Stany zagrożenia życia w
ginekologii i położnictwie
STANY ZAGROŻENIA ŻYCIA PRZEBIEGAJĄCE Z
KRWOTOKIEM Z DRÓG RODNYCH:
I trymestr ciąży:
ciąża ektopowa;
ciąża szyjkowa;
ciąża zaśniadowa;
poronienie.
STANY ZAGROŻENIA ŻYCIA PRZEBIEGAJĄCE Z
KRWOTOKIEM Z DRÓG RODNYCH:
II i III trymestr ciąży:
przedwczesne odklejenie łożyska prawidłowo usadowionego;
łożysko przodujące;
pęknięcie macicy.
nieprawidłowości łożyska (przyrośnięte, wro śnięte)
rozerwanie szyjki macicy i pochwy
atonia macicy
STANY ZAGROŻENIA ŻYCIA BEZ KRWOTOKU Z
DRÓG RODNYCH
Nadciśnienie tętnicze indukowane ciążą – PIH,
stan przedrzucawkowy, rzucawka, zespół
HELLP
zator wodami płodowymi
zator tętnicy płucnej
wstrząs septyczny w przebiegu zakażenia błon
pł
odowych lub w przebiegu poronienia septycznego
zator powietrzny w trakcie cięcia cesarskiego
zespół Mendelsona (zachłystowe zapalenie płuc)
Przypadkowe donaczyniowe podanie leków miejscowo znieczulających –bupiwakaina (kardiotoksyczność)
Zespół nadmiernej stymulacji jajników
STANY ZAGROŻENIA ŻYCIA NIE
ZWIĄZANE Z CIĄŻĄ
Urazy,
Infekcje
Choroby serca,
Choroby nerek
Zator tętnicy płucnej
Przełom tarczycowy
Padaczka
Hipo/hiperglikemia
Ostry ból brzuch
Ciężka astma i inne.
NADCIŚNIENIE TĘTNICZE U
KOBIET W CIĄŻY:
Nadciśnienie tętnicze wcześniej istniejące:
Rozpoznane przed ciążą lub do 20 tyg. Ciąży, mo że przebiegać z biał
komoczem
RR > 140/90
Każda kobieta z nadciśnieniem tętniczym rozpoznanym przed ciążą lub w czasie ciąży powinna pozostawać pod ścis łą opieką ginekologa.
NADCIŚNIENIE TĘTNICZE U
KOBIET W CIĄŻY:
Nadciśnienie tętnicze indukowane ciążą
– (PIH-Pregnancy Induced Hypertension)
Rozwijające się po 20 tyg. Ciąży
W większości przypadków ustępujące w ciągu 42 dni po porodzie
Nadciśnienie tętnicze wcześniej istniejące może się nałożyć nadciśnieniem
indukowanym ciążą
z białkomoczem
Stan przedrzucawkowy:
Rozpoznaje się gdy współistnieją:
Nadciśnienie tętnicze indukowane ciążą (tzn. po 20tyg. ciąży)
Białkomocz
Obrzęki (należy jednak pamiętać, że obrzęki występują w 60%
ciąż fizjologicznych)
Przyczyną jest nieprawidłowa czynność łożyska lub zaburzenia zagnieżdżenia lóżyska
Choruje zarówno matka jak i płód.
Urodzenie łożyska zwykle jest równoważne z wyleczeniem, czasem objawy mogą się utrzymywać lub nawet nasilać się w ciągu 48h po porodzie. Mogą wystąpić objawy zespołu HELLP, obrzęk płuc, niewydolność nerek czy rzucawka.
Stan przedrzucawkowy:
Czynniki ryzyka dla stanu
przedrzucawkowego:
Pierwiastka
Wiek matki<20, albo>40 lat
Ciąża wielopłodowa
Stan przedrzucawkowy w rodzinie
Cukrzyca
Nadciśnienie przewlekłe
Stan rzucawkowy-
rzucawka
To wystąpienie drgawek lub śpiączki, których nie da się wytłumaczyć innymi przyczynami u kobiety ciężarnej lub
położnicy z wcześniej rozpoznanym
stanem przedrzucawkowym lub
nadciśnieniem tętniczym.
Zespół HELLP:
Akronim HELLP pojawił się w 1982 r dla określenia zespołu następują
cych objawów klinicznych:
hemolizy, podwyższonych enzymów wątrobowych i niskich płytek krwi
( Hemolysis, Elevated Liver enzyme and Low Platelet count)
Zespół HELLP:
Powodem hemolizy jest fragmentacja erytrocytów podczas przeciskania się przez zwężone naczynia z uszkodzonym endotelium i zł
ogami włóknika
Za przyczynę wzrostu enzymów wątrobowych uważa się zmniejszoną perfuzję tego narządu przez wytrącaj ący się wł
óknik w sinusoidach wątroby. W
nasilonych przypadkach stwierdza się ogniska martwicy i krwotoczne, krwiaki podtorebkowe, a nawet pęknięcie wątroby.
Trombocytopenia jest spowodowana zarówno konsumpcją jak i destrukcją płytek.
Zespół HELLP:
Czynniki ryzyka dla zespołu HELLP:
Wieloródka
Wiek matki > 25 lat
Obciążony wywiad położniczy
Leczenie nadciśnienia u
ciężarnych:
Ograniczenie aktywności fizycznej i leżenie w pozycji na lewym boku
Wskazaniem do leczenia farmakologicznego nadciśnienia u ciężarnej jest wzrost jego wartości powyżej 140/90mm Hg w nadciśnieniu indukowanym ciążą i w nadciśnieniu tętniczym wcześniej rozpoznamy z nałożonym nadciśnieniem ciążowym.
A w pozostałych przypadkach wzrost RR> 150/95.
W praktyce położniczej dla leczenia przewlekłego wykorzystuje się leki doustne: metyldopę, hydralazynę
oraz blokery receptora beta, np.
labetalol i kanał
u wapniowego, Diuretyki są
stosowane raczej niechętnie z wyją
tkiem sytuacji
zagrażającego lub istniejącego obrzęku płuc.
Zator tętnicy płucnej
Gwałtowne zamkniecie lub zwężenie tętnicy płucnej lub części jej
rozgałęzienia przez materiał zatorowy:
skrzepliny –
– głębokie zyłyy udowe, żyły
miednicy mniejszej
płyn owodniowy
powietrze
tkanka tłuszczowa
Zator tętnicy płucnej
objawy:
-duszność i tachypnoe
-bó
l w klatce piersiowej
-suchy kaszel
-zasłabnięcie / omdlenie
-może dojść do NZK
-tachykardia
-niepokój
-obrzęk płuc
-nagły spadek ciśnienia tętniczego krwi
Zator tętnicy płucnej
najczęściej kliniczna manifestacja ciej kliniczna manifestacja żylnej
choroby zakrzepowo –– zatorowej
1/1000-3000 ciąż
sześć razy częściej niż u kobiet
nieciężarnych
nieleczona
nieleczona w ok. 12% prowadzi do
zgonu
Zator tętnicy płucnej
Leczenie:
Jak żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej:
Heparyna niefrakcjonowana w dawce
wysycaj
ącej 5000j w bolusie, następnie
Wlew 1000j /h lub 5 – 20j/kg/h; wg APTT
(powinien być wydłużony 2-3x), lub
heparyna drobnocząsteczkowa s.c.
pozycja półsiedząca
Tlenoterapia
zabezpieczenie dostępu iv
Zator płynem owodniowym
Jest rzadkim, ale w skutkach katastrofalnym powikłaniem położniczym.
Może zdarzyć się na każdym etapie ciąży, takż
e po urazie brzucha i amniocentezie, jednak zdecydowana większość ma miejsce podczas porodu.
Zator płynem owodniowym
Płyn owodniowy przedostaje się do krążenia matki przez zatoki
nia macicy na
żylne mięś
granicy oddzielania się łożyska oraz przez rozerwane podczas porodu sploty żylne szyjki macicy.
Ponadto zaistnieć musi gradient ciśnienia wtłaczaj
yn owodniowy do
ący pł
żył
matczynych, który generowany jest z
łatwością podczas skurczów macicy (stąd większość
przypadków zatoru ma miejsce
podczas porodu, albo we wczesnym połogu).
Zator płynem owodniowym
Do charakterystycznych objawów należą duszność, sinica, hipotensja tętnicza i hipoksemia, do których dołącza koagulopatia.
Gwałtowność przebiegu klinicznego sprawia, ż
e 50% kobiet umiera w pierwszych 30
minutach, a 75% w ciągu 2 godzin od
wystąpienia objawów zatoru
Zator płynem owodniowym
Zaawansowany wiek matki i kolejne
ciąże zwiększają niebezpieczeństwo
zatoru.
Do najważniejszych czynników
usposabiających należą szybki przebieg porodu i hipertoniczne skurcze macicy.
Zator płynem owodniowym
Leczenie jest objawowe i zmierza do utrzymania wymiany gazowej w
płucach, rzutu serca i ciśnienia
tętniczego oraz zwalczanie koagulopatii.
Położniczy wstrząs
krwotoczny
W przypadku porodu siłami natury u 90% kobiet utrata krwi nie przekracza 500 ml, a podczas niepowikłanego
cięcia cesarskiego 1000 ml.
Położniczy wstrząs
krwotoczny
Masywny krwotok położniczy należąc do głównych przyczyn śmiertelności
okołoporodowej matek odpowiada za około 10% zgonów.
Powikłanie to stanowić może bezpośrednie zagrożenie ż
ycia tak dla matki i płodu w
takich sytuacjach klinicznych, jak ciąża ektopowa, poronienie, przedwczesne
oddzielenie łożyska czy atonia macicy
Położniczy wstrząs
krwotoczny
Wyróżnia się dwie główne przyczyny krwotoku położniczego:
utrata krwi z miejsca implantacji łożyska, np.
Przedwczesne oddzielenie łożyska,
krwawienie z uszkodzonych dróg rodnych, np.
pęknięcie macicy, szyjki, atonia macicy
Zespół nadmiernej stymulacji
jajników (OHSS – ovarian
hyperstimulation syndrome)
Jest jednym z poważniejszych powikłań wspomaganego rozrodu, który pojawia
się u 1-10% kobiet przygotowywanych
do zapłodnienia in vitro oraz w mniej niż 4% przypadków indukcji owulacji.
Zespół nadmiernej stymulacji
jajników
Charakterystyczną cechą OHSS są
powiększone, wielopęcherzykowe
jajniki,a kluczową rolę w patogenezie OHSS odgrywa wzrost
przepuszczalności włośniczek pod
wpływem uwalnianych z jajników
mediatorów wazoaktywnych
Zespół nadmiernej stymulacji
jajników
OHSS charakteryzuje się masywnym przesiękiem wysokobiałkowego płynu z przestrzeni śródnaczyniowej do jamy otrzewnej, opłucnej oraz worka osierdziowego.
Tworzą się uogólnione obrzęki. W ciężkich postaciach OHSS dochodzi do takich zagrażających życiu powikłań jak wstrząs hipowolemiczny, niewydolność nerek i wą
troby czy ARDS, które wymagają
przekazania chorej do oddział
u intensywnej terapii.
Dodatkowo mogą pojawić się epizody zakrzepowo-zatorowe, krwotoki oraz skręcenie jajnika.
Zespół nadmiernej stymulacji
jajników
Leczenie:
Z uwagi na niejasną patogenezę OHSS
postępowanie jest objawowe i
obejmuje: tlenoterapię, przywrócenie objętości śródnaczyniowej, kontrolę
diurezy, walkę z bólem oraz profilaktykę przeciwzakrzepową
Ostry ból brzucha
Przyczynami mogą być:
Zapalenie wyrostka robaczkowego
Ostre zapalenie pęcherzyka lub dróg żółciowych
Ostre zapalenie trzustki
Skręt torbieli jajnika
Niedrożność mechaniczna jelit
WSTRZĄS SEPTYCZNY U
PACJENTEK POŁOŻNICZYCH
JEST CIĘŻKIM POWIKŁANIEM ZAGRAŻAJACYM
Ż
YCIU ZARÓWNO CIĘŻARNEJ JAK I PŁODU.
CECHUJE SIĘ:
bardzo dużą dynamiką;
ciężkim przebiegiem klinicznym;
dużo poważniejszym rokowaniem niż u pacjentek
niepołożniczych.
Umieralność pacjentek położniczych – 3 %
wszystkich cięż
arnych
WSTRZĄS SEPTYCZNY U
PACJENTEK POŁOŻNICZYCH
KRYTERIA ROZPOZNANIA:
hipotensja trwająca co najmniej 30 minut (ciśnienie skurczowe
< 90
mmHg, ciśnienie rozkurczowe < 50 mmHg, ciśnienie średnie < 70 mmHg; u
chorych z nadciśnieniem spadek o 50 mmHg lub więcej w ciągu 24 godzin);
temperatura > 38 lub < 36;
tachykardia > 90 u/min;
tachypnoe > 20 oddechów;
leukocytoza > 12 000 lub leukopenia < 4000;
10 % postaci niedojrzałych w rozmazie krwi obwodowej;
oliguria < 50 ml/h.
POSTĘPOWANIE W STANIE
ZAGROŻENIA ŻYCIA U CIĘŻARNEJ
Monitorowanie podstawowych funkcji życiowych: EKG, RR, Saturacja, stanu świadomości,
Drożność dróg oddechowych, tlenoterapia, rozważyć wsparcie oddechowe, respiratoroterapia;
Monitorowanie płodu (KTG)
monitorować diurezę;
dwie duż
e kaniule obwodowe i rozpocząć
przetaczanie płynów i.v.
pobrać badania ( morfologia, elektrolity, układ krzepnięcia, mocznik,grupa krwi, krzyżówka )
ZNIECZULENIE CIĘŻARNEJ DO
CIĘCIA W SYTUACJACH NAGŁYCH
Z wyboru znieczulenie ogólne:
U wszystkich ciężarnych, indukcję wykonuje się szybko i z rękoczynem Sellicka (uciśniecie chrząstki pierścieniowatej zapobiega zarzuceniu treści żołądkowej)
- redukcja dawki Thiopentalu - < 3 mg/kg; lub Etomidat 0,3 mg/kg u pacjentek niestabilnych hemodynamicznie
- Ketamina 0,5 – 1 mg/kg ( ostrożnie, bo może powodować wzrost napięcia macicy i potencjalnie powiększać krwiak pozałożyskowy lub przyspieszać odklejenie łożyska, wg niektórych autorów przeciwwskazany z uwagi na zdolność podwyższania ciśnienia tętniczego );
- Scolina 1-1,5 mg/kg.
Do chwili wydobycia płodu ciężarną można wentylować mieszaniną O2
i N2O (1:1) z dodatkiem sevofluranu, bądź izofluranu.
Po wydobyciu anestezję należy pogłębić analgetykiem opioidowym, np.
fentanylem.
Document Outline
- Stany zagrożenia życia w ginekologii i położnictwie
- STANY ZAGROŻENIA ŻYCIA PRZEBIEGAJĄCE ZKRWOTOKIEM Z DRÓG RODNYCH:
- STANY ZAGROŻENIA ŻYCIA PRZEBIEGAJĄCE ZKRWOTOKIEM Z DRÓG RODNYCH:
- STANY ZAGROŻENIA ŻYCIA BEZ KRWOTOKU ZDRÓG RODNYCH
- STANY ZAGROŻENIA ŻYCIA NIE ZWIĄZANE Z CIĄŻĄ
- NADCIŚNIENIE TĘTNICZE U KOBIET W CIĄŻY:
- NADCIŚNIENIE TĘTNICZE U KOBIET W CIĄŻY:
- Stan przedrzucawkowy:
- Stan przedrzucawkowy:
- Stan rzucawkowy- rzucawka
- Zespół HELLP:
- Zespół HELLP:
- Zespół HELLP:
- Leczenie nadciśnienia u ciężarnych:
- Zator tętnicy płucnej
- Zator tętnicy płucnej
- Zator tętnicy płucnej
- Zator tętnicy płucnej
- Zator płynem owodniowym
- Zator płynem owodniowym
- Zator płynem owodniowym
- Zator płynem owodniowym
- Zator płynem owodniowym
- Położniczy wstrząs krwotoczny
- Położniczy wstrząs krwotoczny
- Położniczy wstrząs krwotoczny
- Zespół nadmiernej stymulacji jajników (OHSS – ovarian hyperstimulation syndrome)
- Zespół nadmiernej stymulacji jajników
- Zespół nadmiernej stymulacji jajników
- Zespół nadmiernej stymulacji jajników
- Ostry ból brzucha
- WSTRZĄS SEPTYCZNY U PACJENTEK POŁOŻNICZYCH
- WSTRZĄS SEPTYCZNY U PACJENTEK POŁOŻNICZYCH
- POSTĘPOWANIE W STANIE ZAGROŻENIA ŻYCIA U CIĘŻARNEJ
- ZNIECZULENIE CIĘŻARNEJ DO CIĘCIA W SYTUACJACH NAGŁYCH