miesiąc, rok Data udzielania świadczenia Godziny udzielania Ilość godzin
Podpis
Lp
/płatne wolne
świadczeń
od
do
Razem ilość przepracowanych godzin
X
X
X
W tym poszczególne ośrodki kosztów Ilość
Stawka za
Wartość
prowizja
Wartość za
Ogółem wartość
godzin
godz pracy
/2x3/
płatne wolne
/4+5+6/
1
2
3
4
5
6
nazwa ośrodka kosztów
nazwa ośrodka kosztów nazwa ośrodka kosztów nazwa ośrodka kosztów nazwa ośrodka kosztów nazwa ośrodka kosztów Ogólna wartość kontraktu X
X
………………………………………….. …………………………………………
usługodawca koordynator