POLTAX
POLA JASNE WYPENIA PODATNIK, POLA CIEMNE WYPENIA URZD. WYPENI NA MASZYNIE, KOMPUTEROWO LUB RCZNIE, DUYMI, DRUKOWANYMI
LITERAMI, CZARNYM LUB NIEBIESKIM KOLOREM. MONA SKADA W WERSJI ELEKTRONICZNEJ www.e-deklaracje.gov.pl
PIT-16A
(7)
1
/1
1. Identyfikator podatkowy NIP podatnika
Ŋņņņņŏņņņņŏņņņņŏņņņņŏņņņņŏņņņņŏņņņņŏņņņņŏņņņņŏņņņņŋ
2. Nr dokumentu
3. Status
PIT-16A
DEKLARACJA O WYSOKOCI SKADKI NA UBEZPIECZENIE ZDROWOTNE,
ZAPACONEJ I ODLICZONEJ OD KARTY PODATKOWEJ
W POSZCZEGÓLNYCH MIESICACH ROKU PODATKOWEGO
4. Rok
Ŋņņņņŏņņņņŏņņņņŏņņņņŋ
Podstawa prawna:
Art. 31 ust. 4 ustawy z dnia 20 listopada 1998 r. o zryczatowanym podatku dochodowym od niektórych przychodów
osiganych przez osoby fizyczne (Dz. U. Nr 144, poz. 930, z pón. zm.), zwanej dalej „ustaw”.
Skadajcy:
Osoba fizyczna osigajca przychody objte zryczatowanym podatkiem dochodowym w formie karty podatkowej, zwana
dalej
”
podatnikiem”.
Termin skadania:
Do dnia 31 stycznia roku nastpujcego po roku podatkowym.
Miejsce skadania:
Deklaracj skada si w urzdzie, o którym mowa w art. 29 ust. 3 i 4 ustawy, tj:
1) wedug miejsca pooenia zorganizowanego zakadu, wskazanego w zgoszeniu do ewidencji dziaalnoci gospodarczej,
2) jeeli podatnik nie dopeni obowizku zgoszenia dziaalnoci do ewidencji lub gdy dziaalno jest wykonywana bez posiadania
zorganizowanego zakadu, deklaracj skada si w urzdzie wedug miejsca zamieszkania podatnika lub siedziby spóki, a jeeli nie
mona ustali siedziby spóki – w urzdzie wedug miejsca zamieszkania jednego ze wspólników,
3) jeeli dziaalno jest prowadzona w kilku zorganizowanych zakadach na terenie objtym waciwoci miejscow kilku urzdów,
waciwo ustala si wedug miejsca wskazanego przez podatnika jako siedziba dziaalnoci
± zwanym dalej „urzdem”.
A. MIEJSCE SKADANIA DEKLARACJI
5. Urzd, do którego adresowana jest deklaracja
6. Cel zoenia formularza (zaznaczy waciwy kwadrat):
1. zoenie deklaracji
2. korekta deklaracji
1)
B. DANE IDENTYFIKACYJNE PODATNIKA
7. Nazwisko
8. Pierwsze imi
9. Data urodzenia (dzie - miesic - rok)
Ŋņņņņŏņņņņŋ-Ŋņņņņŏņņņņŋ-Ŋņņņņŏņņņņŏņņņņŏņņņņŋ
C. KWOTY SKADEK NA UBEZPIECZENIE ZDROWOTNE, ZAPACONE I ODLICZONE
OD KARTY PODATKOWEJ
2)
Miesic
Zapacona kwota skadki
z, gr
Odliczona kwota skadki
z, gr
Miesic
Zapacona kwota skadki
z, gr
Odliczona kwota skadki
z, gr
I
10.
z
,
gr
11.
z
,
gr
II
12.
z
,
gr
13.
z
,
gr
III
14.
z
,
gr
15.
z
,
gr
IV
16.
z
,
gr
17.
z
,
gr
V
18.
z
,
gr
19.
z
,
gr
VI
20.
z
,
gr
21.
z
,
gr
VII
22.
z
,
gr
23.
z
,
gr
VIII
24.
z
,
gr
25.
z
,
gr
IX
26.
z
,
gr
27.
z
,
gr
X
28.
z
,
gr
29.
z
,
gr
XI
30.
z
,
gr
31.
z
,
gr
XII
32.
z
,
gr
33.
z
,
gr
w tym skadka, o której mowa w art. 27b ust. 1 pkt 2 ustawy z dnia 26 lipca 1991 r. o podatku dochodowym od osób
fizycznych (Dz. U. z 2012 r. poz. 361, z pón. zm.) w zwizku z art. 31 ust. 6 ustawy, odliczona od karty podatkowej
34.
z
,
gr
D. PODPIS PODATNIKA / PENOMOCNIKA
35. Podpis podatnika
36. Imi i nazwisko oraz podpis penomocnika
1) Zgodnie z art. 81 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. – Ordynacja podatkowa (Dz. U. z 2012 r. poz. 749, z pón. zm.), podatnik moe skorygowa zoon deklaracj
przez zoenie deklaracji korygujcej wraz z doczonym pisemnym uzasadnieniem przyczyn korekty.
2) Karta podatkowa ulega obnieniu o kwot skadki opaconej na ubezpieczenie zdrowotne, o ile nie zostaa ona odliczona od podatku dochodowego. Skadka na
ubezpieczenie zdrowotne zapacona w innym ni Rzeczpospolita Polska pastwie czonkowskim Unii Europejskiej lub w innym pastwie nalecym do
Europejskiego Obszaru Gospodarczego lub w Konfederacji Szwajcarskiej podlega odliczeniu, jeeli nie zostaa odliczona od dochodu (przychodu) albo podatku
w tym pastwie albo nie zostaa odliczona na podstawie art. 26 ust. 1 pkt 2a ustawy z dnia 26 lipca 1991 r. o podatku dochodowym od osób fizycznych; skadk t
w kwocie odliczonej od karty podatkowej podatnik wykazuje w poz. 34.
Pouczenie
Za podanie nieprawdy lub zatajenie prawdy i przez to naraenie podatku na uszczuplenie grozi odpowiedzialno przewidziana w Kodeksie karnym skarbowym.
Zacznik nr 2