.................................................................................................
nazwa Towarzystwa Ubezpiecze
ń
.................................................................................................
adres Towarzystwa Ubezpiecze
ń
WYPOWIEDZENIE NABYWCY UBEZPIECZENIA OC
Zgodnie z ustaw
ą
o ubezpieczeniach obowi
ą
zkowych, Ubezpieczeniowym
Funduszu Gwarancyjnym i Polskim Biurze Ubezpieczycieli Komunikacyjnych z dnia
22 maja 2003 r. (Dz. U. z 2003 r. Nr 124, poz. 1152)
Wypowiadam umow
ę
obowi
ą
zkowego ubezpieczenia
posiadaczy pojazdów mechanicznych
Pojazd marki
_________________________________________
nr rej. ______________________
nr polisy OC _______________________
wa
ż
n
ą
do dnia ___________________
pojazd został zakupiony dnia _______________________________________
DANE NABYWCY POJAZDU
DANE ZBYWCY POJAZDU
Imi
ę
Imi
ę
Nazwisko
Nazwisko
Miejscowo
ść
Miejscowo
ść
Ul.
Ul.
Kod pocztowy
Kod pocztowy
Ponadto o
ś
wiadczam,
ż
e w momencie składania niniejszego wypowiedzenia
jestem w prawach i obowi
ą
zkach do przedmiotowego pojazdu – pojazd ten jest
moj
ą
własno
ś
ci
ą
.
data
......................
czytelny podpis nabywcy ...........................................................
seria i nr dowodu osobistego ....................................................
W zał
ą
czeniu:
1. Kopia umowy kupna-sprzeda
Ŝ
y