SPECJALISTA ds. BHP
Nr 40 Styczeń 2009 www.specjalistadsbhp.pl, hasło: pomoc Dokumentacja
bhp
Wydawnictwo Wiedza i Praktyka sp. z o.o.
ISSN 1734-9036
A
B
C
D
E
F
G
H
I
J
K
L
Ł
M
N
O
P
R
S
Ś
T
U
W
Z
Ź
Ż
Informacja pracodawcy o ryzyku zawodowym związanym z pracą w zakładzie pracy
1
Informuję, że w zakładzie pracy ...........................................................................................................................................,
przy wykonywaniu pracy w ..................................................................................................................................................:
(komórka organizacyjna fi rmy)
1) na następujących stanowiskach pracy:
.............................................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................................;
(wszystkie stanowiska pracy, na których zainteresowany wykonuje zadania służbowe)
2) występuje ryzyko zawodowe wynikające z następujących zagrożeń:
.............................................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................................
w stopniu dopuszczalnym/niedopuszczalnym
2
;
(znaczące zagrożenia zawodowe, występujące na stanowiskach pracy wymienionych w pkt 1)
3) należy stosować następujące zasady ochrony przed tymi zagrożeniami:
.............................................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................................
(rodzaje środków profi laktycznych – w ostateczności środków ochrony indywidualnej
– które obowiązkowo należy stosować, w celu zmniejszenia ryzyka zawodowego)
Przyjęłam/przyjąłem do wiadomości:
............................................................
.................................................................
(data i podpis pracownika)
(podpis pracodawcy lub osoby upoważnionej
do składania oświadczeń w jego imieniu)
1
– informacja może być ogłoszona w trybie przyjętym w zakładzie pracy w celu podania do wiadomości pracownikom lub przekazana
poszczególnym pracownikom na piśmie za pisemnym pokwitowaniem odbioru złożonym do akt osobowych pracownika, może być
również zamieszczona w regulaminie pracy (art. 104
1
pkt 8 Kodeksu pracy)
2
– niepotrzebne skreślić
