalnych środków cieniujących jest obligatoryjne.
W celu zmniejszenia ryzyka wystąpienia wczesnych ostrych reakcji oraz ułatwienia ich
sprawnego leczenia naleŜy przez ok. 30 minut poddać bacznej obserwacji wszystkich pacjentów po
podaniu środka cieniującego. Wskazane jest wówczas zachowanie cewnika w naczyniu. Ponadto naleŜy
mieć łatwy dostęp do leków i sprzętu resuscytacyjnego (tlen, adrenalina 1:1000, lek
przeciwhistaminowy H1 do iniekcji, atropina, agonista β2 w formie inhalatora z dozownikiem, sól
fizjologiczna lub roztwór Ringera i.v.,leki przeciwdrgawkowe/ diazepam/,ciśnieniomierz, maska do
wentylacji) .
Ponadto badanie winna poprzedzać identyfikacja pacjentów obarczonych ryzykiem wystąpienia
ostrych objawów niepoŜądanych. NaleŜą do nich osoby z następującymi chorobami w wywiadzie:
- umiarkowana lub cięŜka reakcja na środek jodowy
- astma oskrzelowa
- uczulenie wymagające leczenia
U tych chorych naleŜy rozwaŜyć zastosowanie alternatywnych metod obrazowania, bez podania
preparatów jodowych. Mimo, iŜ dowody na skuteczność premedykacji są ograniczone, iniekcję
preparatu cieniującego moŜna poprzedzić podaniem 30 mg prednizolonu (lub 32 mg
metyloprednizolonu) p.o w schemacie czasowym 12 i 2 godzin. Jeśli w przeszłości wystąpiły reakcje
niepoŜądane w badaniu kolejnym naleŜy zastosować inny środek jodowy.
Podobne środki ostroŜności dotyczą pozanaczyniowego podania jodowych środków cieniujących w
razie moŜliwości ich absorpcji lub przedostania się do krwiobiegu.
Wytyczne postępowania doraźnego przy ostrych niepoŜądanych reakcjach na
wodne jodowe środki cieniujące
Nudności/wymioty
przemijające: obserwacja
przedłuŜające się/cięŜkie: leki przeciwwymiotne
Pokrzywka
przemijająca: obserwacja
utrzymująca się, uogólniona: leki przeciwhistaminowe H1 i.m lub i.v
cięŜka: do rozwaŜenia adrenalina 1:1000, 0,1-0,3 ml i.m (100% dawki-dorośli, 50% dzieci 6-12
r.Ŝ, 25% dzieci poniŜej 6.r.Ŝ)
Skurcz oskrzeli
- tlen przez maskę (6-10 ml)
- agonista β-2 z inhalatora z dozownikiem (2-3 głębokie wdechy)
- adrenalina
prawidłowe ciśnienie tętnicze krwi
dorośli: i.m 1:1000, 0,1-0,3 ml (0,1-0,3 mg), mniejsza dawka zalecana w razie choroby wieńcowej
lub w podeszłym wieku
u dzieci i młodzieŜy: 0,01ml kg (mg/kg) nie więcej iŜ 0,3 ml (0,3 mg)
obniŜone tętnicze krwi
dorośli i.m 1:1000 0,5 ml(0,5mg)
6-12 r.Ŝ: i.m 0,3 ml(0,3 mg)
poniŜej 6 r.Ŝ: i.m 0,15 ml(0,15 mg)
Obrzęk krtani
- tlen przez maskę (6-10 ml)
- adrenalina
dorośli: i.m.1:1000, 0,5 ml (0,5mg), powtórzyć w razie potrzeby
dzieci 6-12 r.Ŝ: i.m 0,3 ml(0,3 mg)
dzieci poniŜej 6 r.Ŝ: i.m 0,15 ml(0,15 mg)
Niedociśnienie tętnicze
Załącznik do Procedury ICD 3 065 88.011.502 Badanie radiologiczne – TK wielu obszarów
anatomicznych po urazie wielomiejscowym (jama brzuszna); Część szczegółowa, punkt 5
2
Prawidłowy rytm zatokowy/tachykardia
- unieść kończyny dolne
- tlen przez maskę (6-10 l/min)
- płyny i.v.; szybko, sól fizjologiczna, roztwór Ringera z mleczanami- w razie braku reakcji
adrenalina
dorośli: i.m.1:1000, 0,5 ml (0,5mg), powtórzyć w razie potrzeby
6-12 r.Ŝ: i.m. 0,3 ml(0,3 mg)
poniŜej 6 r.Ŝ: i.m. 0,15 ml(0,15 mg)
Bradykardia
- unieść kończyny dolne
- tlen przez maskę (6-10 l/min)
- płyny i.v.: szybko, sól fizjologiczna, roztwór Ringera z mleczanami
- atropina
dorośli: 0,6-1,0 mg i.v., powtórzyć w razie potrzeby po 3-5 min., całkowita dawka maks.
3mg (0,04 mg/kg)
dzieci i młodzieŜ: 0,02 mg/kg i.v. (max 0.6 mg na dawkę), powtórzyć w razie potrzeby do
całkowitej dawki maks. 2mg.
Uogólniona reakcja anafilaktoidalna
- wezwać zespół reanimacyjny
- udroŜnić drogi oddechowe z wydzieliny (ssak)
- unieść kończyny dolne w razie hipotonii
- adrenalina
dorośli: i.m.1:1000, 0,5 ml (0,5mg), powtórzyć w razie potrzeby
6-12 r.Ŝ: i.m. 0,3 ml(0,3 mg)
poniŜej 6 r.Ŝ: i.m. 0,15 ml(0,15 mg)
- płyny i.v.: sól fizjologiczna, roztwór Ringera z mleczanami
- broker receptora H1 i.v np. difenhydramina 25-50mg i.v.
Późne działania niepoŜądane po donaczyniowym podaniu wodnego jodowego środka
cieniującego występujące w czasie od 1 godziny do 1 tygodnia po podaniu to zazwyczaj sporadyczne
lekkie lub umiarkowane reakcje skórne nie wymagające aktywnego leczenia.
Czynnikami ryzyka są reakcje niepoŜądane w wywiadzie oraz leczenie interleukiną 2.
Profilaktyka u tych chorych nie jest obligatoryjna, moŜna rozwaŜyć zapobiegawcze podania sterydów.
Inne raportowane późne reakcje (nudności, wymioty, bóle głowy, gorączka) zazwyczaj jednak
nie powodowane podaniem preparatu jodowego naleŜy leczyć objawowo.
Bardzo późne działania niepoŜądane występujące zazwyczaj w okresie powyŜej 1 tygodnia po
donaczyniowym podaniu preparatu jodowego to tyreotoksykoza. ZagroŜeni są chorzy z nieleczoną
chorobą Gravesa-Basedowa lub z autonomicznym wolem wieloguzkowym zwłaszcza w podeszłym
wieku lub z obszarów o niedoborach jodu. NiezagroŜeni są chorzy z prawidłową czynnością tarczycy.
Wodnych jodowych środków cieniujących nie naleŜy podawać chorym z jawną nadczynnościa tarczycy.
Innym pacjentom z tej grupy ryzyka naleŜy zalecić ewentualne leczenie zapobiegawcze i kontrolę po
badaniu w poradni endokrynologicznej.
Nefrotoksyczność wodnych jodowych środków cieniujących objawia się zaburzeniem
czynności nerek ( wzrost stęŜenia kreatyniny w surowicy o więcej niŜ 25% lub 44µmol/l(0,5 mg/dl) w
ciągu 3 dni po wstrzyknięciu; przy jednoczesnym braku innej przyczyny
Czynniki zagroŜenia nefropatią wywołaną przez wodny jodowy środek cieniujący
Dotyczące pacjenta
•
eGFR poniŜej 60 ml min/1,73 m
2
(lub podwyŜszony poziom kreatyniny w surowicy), szczególnie
gdy zaburzenia te mają charakter wtórny względem nefropatii cukrzycowej
•
odwodnienie
•
zastoinowa niewydolność serca
•
dna
Załącznik do Procedury ICD 3 065 88.011.502 Badanie radiologiczne – TK wielu obszarów
anatomicznych po urazie wielomiejscowym (jama brzuszna); Część szczegółowa, punkt 5
3
•
wiek powyŜej 70 lat
•
równoczesne podawanie leków nefrotoksycznych, np. niesteroidowych leków przeciwzapalnych.
Dotyczące środka cieniującego
•
środek cieniujący o wysokiej osmolalności
•
wysokie dawki środka cieniującego
Ryzyko związane podania jodowych środków cieniujących pacjentom przyjmującym metforminę
Kwasica mleczanowa
Metformina jest wydalana w moczu w postaci niezmienionej. W przypadku niewydolności nerek
zarówno występującej wcześniej, jak i wywołanej podaniem jodowego środka cieniującego ,
metformina moŜe ulegać kumulacji w ilości wystarczającej do spowodowania kwasicy mleczajowej.
Zapobieganie nefropatii pokontrastowej
Preselekcja naraŜonych chorych
Badania planowe
Identyfikacja pacjentów z niewydolnością nerek i eGFR poniŜej 60 ml/mi/1,73 m
2
(lub
podwyŜszonym poziomem kreatyniny w surowicy)- oznaczenie eGFR (lub poziomu kreatyniny w
surowicy) w okresie 7 dni od podania środka kontrastowego
•
Pacjenci z eGFR poniŜej 60 ml/min/1,73 m
2
(lub podwyŜszonym poziomem kreatyniny w surowicy)
•
Pacjenci z cukrzycą przyjmujący metforminę
•
Pacjenci otrzymujący środek cieniujący dotętniczo
•
Pacjenci z wywiadem sugerującym moŜliwość obniŜenia GFR:
1.
choroby nerek
2.
operacje nerek
3.
białkomocz
4.
cukrzyca
5.
nadciśnienie tętnicze
6.
dna
7.
niedawne przyjmowanie leków neurotoksycznych
W zaleŜności od eGFR/poziomu kreatyniny w surowicy metforminę naleŜy odstawić przed
podaniem środka cieniującego lub w chwili jego podawania (patrz punkt 29.3.1.2)
Badania w trybie pilnym
1.
W miarę moŜliwości zidentyfikować pacjentów z eGFR poniŜej 60 ml min/1,73 m
2
(lub
podwyŜszonym poziomem kreatyniny w surowicy).
2.
Zidentyfikować pacjentów z cukrzycą przyjmujących metforminę
•
Oznaczyć eGFR (lub poziom kreatyniny w surowicy), jeŜeli badanie moŜna opóźnić do
czasu, aŜ dostępny będzie wynik bez szkody dla pacjenta
•
W sytuacjach nagłych, gdy nie moŜna uzyskać wyniku oznaczenia eGFR (lub poziomu
kreatyniny w surowicy), naleŜy postępować zgodnie z zasadami dotyczącymi pacjentów
z eGFR poniŜej 60 ml min/1,73 m
2
(lub podwyŜszonym poziomem kreatyniny w surowicy),
stosując się do nich tak ściśle, jak na to pozwolą okoliczności kliniczne.
W pracowni diagnostycznej przed badaniem
Badania planowe
Pacjenci z eGFR poniŜej 60 ml min/1,73 m
2
(lub podwyŜszonym poziomem kreatyniny w surowicy)
oraz pacjenci z grupy podwyŜszonego ryzyka nefrotoksyczności (patrz czynniki zagroŜenia powyŜej)
•
RozwaŜyć inną metodę badania obrazowego, bez stosowania wodnych jodowych środków
cieniujących
•
Odstawić leki nefrotoksyczne, mannitol i diuretyki pętlowe na co najmniej 24 godziny przed
podaniem preparatu cieniującego
•
Rozpocząć nawadnianie wg schematu : 1 ml/kg m. c. na godzinę soli fizjologicznej przez co
najmniej 6 godzin przed i po badaniu.
Załącznik do Procedury ICD 3 065 88.011.502 Badanie radiologiczne – TK wielu obszarów
anatomicznych po urazie wielomiejscowym (jama brzuszna); Część szczegółowa, punkt 5
4
Pacjenci z cukrzycą przyjmujący metforminę
•
JeŜeli eGFR wynosi powyŜej 60 ml min/1,73 m
2
, wówczas pacjent moŜe nadal przyjmować
metforminę
•
JeŜeli eGFR wynosi od 30 do 60 ml min/1,73 m
2
(lub poziom kreatyniny w surowicy jest
podwyŜszony), wówczas naleŜy odstawić metforminę na 48 godzin przed podaniem środka
cieniującego i nie naleŜy stosować metforminy przez 48 godzin po podaniu środka cieniującego.
Ponowne podawanie metforminy moŜna rozpocząć jedynie wówczas, jeŜeli poziom kreatyniny
w surowicy pozostaje niezmieniony 48 godzin po podaniu środka cieniującego.
•
JeŜeli eGFR wynosi poniŜej 30 ml min/1,73 m
2
, wówczas metformina nie jest zalecana i naleŜy w
miarę moŜliwości unikać podawania jodowych środków cieniujących.
Badania w trybie pilnym
Pacjenci z grup podwyŜszonego ryzyka nefrotoksyczności
•
RozwaŜyć inną metodę badania obrazowego, bez stosowania jodowanych środków cieniujących.
•
Rozpocząć nawadnianie doŜylne moŜliwie jak najwcześniej przed podaniem środka cieniującego
(jak przy badaniu planowym).
Pacjenci z cukrzycą przyjmujący metforminę
•
JeŜeli eGFR wynosi powyŜej 60 ml min/1,73 m
2
(lub poziom kreatyniny w surowicy jest
prawidłowy), naleŜy postępować zgodnie z instrukcjami dotyczącymi pacjentów badanych w trybie
planowym.
•
JeŜeli eGFR wynosi od 30 do 60 ml min/1,73 m
2
(lub poziom kreatyniny w surowicy jest
podwyŜszony) lub jest nieznany, naleŜy przeanalizować zagroŜenia i korzyści związane z podaniem
środka cieniujące oraz rozwaŜyć zastosowanie innej metody badania obrazowego.
Jeśli zastosowanie środka cieniującego uzna się za konieczne, naleŜy przestrzegać następujących
ś
rodków ostroŜności:
•
naleŜy przerwać leczenie metforminą;
•
pacjenta naleŜy nawodnić (np. co najmniej 1 ml na godzinę na kg m.c. doŜylnie roztworu
fizjologicznego do 6 godzin po podaniu środka cieniującego)
•
naleŜy monitorować czynność nerek (eGFR/poziom kreatyniny w surowicy), poziom kwasu
mlekowego w surowicy oraz pH krwi;
•
naleŜy obserwować pacjenta pod kątem objawów kwasicy mleczanowej (wymioty, senność,
nudności, ból w nadbrzuszu, utrata apetytu, przyspieszona częstość oddechów, senność,
biegunka i pragnienie). Wyniki badań krwi wskazujące na kwasicę mleczanową: to pH ≤ 7,25
przy poziomie mleczanów w osoczu ≥ 5 mmol/ l.
W czasie badania
U pacjentów z podwyŜszonym ryzykiem nefropatii wywołanej przez jodowy środek cieniujący
•
Stosować preparaty nisko- lub izoosmolalne
•
Stosować najmniejszą dawkę środka cieniującego pozwalającą uzyskać wynik diagnostyczny.
U pacjentów bez podwyŜszonego ryzyka nefropatii wywołanej przez jodowy środek cieniujący
•
Stosować najmniejszą dawkę środka cieniującego konieczną do uzyskania wyniku
diagnostycznego
Po badaniu
U pacjentów z eGFR poniŜej 60 ml min/ 1,73 m
2
(lub podwyŜszonym poziomem kreatyniny w
surowicy)
•
Nawadnianie naleŜy kontynuować przez co najmniej 6 godzin
U pacjentów z cukrzycą przyjmujących metforminę, u których eGFR wynosi poniŜej 60 ml min/
1,173 m
2
•
Oznaczyć eGFR (lub poziom kreatyniny w surowicy) 48 godzin po podaniu środka cieniującego.
JeŜeli parametr ten nie uległ pogorszeniu, podawanie metforminy moŜna rozpocząć ponownie.
Zasadniczo jednak nie jest dozwolone stosowanie metforminy u pacjentów z zaburzeniami czynności
nerek
Załącznik do Procedury ICD 3 065 88.011.502 Badanie radiologiczne – TK wielu obszarów
anatomicznych po urazie wielomiejscowym (jama brzuszna); Część szczegółowa, punkt 5
5
Pacjenci dializowani otrzymujące wodne jodowe środki cieniujące
•
NaleŜy unikać przeładowania osmotycznego lub płynami
•
Nie jest konieczna korelacja pomiędzy czasem podania środka cieniującego a sesją dializy
•
Dializa w celu usunięcia preparatu nie jest konieczna
Inne powikłania
Wynaczynienie środka cieniującego
Rodzaj uszkodzeń
•
Większość uszkodzeń ma łagodny charakter
•
CięŜkie uszkodzenia obejmują owrzodzenia skóry, martwicę tkanek miękkich i zespół
przedziałów powięziowych
Czynniki zagroŜenia
Dotyczące techniki
•
UŜycie pompy mechanicznej.
•
Nieoptymalne miejsca wstrzyknięcia, m.in. na kończynie dolnej i do niewielkich Ŝył
obwodowych
•
DuŜa objętość środka cieniującego
•
Środek cieniujący o wysokiej osmolalności
Dotyczące pacjenta
•
Brak moŜliwości porozumienia
•
Delikatne lub uszkodzone Ŝyły
•
Niewydolność tętnic
•
Zaburzenia drenaŜu limfatycznego i(lub) Ŝylnego
•
Otyłość
Działania zmniejszające ryzyko
•
NaleŜy zawsze skrupulatnie przestrzegać optymalnej techniki podania doŜylnego, stosując
odpowiedniego rozmiaru kaniulę z tworzywa sztucznego umieszczoną we właściwej Ŝyle w celu
zapewnienia wymaganej szybkości przepływu podczas wstrzykiwania
•
Dostęp doŜylny naleŜy sprawdzić przy pomocy roztworu fizjologicznego
•
NaleŜy stosować niejonowy jodowy środek cieniujący
Leczenie
W większości przypadków wystarczające jest postępowanie zachowawcze
•
uniesienie kończyny
•
obłoŜenie lodem
•
uwaŜne monitorowanie
W razie podejrzenia cięŜkiego uszkodzenia naleŜy zasięgnąć porady chirurga
Wpływ wodnych jodowych środków cieniujących na płuca
Działania niepoŜądane dotyczące płuc
Skurcz oskrzeli
Wzrost oporu naczyniowego w płucach
Obrzęk płuc
Pacjenci z grup podwyŜszonego ryzyka
•
Astma w wywiadzie
•
Nadciśnienie płucne w wywiadzie
•
Niewydolność serca w stadium początkowym
Metody zmniejszenia ryzyka wystąpienia działań niepoŜądanych dotyczących płuc
•
Zastosować środek niskoosmolalny lub izoosmolalny
•
Unikać wysokich dawek środków cieniujących
Podanie wodnych jodowych środków cieniujących chorym z wydzielającymi katecholaminy
guzami chromochłonnymi lub przyzwojakami
Załącznik do Procedury ICD 3 065 88.011.502 Badanie radiologiczne – TK wielu obszarów
anatomicznych po urazie wielomiejscowym (jama brzuszna); Część szczegółowa, punkt 5
6
Zalecana jest lokalizacja guza, gdy guz wytwarzający katecholaminy wykryto w badaniach
biochemicznych. Ponadto:
•
Przed podaniem doŜylnym środka jodowego środka cieniującego zaleca się blokadę receptorów
α- i β-adrenergicznych poprzez podanie doustne leków pod nadzorem lekarza kierującego.
Dodatkowa blokada receptorów α przez podanie doŜylne fenoksybenzaminy nie jest konieczna.
•
Przed podaniem dotętniczym jodowego środka cieniującego: zaleca się blokadę receptorów
α- i β-adrenergicznych poprzez podanie doustne leków oraz blokadę receptorów α przez podanie
doŜylne fenoksybenzaminy pod nadzorem lekarza kierującego.
Badanie przypadkowo wykrytej masy w nadnerczach nie wymaga szczególnego przygotowania
CiąŜa i laktacja
W wyjątkowych sytuacjach gdy badanie jest konieczne moŜliwe jest podanie wodnego jodowego
środka cieniującego kobiecie w ciąŜy. Następnie w pierwszym tygodniu Ŝycia noworodka naleŜy ocenić
czynność tarczycy.
Karmienie piersią moŜna kontynuować w przypadku podania środków cieniujących matce.
Wpływ na badania laboratoryjne oraz leczenie lub testy izotopowe
•
W sytuacjach innych niŜ nagłe nie wykonywać biochemicznej analizy krwi i moczu pobranych
w ciągu doby od wstrzyknięcia preparatu cieniującego
•
Pacjentom leczonym jodem radioaktywnym nie naleŜy podawać jodowych środków
cieniujących co najmniej 2 miesiące przed leczeniem
•
NaleŜy unikać izotopowych badań obrazowych tarczycy przez 2 miesiące od wstrzyknięcia
preparatu cieniującego
•
NaleŜy unikać podawania jodowego środka cieniującego co najmniej dobę przed badaniem
izotopowym kości lub znakowaniem czerwonych krwinek