1
Miejsce chirurgii we
współczesnym leczeniu choroby
wrzodowej
Krzysztof Bielecki, Wiesław Tarnowski
Klinika Chirurgii Ogólnej i Gastroenterologicznej CMKP
w Warszawie
Miejsce chirurgii we współczesnym leczeniu choroby
wrzodowej
• W patogenezie wrzodu trawiennego istotne
są trzy czynniki ryzyka powstania wrzodu:
• Kwas solny
• Zakażenie Helicobacter pylori (H.p.)
• Leki niesterydowe przeciwzapalne (NLPZ)
Miejsce chirurgii we współczesnym leczeniu choroby
wrzodowej
• Na przestrzeni XIX i XX wieku chirurgia
choroby wrzodowej zatoczyła koło.
• Obecnie chirurgicznie leczy się jedynie
powikłania choroby wrzodowej
– Przedziurawienie
– Krwawienie
– Zwężenie
Miejsce chirurgii we współczesnym leczeniu choroby
wrzodowej
• Nie znaczy to wcale, że nie ma miejsca dla
chirurgii w leczeniu choroby wrzodowej.
– w latach 90-tych nastąpił 3-krotny wzrost
zużycia H2 blokerów oraz PPI
– 9-krotny wzrost zużycia NLPZ.
Miejsce chirurgii we współczesnym leczeniu choroby
wrzodowej
I. Przedziurawienie wrzodu
– Badania epidemiologiczne:
• Norwegia lata 1935 – 1990
• Szkocja lata 1924 – 1963
• Anglia lata 1958 – 1983
– W połowie wieku XX najczęściej chorowali mężczyźni,
kobiety rzadko, a jeśli to młode, u których miejscem
przedziurawienia było okolica podwpustowa.
– Svanes C.: World. J. Surg. 2000, 24, 277.
Miejsce chirurgii we współczesnym leczeniu choroby
wrzodowej
• Częstość przedziurawienia wrzodu
2/100.000
• Najczęściej przedziurawieniu ulega okolica
okołoodźwiernikowa i dwunastnica
• Czynniki etiologiczne
– Palenie tytoniu – 78%
– NLPZ – 20%
• H. pylori nie odgrywa istotnej roli w tym powikłaniu
(Reinbach D.H.: Gut 1993, 34, 1344)
2
Miejsce chirurgii we współczesnym leczeniu choroby
wrzodowej
• Leczenie:
– Wczesna operacja
• Śmiertelność nadal 5-24%
• Jeśli opóźnienie operacji jest dłuższe niż 12 godzin
śmiertelność wzrasta, jeśli > 24 godzin wzrost jest 7-8 krotny,
a ilość powikłań wzrasta co najmniej 3-krotnie
• JAKA ?
– Techniki mini-inwazyjne
– Metoda Taylora
Powikłania choroby wrzodowej
przedziurawienie owrzodzenia
proste zeszycie
z omentopexią
technika
laparoskopowa
Powikłania choroby wrzodowej żołądka
wywiady + badanie przedmiotowe
przedziurawienie
krwawienie
zwężenie
RTG jamy brzusznej
ew. powtórzenie po 1-
2 godz. po przyjęciu
a. resekcja żołądka
sposobem Rydygiera
+ wagotomia
b. zeszycie
przedziurawienia
(wycinki)
Powikłania choroby wrzodowej dwunastnicy
wywiady + badanie przedmiotowe
przedziurawienie
krwawienie
zwężenie
RTG jamy brzusznej
a. zeszycie
przedziurawienia
b. antrektomia +
wagotomia pniowa
c. pyloroplastyka +
wagotomia pniowa
d. WWW +
pyloroplastyka,
ew. zeszycie
Miejsce chirurgii we współczesnym leczeniu choroby
wrzodowej
II. Krwawienie z wrzodu żołądka lub
dwunastnicy
– Obecnie dominującą rolę pełni leczenie
endoskopowe i wynik leczenia zostaje uznany
za dobry jeśli w badaniu zmniejsza się liczba
operacji na korzyść endoskopii.
Miejsce chirurgii we współczesnym leczeniu choroby
wrzodowej
• Badania epidemiologiczne:
– USA
– Szkocja
– Finlandia
– Ohmann Ch.i wsp.: World J.Surg. 2000, 24, 284
• W ciągu ostatnich 25 lat ogólna częstość
krwawień z wrzodów nie uległa zmianom, chociaż
zarysowuje się trend zmniejszenia liczby
krwawień z wrzodów XII-cy, a wzrasta częstość
krwawienia z wrzodów żołądka.
3
Mortality data
A. 80% of GI bleeding stops spontaneously
B. 20% continue to bleed or rebleed
•
Rebleeding increases mortality 10-fold
•
Mortality:
– 11-15% in patients admitted to hospital because of
bleeding
– 20-33% in those hospitalized for other reasons
Palmer KR. BSG Endoscopic Committee Guidelines. Gut 2002; 51 /suppl. IV/: 1-6.
Upper GI bleeding
the size of the problem
•Incidence
50–150/100,000 population/year.
Longstreth & Feitelberg 1995
•Hospitalisation
100/100,000 population/year.
Longstreth 1995
•Mortality
13%.
van Leerdam et al 2003
Management of
bleeding peptic ulcer
•
Endoscopic haemostasis
– initial success rate of more than 90%.
•
Prevention of rebleeding
– occurs in up to 20% of patients.
Netzer et al 1999
Lau et al 2000
males
females
Age (years)
Miejsce chirurgii we współczesnym leczeniu choroby
wrzodowej
• Odsetek operacji w trybie nagłym uległ w
ostatnich latach zmniejszeniu do 5-10%
wszystkich przypadków leczonych z
powodu krwotoku.
– Villanueva C., Balanzo J.: Drugs 1997, 53, 389.
Krwawienie
z górnego odcinka przewodu
pokarmowego
• 5 – 15 %
ostrych chirurgicznych chorób
jamy brzusznej
• ¼
chorych hospitalizowanych na ostrych
dyżurach chirurgicznych
• 30%
osoby powyżej 60 roku życia
4
Najczęstsze przyczyny
krwawienia do górnego odcinka przewodu
pokramowego
częstość śmiertelność
• choroba wrzodowa
50 – 70% 5 - 10%
• nieżyt krwotoczny
10 – 20%
1%
• żylaki przełyku
3 – 10%
50%
• zespół Mallory-Weiss
3 – 7%
2%
• rak żołądka
2 – 5%
40%
Krwawienie do światła GOPP
wrzód dwunastnicy
Krwawienie do światła GOPP
wrzód żołądka
Czułość gastroskopii
w diagnostyce krwawień do g.o.p.p.
• do 24 godzin
90%
• do 48 godzin
66%
• do 72 godzin
50%
Klasyfikacja Forresta
• Ia
– tryskający wypływ krwi
• Ib
– sączące krwawienie
• IIa
– widoczne naczynie krwionośne aktualnie
niekrwawiące
• IIb
– świeży skrzep
• IIc
– zmiana pokryta hematyną
• III
– zmiana bez cech krwawienia
Krwawienie do światła GOPP
ocena dynamiki krwawienia (Forrest)
I b – sączenie
I a – krwawiące
naczynie
5
Krwawienie do światła GOPP
ocena dynamiki krwawienia (Forrest)
II a – widoczne naczynie
II b - skrzep
III – wrzód bez cech krwawienia
Nawrót krwawienia a skala
Forresta
• stopień I a
85 – 100%
• stopień II a
43%
• stopień II b
22%
• stopień III
5 – 8%
Tamowanie krwawienia z gopp
metoda iniekcyjna
Tamowanie krwawienia z gopp
koagulacja plazmą argonową
•
Incidence of UGI bleeding: 50-150/100,000 adults
•
The commonest emergency managed by
gastroenterologists
•
Urgent surgery is required by 2-10% of patients
Palmer KR. BSG Endoscopic Committee Guidelines. Gut 2002
Gallerani M. J Clin Epidemol 2004; 57: 103-110.
Stigmata of recent haemorrhage:
risks of rebleeding
0
10
20
40
Risk of reb
leeding
%
30
Active
bleeder
50
Nonbleeding
visible vessel
Clot
60
Black or red
ulcer base
Clean base
6
Risk factors
• Forrest class
• Age
• Magnitude of blood loss
• Previous heamorrhage
• Bleeding source
• Ulcer location
• Inhospital care and presentation
How to improve overall therapeutic outcome?
33
Why should acid inhibitors work?
•
Coagulation does not occur at pH <5.4
•
Platelet aggregation does not occur at
pH<6.3
•
Pepsin inactivated at pH >5
•
Rapid disintegration of a clot at pH <6
Powikłania choroby wrzodowej żołądka
wywiady + badanie przedmiotowe
przedziurawienie
krwawienie
RTG jamy brzusznej
ew. powtórzenie po 1-
2 godz. po przyjęciu
a. resekcja żołądka
sposobem Rydygiera
+ wagotomia
b. zeszycie
przedziurawienia
(wycinki)
gastroskopia
endoskopowe
metody leczenia
brak efektu
leczenie operacyjne
wrzód części
przedodźwiernikowej
- wagotomia pniowa +
pyloroplastyka
- www. + podkłucie wrzodu
ew. klinowe wycięcie
- wagotomia + antrektomia
wrzód o innej lokalizacji
resekcja żołądka +
wagotomia
Powikłania choroby wrzodowej dwunastnicy
wywiady + badanie przedmiotowe
przedziurawienie
krwawienie
zwężenie
RTG jamy brzusznej
a. zeszycie
przedziurawienia
b. antrektomia +
wagotomia pniowa
c. pyloroplastyka +
wagotomia pniowa
d. WWW +
pyloroplastyka,
ew. zeszycie
gastroskopia
endoskopowe
metody leczenia
brak efektu
chirurgiczne zaopatrzenie
miejsca krwawienia
(jeśli wrzód < 2 cm,
wiek < 60 r.ż.
nie ma czynników ryzyka
nawrotu krwawienia
+
a. antrektomia + wagotomia
pniowa
b. wagotomia pniowa +
pyloroplastyka
c. WWW + pyloroplastyka
Miejsce chirurgii we współczesnym leczeniu choroby
wrzodowej
• Wskazania do doraźnego zabiegu
operacyjnego:
– Krwawienie tętnicze, które nie może być
leczone endoskopowo
– Zastosowane zabiegi endoskopowe są
nieskuteczne
– Nie ustalono źródła krwawienia, a chory
wymaga przetoczenia > 6 jednostek krwi (2,4 l)
7
Miejsce chirurgii we współczesnym leczeniu choroby
wrzodowej
• Wskazania do wczesnego zabiegu
operacyjnego:
– Krwawienie określone endoskopowo jako
Forest Ia, IIa po skutecznym leczeniu
endoskopowym, jeśli stwierdza się czynniki
ryzyka nawrotu krwawienia:
• Wiek > 70 r.ż.
• Wrzód o średnicy > 2 cm
• Wstrząs hipowolemiczny przy przyjęciu
Miejsce chirurgii we współczesnym leczeniu choroby
wrzodowej
• Konieczność przetoczenia > 6 jednostek krwi (2,4 l)
• Lokalizacja wrzodu (pod wpustem, tylna ściana
opuszki dwunastnicy)
• Stigmata: widoczne naczynie w dnie wrzodu, skrzep
pokrywający wrzód
– Więcej niż jedno źródło krwawienia
Miejsce chirurgii we współczesnym leczeniu choroby
wrzodowej
• Częstość operacji z powodu krwawienia do
przewodu pokarmowego:
– Niemcy -
16%
– Szkocja -
14%
– Japonia -
15%
– Materiał własny
-
10%
Miejsce chirurgii we współczesnym leczeniu choroby
wrzodowej
• Leczenie chirurgiczne
Resekcja żołądka Wagotomia + podkłucie
Nawrót krwawienia
3%
23%
Śmiertelność
14%
23%
Średni odsetek nawrotów po leczeniu chirurgicznym jest tym niższy
im bardziej agresywne jest postępowanie chirurgiczne
Miejsce chirurgii we współczesnym leczeniu choroby
wrzodowej
III. Zwężenie odźwiernika
• Jest konsekwencją długotrwałej choroby.
• Może doprowadzić do znacznych zaburzeń
metabolicznych.
• Leczenie wyłącznie chirurgiczne.
Powikłania choroby wrzodowej żołądka
wywiady + badanie przedmiotowe
przedziurawienie
krwawienie
zwężenie
RTG jamy brzusznej
ew. powtórzenie po 1-
2 godz. po przyjęciu
a. resekcja żołądka
sposobem Rydygiera
+ wagotomia
b. zeszycie
przedziurawienia
(wycinki)
gastroskopia
endoskopowe
metody leczenia
brak efektu
leczenie operacyjne
gastroskopia
RTG żołądka i
dwunastnicy
1. wagotmia +
pyloroplastyka
2. wagotomia pniowa +
antrektomia
3. wagotmia + zespolenie
żołądkowo-czcze
wrzód części
przedodźwiernikowej
- wagotomia pniowa +
pyloroplastyka
- www. + podkłucie wrzodu
ew. klinowe wycięcie
- wagotomia + antrektomia
wrzód o innej lokalizacji
resekcja żołądka +
wagotomia
8
Powikłania choroby wrzodowej dwunastnicy
wywiady + badanie przedmiotowe
przedziurawienie
krwawienie
zwężenie
RTG jamy brzusznej
a. zeszycie
przedziurawienia
b. antrektomia +
wagotomia pniowa
c. pyloroplastyka +
wagotomia pniowa
d. WWW +
pyloroplastyka,
ew. zeszycie
gastroskopia
endoskopowe
metody leczenia
brak efektu
gastroskopia
RTG żołądka i
dwunastnicy
a. WWW + pyloroplastyka
b. wagotomia pniowa +
pyloroplastyka
c. wagotomia pniowa +
antrektomia
d. wagotomia + zespolenie
żołądkowo-czcze
chirurgiczne zaopatrzenie
miejsca krwawienia
(jeśli wrzód < 2 cm,
wiek < 60 r.ż.
nie ma czynników ryzyka
nawrotu krwawienia
+
a. antrektomia + wagotomia
pniowa
b. wagotomia pniowa +
pyloroplastyka
c. WWW + pyloroplastyka
Choroba wrzodowa wg Sabistona
(2004 r)
• W USA co roku ok..500 000 nowych
zachorowań.Około 4 mln.pacjentów z nawrotami
wrzodu. Ponad 130 000 pacjentów wymaga
leczenia operacyjnego a 9000 umiera po operacji
rocznie
• „Despite advances in medical therapy to inhibit
acid secretion and to eradicate H.pylori,surgery
remains important in managing these(peptic
ulcer)patients „
Choroba wrzodowa wg.Sabistona
• Operacje planowe spadły dramatycznie z
80-90% do 10% ale liczba operacji z
powodu powikłań wzrosła.Wysoki procent
nawrotów wrzodów po przerwaniu leczenia
zachowawczego.
• „Thus,there is a renewed interest in
operative management of patients suffering
from peptic ulcer”
Choroba wrzodowa wg.Sabistona
• Obecnie operacje nie muszą być tak radykalne i
kaleczące jak w I-ej połowie XX wieku.
• Mało jest danych nt ryzyka rozwoju wrzodu u chorych z
zakażeniem H.pylori.
• Wg Cullena -18 lat obserwacji PU w 15% u H.p.+ zaś
tylko 3% w grupie H.p.-
• Eradykacja Hp obniza nawrotowość u chorych
zażywajacych NSAID,s.
• wgSipponena -10 lat obserwacji:antral gastritis(HP +)-PU
u 11% pts zaś bez antral gastritis (Hp -) PU tylko w 1%
pts.