310

WZÓR NR 36 DO INSTRUKCJI G-5

Województwo: ...................................................

...........................................................

Powiat: ....................................................

Oznaczenie organu

Jednostka ewidencyjna: ....................................................

Obręb ewidencyjny: ....................................................

Nr kancelaryjny:

WYRYS Z MAPY EWIDENCYJNEJ

Skala 1: 500

Adnotacje- Informacje o danych ewidencyjnych, które nie spełniają wymogów rozporządzenia

oraz standardów technicznych

Wykonał ........................................

........................................................

Dokument niniejszy jest przeznaczony

podpis wykonawcy

do dokonania wpisu w księdze wieczystej

m.p.

nazwisko i imię oraz stanowisko służbowe osoby reprezentującej organ

.................. dn. ................... 2003 r.

...................................................................................

podpis

........................................ dn. ........................2003 r.