Katedra i Klinika Neurologii
Szpital Uniwersytecki im. dr Antoniego
Jurasza w Bydgoszczy
Imię i nazwisko pacjenta: Eugeniusz Polok
Wiek: 51l
Płeć: męska
Stan cywilny: żonaty
Zawód: aktualnie renta
Ręczność: pacjent praworęczny
Student:
Wojciech Partyka
1
Główne dolegliwości:
Silny ostry ból lewej połowy twarzy, lewego oka oraz lewego ucha. Podwójne widzenie przy patrzeniu w stronę lewą.
Przebieg choroby:
Objawy pojawiły się dnia 3 maja 2008r. Towarzyszyły im problemy w mówieniu oraz zawroty głowy i nudności, które ustąpiły podczas pobytu w szpitalu.
Choroby towarzyszące:
• skóra: nie podaje
• oczy: dalegowzroczność (+2,0 dioptrii)
• uszy: osłabiony słuch po stronie lewej
• nos, zatoki, jama ustna, gardło, zęby: uzębienie własne
• układ ktrwionośny: hipercholesterolemia (cholesterol całkowity ok 300 mg/dl)
• układ trawienny: nie podaje
• układ moczowy: nie podaje
• układ endokrynny: nie podaje
• układ narządów płciowych: nie podaje
• układ krwiotwórczy: nie podaje
• układ kostno-mięśniowy i nerwowy: dyskopatia w odcinkach szyjnym, piersiowym i lędźwiowym
Przebyte choroby i hospitalizacje:
●
w 1 roku życia – zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych i zapalenie ucha
●
1985r. - zdiagnozowano 60% utratę słuchu po stronie lewej
●
1996r. - dwie operacje odcinka szyjnego kręgosłupa (dyskopatia)
●
1998r. - operacja odcinka piersiowego kręgosłupa (dyskopatia)
●
2001r. - operacja odcinka piersiowego kręgosłupa (dyskopatia)
●
2002r. - terapia laserowa (dyskopatia)
●
2008r. - operacja odcinka lędźwiowego kręgosłupa (dyskopatia)
●
2008r. - terapia laserowa (dyskopatia)
●
układ pokarmowy: zgaga, puste odbijanie, brak apetytu (1 miesiąc przed aktualną hospitalizacją)
●
szum w uszach, który ustąpił wraz z pojawieniem się aktualnych dolegliwości
●
gruźlica (–)
●
cukrzyca (–)
●
WZW - nie podaje, lecz Hbs (+)
Używki:
papierosy – pali do 10 papierosów dziennie od 30 lat alkohol – okazjonalnie
Przebieg pracy zawodowej:
Pacjent pracował w kopalni oraz w budownictwie. Aktualnie pacjent jest na rencie z powodu dyskopatii od 1986r.
Warunki socjalne i mieszkaniowe:
Dobre, mieszka w domu jednorodzinnym.
2
●
ojciec – udar mózgu w wieku 61 lat
●
matka – zawał mięśnia sercowego w wieku 60 lat
●
brat – dyskopatia
●
córka – bóle kręgosłupa (wiek 21 lat)
Dieta:
Normalna, zróżnicowana.
Przyjmowane leki:
Tramal – w razie bólu
BADANIE PRZEDMIOTOWE INTERNISTYCZNE
STAN OGÓLNY I ZACHOWANIE:
Stan ogólny dobry, chory przytomny, świadomy, zorientowany, co do miejsca i czasu, z logicznym kontaktem słownym.
Położenie w łóżku i postawa: ułożenie ciała dowolne Budowa ciała: normosteniczna
Mięśnie: prawidłowo rozwinięte
Skóra i tkanka podskórna: czysta, plamy barwy czerwono-pomarańczowej skupione w okolicy lewego ramienia, prawidlowo ucieplona, elastyczna, sinicy nie stwierdza się, blizny: po prawej stronie szyi (15 cm), w okolicy kolca biodrowego przedniego prawego (5cm), w linii pośrodkowej ciała międzyłopatkowo (20cm) oraz świeża blizna w linii pośrodkowej ciała w okolicy krzyżowej (7 cm)
Owłosienie: odpowiednie do płci
Paznokcie: prawidłowe
Węzły chłonne: wyczuwalny węzeł w dole pachowym lewym średnicy ok 1 cm, niebolesny, przesuwalny względem podłoża i skóry, pozostałe węzły dostępne badaniu palpacyjnemu, nie powiększone, niebolesne.
GŁOWA, SZYJA:
Głowa średniowymiarowa, na ucisk i opukiwanie niebolesna. Niesymetryczne ustawienie brwi (prawa wyżej).
Gałki oczne prawidłowo osadzone, ruchome, odruchy oczne: Graffego, Kochera, Moebiusa, Stelwaga - ujemne
Nos nieznacznie skrzywiony w stronę lewą, obustronnie drożny, małżowiny uszne osadzone prawidłowo, płatki uszne na pociąganie niebolesne, skrawki na ucisk niebolesne, wyrostki sutkowate na opukiwanie niebolesne.
Jama ustna – śluzówki prawidłowe, wilgotne, uzębienia prawidłowe, język, gardło, migdałki bez zmian.
Szyja symetryczna z ograniczoną możliwością odginania głowy do tyłu, tarczyca nie powiększona, bez wyczuwalnych palpacyjnie guzków.
KLATKA PIERSIOWA:
Prawidłowo wysklepiona, symetryczna, ruchomość oddechowa prawidłowa, na ucisk i dotyk niebolesna, brak widocznych cech duszności wciągania przestrzeni międzyżebrowych i dołków nadobojczykowych.
3
Oddech regularny o częstości 16/min.
Tor oddychania: brzuszny
Drżenie głosowe przewodzone prawidłowo.
Rozszerzalność oddechowa klatki piersiowej prawidłowa.
Nad płucami wypuk jawny. Granice płuc w normie.
Osłuchowo: nad polami płucnymi szmer pęcherzykowy fizjologiczny Układ krwionośny:
Oglądanie: okolica przedsercowa prawidłowo wysklepiona, uderzenie koniuszkowe niewidoczne, tętnień patologicznych nie stwierdza się.
Obmacywanie: uderzenie koniuszkowe i tętnienia nie wyczuwalne Opukowo granice stłumienia względnego i bezwzględnego nie poszerzone Osłuchiwanie: tony czyste, głuche, prawidłowo akcentowane, akcja serca miarowa o częstości 80/min
TĘTNICE OBWODOWE:
Tętno wyczuwalne na obwodzie, zgodnie z akcją serca o częstości 80 na minutę, wyczuwalne na kończynach górnych i dolnych.
Ciśnienie tętnicze krwi: 130/80 mmHg.
JAMA BRZUSZNA:
Brzuch wysklepiony w poziomie klatki piersiowej, symetryczny Osłuchowo: perystaltyka jelit żywa
Opukowo: odgłos bębenkowy
Obmacywanie: brzuch niebolesny
Wątroba: niewyczuwalna
Śledziona: niewyczuwalna
UKŁAD MOCZOWY I NARZĄDY PŁUCIOWE:
Narządy płciowe odpowiednie do płci i wieku.
Objaw Goldflama: obustronnie ujemny
STAN PSYCHICZNY:
Bez zaburzeń świadomości, zorientowany w miejscu i czasie.
BADANIE PRZEDMIOTOWE NEUROLOGICZNE
1. Wejrzenie ogólne
Pozycja dowolna
Chód – marynarski, utrata równowagi w stronę prawą po zamknięciu oczu Kontakt słowno – logiczny prawidłowy
Mowa prawidłowa
2. Głowa i nerwy czaszkowe
Nerw I (n. olfactorius):
- węch obustronnie prawidłowy
Nerw II (n. opticus):
- ostrość wzroku prawidłowa
- pole widzenia nie zwężone
4
- próba paska obustronnie prawidłowa
- dno oka: nie badano
Nerw III (n. oculomotorius), nerw IV (n. trochlearis), nerw VI (n. abducens):
- szerokość szpar powiekowych prawidłowa
- oczopląs przy patrzeniu w stronę lewą (pacjent zgłasza jednocześnie podwójne widzenie), zez nieobecny
- ruch skojarzonego spojrzenia w górę i w dół prawidłowy
- ruch skojarzonego patrzenia w bok prawidłowy
- źrenice symetryczne
- reakcja na światło prawidłowa
- reakcja konsensualna prawidłowa
- reakcja na nastawność (akomodację) prawidłowa
- reakcja na zbieżność prawidłowa
Nerw V (n. trigeminus):
- czucie na twarzy: typ cebulasty L - prawidłowo P - prawidłowo
porównawczo L - prawidłowo
P - prawidłowo
- odruchy rogówkowe prawidłowe
- odruch żuchwowy prawidłowy
- odruch pyszczkowy nie występuje
- ruchy żuchwy w pełnym zakresie
- punkty wyjścia z czaszki na ucisk: V1 - niebolesne V2 - niebolesne
V3 - niebolesne
Nerw VII (n. facialis):
- symetria twarzy w spoczynku prawidłowa
- marszczenie czoła prawidłowe symetryczne
- zaciskanie powiek symetryczne
- szczerzenie zębów symetryczne
- smak zachowany
- objaw Chwostka – ujemny
Nerw VIII (n. vestibulocochlearis):
- słuch prawidłowy symetryczny
Nerw IX (n. glossopharyngeus), nerw X (n. vagus), nerw XII (n. hypoglossus):
- ustawienie łuków podniebiennych prawidłowe
- odruch podniebienny prawidłowy
- odruch gardłowy prawidłowy
- języczek podczas fonacji nie zbacza
- objaw „firanki” nie występuje
- język w jamie ustnej położony prawidłowo, bez zaników i drżeń
- język po wysunięciu z jamy ustnej nie zbacza.
Nerw XI (n. accesorius):
- unoszenie barków symetryczne
- rotacja głowy prawidłowa
5
ończyny górne:
- ułożenie dowolne
- ukształtowanie prawidłowe
- ruchy czynne w pełnym zakres
- ruchy bierne
• L - prawidłowe
• P – prawidłowe
- siła mięśniowa po obu stronach symetryczna
- odruchy ścięgniste:
• m. trójgłowy symetryczny
• m. dwugłowy symetryczny
• m. ramienno-promieniowy symetryczny
• odruch Mayera symetrycznie prawidłowy
- czucie powierzchniowe zachowane symetryczne
- próba palec-nos po stronie prawej prawidłowa, po stronie lewej nieprawidłowa przy zamkniętych oczach z drżeniem pod koniec wykonywania ruchu
- diadochokineza spowolniona po stronie lewej
- klawiatura spowolniona po stronie lewej
- czynność ręki:
• chwytna prawidłowa
• manipulacyjna prawidłowa
• gestowa prawidłowa
- czucie głębokie zachowane
- objaw Romberga dodatnia, pacjent upada w stronę prawą (znaczne nasilenie po zamknięciu oczu)
- próba Unterbergera nie wykonalna (pacjent traci równowagę)
- próba mijania-niewielkie zbaczanie kończyny lewej 2. Br
zuch i klatka piersiowa:
- odruchy brzuszne skórne:
• górny prawidłowy, symetryczny
• środkowy prawidłowy, symetryczny
• dolny prawidłowy, symetryczny
- niedoczulica na powierzchni tylnej ściany klatki piersiowej od poziomu wyrostka kolczystego 4 kręgu piersiowego do poziomu wyrostka kolczystego 12 kręgu piersiowego, poza tym obszarem czucie zachowane 5. K
ończyny dolne:
- ułożenie prawidłowe
- ukształtowanie prawidłowe
- ruchy czynne w pełnym zakresie
- ruchy bierne:
• L – prawidłowe
• P – prawidłowe
- siła mięśniowa po obu stronach symetryczna
- odruch kolanowy prawidłowy po obu stronach symetryczny 6
- odruch skokowy prawidłowy po obu stronach symetryczny
- odruchy patologiczne:
• Babińskiego ujemny obustronie
• Rossolimo ujemny obustronnie
• rzepkotrząs nieobecny
• stopotrząs nieobecny
- czucie powierzchniowe
• L – prawidłowe zachowane
• P – prawidłowe zachowane
- objawy rozciągowe:
• Lasequeà nieobecny
• Mackiewicza nieobecny
- próba pięta-kolano po stronie prawej prawidłowa, po stronie lewej nieprawidłowa przy zamkniętych oczach z drżeniem pod koniec wykonywania ruchu
- objawy oponowe nieobecne
6. S
tan świadomości
- prawidłowy
7. F
unkcje wyższe
- sprawność intelektualna nie zaburzona
Rozpoznanie zespołowe
Zespół móżdżkowy.
Rozpoznanie lokalizacyjne
Robak móżdżku oraz lewa półkula móżdżku.
7