Załącznik A
WNIOSEK O UBEZPIECZENIE WIERZYTELNOŚCI PIENIĘŻNYCH DLA SEGMENTU MSP1
I. Nazwa firmy:
Adres rejestrowy:
Adres do celów zawiadomień
i korespondencji:
NIP: REGON:
KRS:
Telefon:
Faks:
Email:
Rok założenia:
Kapitał podstawowy:
Główny udziałowiec/Właściciel:
Sposób reprezentacji:
Przedmiot działalności:
II. Struktura ilościowa obrotów ( obroty realizowane z : ) Hurtownie stanowią
% obrotów
Sieci handlowe
stanowią %
obrotów
Produkcja
stanowią %
obrotów
Budownictwo
stanowią %
obrotów
Transport
stanowią %
obrotów
Inne ………………………………………………….jakie?
stanowią %
obrotów
III. DEKLAROWANA SUMA UBEZPIECZENIA Należy wykorzystać dane wg stanu na 31.12. ostatniego pełnego roku kalendarzowego tj. …………… r.
Roczne przychody z
Możliwa suma
Możliwa suma
Wybrana przez Ubezpieczającego suma krajowej sprzedaży
ubezpieczenia
ubezpieczenia
ubezpieczenia (z odroczonym
(w zł)
(w zł.)
terminem płatności )
(zgodnie z Taryfą B)
(zgodnie Taryfa A)
(w tys. zł.)
0 - 1000
61 250
-
0 - 2000
-
175 000
1000 - 2000
122 500
-
2 000 - 3 000
210 000
367 500
3 000 - 4 000
351 575
502 250
4 000 - 5 000
441 000
630 000
5 000 - 6 000
512 050
731 500
6 000 - 7 000
557 375
796 250
7 000 - 8 000
588 000
840 000
8 000 - 10 000
661 500
945 000
10 000 - 12 000
700 700
1 001 000
12 000 - 15 000
826 875
1 181 250
Sumę ubezpieczenia ustala się na podstawie ww. tabeli, w zależności od rocznych przychodów z krajowej sprzedaży z odroczonym terminem płatności zrealizowanej przez Ubezpieczającego w ostatnim pełnym roku kalendarzowym.
Zadeklarowana przez Ubezpieczającego suma ubezpieczenia nie może być niższa niż suma ubezpieczenia przyporządkowana w ww. tabeli do danej wielkości przychodów ze sprzedaży krajowej , o której mowa powyżej.
IV. Otwarte saldo należności w PLN z VAT w ostatnim roku obrachunkowym ( dotyczy sprzedaży krajowej ): na dzień 31. marca:
na dzień 30. września:
na dzień 30. czerwca:
na dzień 31. grudnia:
V. STRUKTURA WIEKOWA PORTFELA (DANE POWINNY DOTYCZYĆ STANU NA KONIEC OSTATNIEGO PEŁNEGO
ROKU KALENDARZOWEGO)
OKRES
WSPÓŁPRACY Z
0-1 ROKU
1-3 LATA
3-5 LAT
POWYŻEJ 5 LAT
DŁUŻNIKAMI W
LATACH
SZACUNKOWY %
REALIZOWANEGO
OBROTU
1 W przypadku jakichkolwiek pytań lub wątpliwości przy wypełnianiu niniejszego wniosku prosimy o kontakt pod numerem telefonu (22)582 25 76, (22)582 25 77, (22)582 30 41
1
GŁÓWNI KONTRAHENCI / DŁUŻNICY
Stan należności na dzień
Nazwa i adres
……………………………
VII. SPRZEDAŻ Z OSTATNICH TRZECH LAT
Maksymalna długość udzielonego kredytu L.p. Rok
Sprzedaż z odroczonym terminem
płatności - sprzedaż krajowa (w dniach)
2004
1.
2005
2006
VIII. NALEŻNOŚCI UTRACONE TJ. NALEŻNOŚCI PRZETERMINOWANE POWYŻEJ 90 DNI I/LUB NALEŻNOŚCI OBJĘTE
ODSZKODOWANIEM LUB NALEŻNOŚCI, NA KTÓRE UTWORZONO ODPISY AKTUALIZACYJNE2 (dotyczy sprzedaży krajowej )
Całkowita kwota
Największa pojedyncza strata w
Rok
Liczba dłużników
(w tys. ......)
danym roku
2004
2005
2006
IX. WYKAZ IMIENNY DŁUŻNIKÓW W NAJDŁUŻSZEJ ZWŁOCE ( dotyczy sprzedaży krajowej ) Kwota
Ustalona data
Opóźnienie
Nazwa, adres dłużnika,
zaległości
płatności
(liczba dni)
X. ŁĄCZNA KWOTA NALEŻNOŚCI PRZETERMINOWANYCH NA DZIEŃ 31.12. OSTATNIEGO PEŁNEGO ROKU
KALENDARZOWEGO ( dotyczy sprzedaży krajowej ) do 90 dni (WARTOŚĆ) powyżej 90 dni (WARTOŚĆ)
OŚWIADCZENIE
Oświadczamy, że w okresie najbliższych 12 miesięcy - nie planujemy realizacji przychodów ze sprzedaży na poziomie wyższym niż 15.000.000,00 PLN
Pieczęć i czytelny podpis
osoby, której powierzono
prowadzenie ksiąg rachunkowych
Wypełnienie niniejszego formularza nie jest zobowiązaniem do zawarcia umowy ubezpieczenia.
Zgodnie z postanowieniem art. 19 Ustawy z dnia 22 maja 2003 r. o działalności ubezpieczeniowej (Dz. U. Nr 124, poz. 1151 z 2003 r. z późniejszymi zmianami) powyższe dane i informacje objęte są ochroną w zakresie wynikającym z wymienionego przepisu.
Sprawę z upoważnienia Wnioskodawcy prowadzi: Imię i nazwisko………………………………………
Telefon: .................................................................
Faks:......................................................................
Wnioskodawca
Email: .................................................................
(pieczęć, data i czytelne podpisy) 2 Wpisane wartości powinny dotyczyć należności powstałych w danym roku kalendarzowym i nie powinny być wykazywane w latach następnych
2