Amerykańskie wytyczne dotyczące postępowania w przypadku samoistnego krwotoku…
1
ARTYKUŁY REDAKCYJNE
Krwotok śródmózgowy (
intracerebral hemorrhage – ICH) na‑
leży do najpoważniejszych postaci udaru. W ciągu miesiąca
od wystąpienia ICH umiera 35–52% chorych, a w ciągu roku
– 42–65%. Wśród osób, które przeżywają, 80% wymaga co‑
dziennej pomocy, a 30% wykazuje bardzo ciężką niespraw‑
ność. Krwotok śródmózgowy powoduje poważne następ‑
stwa dla chorych i ich opiekunów, ale stanowi również ogrom‑
ny problem społeczno‑ekonomiczny. Każdego roku pierwszy
w życiu ICH występuje u około 90 000 mieszkańców Unii Eu‑
ropejskiej. W krajach Europy Wschodniej ICH ma szczególne
znaczenie ze względu na bardzo dużą częstość występowania
wszystkich postaci udaru i duży odsetek przypadków ICH.
Nadal nie opracowano swoistych i skutecznych metod le‑
czenia ICH, który pozostaje najmniej podatną na leczenie po‑
stacią udaru. Ponadto, w porównaniu z udarem niedokrwien‑
nym znacznie słabiej poznano jego mechanizmy patofizjolo‑
giczne, na których podstawie można opracować interwencje
lecznicze. W czerwcu 2007 roku American Heart Association
(AHA) i American Stroke Association (ASA) opublikowa‑
ły uaktualnione wytyczne postępowania w przypadku samo‑
istnego ICH u dorosłych [1]. Ponad rok wcześniej, w marcu
2006 roku, opublikowano pierwszą część zaleceń dotyczących
postępowania w przypadku ICH opracowanych przez Europe‑
an Stroke Initiative (EUSI) [2]. Szczegółowe porównanie obu
opracowań przedstawiono w innej publikacji [3]. W tym ar‑
tykule redakcyjnym pragniemy zwrócić uwagę na główne róż‑
nice w zaleceniach dotyczących istotnych elementów postępo‑
wania leczniczego.
1. Wiele kontrowersji budzi leczenie nadciśnienia tętniczego,
stwierdzanego u 46–56% chorych ze świeżym ICH. Przyczyną
toczących się sporów, czy wysokie ciśnienie tętnicze w począt‑
kowym okresie ICH należy obniżać bardzo zdecydowanie, czy
Adres do korespondencji:
Professor Thorsten Steiner, MD, PhD, MME, Department of Neurology, Heidelberg Uni‑
versity, Im Neuenheimer Feld 400, 60120 Heidelberg, Niemcy, tel.: +49‑6221‑56‑39096,
fax: +49‑6221‑56‑5837, e‑mail: thorsten_steiner@med.uni‑heidelberg.de
Praca wpłynęła: 21.12.2007. Przyjęta do druku: 08.01.2008.
Zgłoszono sprzeczność interesów: Prof. Steiner jest konsultantem firmy Novo
Nordisk i prowadzi dla niej wykłady.
Pol Arch Med Wewn. 2008; 118 (4): 181‑182
Tłumaczył dr med. Marek Bodzioch
Copyright by Medycyna Praktyczna, Kraków 2008
umiarkowanie, czy lepiej w ogóle go nie obniżać, jest niepew‑
ność, co powoduje poważniejsze następstwa: nadciśnienie tętni‑
cze jako czynnik predykcyjny wczesnego powiększenia krwia‑
ka, większej śmiertelności i częstszego występowania powikłań,
czy też występowanie wokół krwiaka obszaru krytycznej hipo‑
perfuzji, gdyż istnieje obawa, że obniżenie ciśnienia tętniczego
u chorego z przewlekłym nadciśnieniem tętniczym może spo‑
wodować niedokrwienie wokół krwiaka lub uogólnioną hipo‑
perfuzję. Odzwierciedleniem tych wątpliwości są duże różnice
pod względem zalecanych wartości górnej i dolnej granicy prze‑
działu pożądanego ciśnienia tętniczego, progowych wartości
ciśnienia wymagających interwencji oraz wartości docelowych.
Wytyczne AHA i ASA rozróżniają chorych, u których wystę‑
puje albo nie występuje nadciśnienie wewnątrzczaszkowe i za‑
lecają rozważenie „energicznego zwalczania nadciśnienia tęt‑
niczego” po przekroczeniu 200 mm Hg ciśnienia skurczowe‑
go lub 150 mm Hg średniego ciśnienia tętniczego (
mean arterial
pressure – MAP). U chorych z ciśnieniem skurczowym ponad
180 mm Hg lub MAP >130 mm Hg, u których nie stwier‑
dzono ani nie podejrzewa się nadciśnienia wewnątrzczaszkowe‑
go – zaleca się rozważenie „umiarkowanego obniżenia ciśnie‑
nia tętniczego”, czyli osiągnięcie wartości 160/90 mm Hg lub
MAP 110 mm Hg. U chorych z ciśnieniem skurczowym po‑
nad >180 mm Hg lub MAP >130 mm Hg, u których po‑
twierdzono lub podejrzewa się nadciśnienie wewnątrzczasz‑
kowe, zaleca się monitorowanie ciśnienia wewnątrzczaszko‑
wego i ciśnienia perfuzji mózgowej (ciśnienie perfuzji mózgo‑
wej = MAP – ciśnienie wewnątrzczaszkowe) oraz obniżanie
ciśnienia tętniczego do wartości zapewniającej utrzymanie ciś‑
nienia perfuzji mózgowej powyżej 60–80 mm Hg. Wytyczne
EUSI wynikają z zupełnie innych założeń, których podstawą
jest wywiad w kierunku nadciśnienia tętniczego. Według wy‑
tycznych EUSI u chorego, u którego rozpoznano wcześniej nad‑
ciśnienie, leczenie hipotensyjne należy rozpocząć, gdy ciśnienie
skurczowe będzie większe niż 180 mm Hg lub ciśnienie rozkur‑
czowe przekroczy 105 mm Hg, i dążyć do uzyskania wartości
160–170/100 mm Hg lub MAP 120–125 mm Hg. U chorych
bez nadciśnienia tętniczego w wywiadzie wartości progowe wy‑
magające interwencji wynoszą 160 mm Hg ciśnienia skurczo‑
Amerykańskie wytyczne dotyczące postępowania
w przypadku samoistnego krwotoku śródmózgowego
u dorosłych – perspektywa europejska
Thorsten Steiner, Eric Jüttler
Department of Neurology, Heidelberg University, Heidelberg, Niemcy
2
POLSKIE ARCHIWUM MEDYCYNY WEWNĘTRZNEJ 2008; 119 (4)
ARTYKUŁY REDAKCYJNE
wego lub 95 mm Hg ciśnienia rozkurczowego, a wartości do‑
celowe – 150/90 mm Hg lub MAP 110 mm Hg. Średniego
ciśnienia tętniczego w żadnym przypadku nie należy obniżać
o więcej niż 20% wartości początkowych. Zgodnie z wytyczny‑
mi EUSI u chorych z nadciśnieniem wewnątrzczaszkowym za‑
leca się również dostosowanie ciśnienia tętniczego w taki spo‑
sób, aby ciśnienie perfuzji mózgowej wynosiło ≥60–70 mm Hg.
Te zalecenia mogą się w przyszłości zmienić w związku z wyni‑
kami nowych badań INTERACT i ATACH. Oba te badania
pilotowe dostarczają kolejnych przesłanek uzasadniających po‑
gląd, że obniżenie skurczowego ciśnienia tętniczego do <140
mm Hg jest w ostrej fazie ICH bezpieczne.
2. W odniesieniu do operacyjnego usunięcia krwiaka w wy‑
tycznych AHA i ASA stwierdzono jednoznacznie, że nie zale‑
ca się standardowego wykonywania kraniotomii w ciągu 96 go‑
dzin od wystąpienia krwotoku, szczególnie w przypadku głębiej
położonych krwiaków, chociaż można ją rozważyć u chorych,
u których krwiak jest ograniczony do jednego płata i umiej‑
scowiony w pobliżu jego powierzchni (<1 cm od powierzch‑
ni mózgu). Zalecenia EUSI są niemal takie same, ale stwierdzo‑
no, że mimo braku danych naukowych uzasadniających lecze‑
nie operacyjne chorych z nadciśnieniem wewnątrzczaszkowym,
wska zana jest początkowa obserwacja kliniczna i rozważenie
zabiegu chirurgicznego u chorych, u których zauważono po‑
garszanie się stanu świadomości (GCS z 12–9 do <9).
3. Według wytycznych AHA i ASA u chorych z ICH zwią‑
zanym z doustną antykoagulacją podanie świeżo mrożone‑
go osocza jest mniej korzystne niż podanie kompleksu pro‑
trombiny; na niekorzyść świeżo mrożonego osocza przemawia
dłuższy czas wlewu i ryzyko wynikające z większej objętości
podawanego preparatu, niezbędnej do odpowiedniego uzupeł‑
nienia czynników krzepnięcia. Wytyczne AHA i ASA wymie‑
niają również jako możliwe metody leczenia podawanie kon‑
centratu czynnika IX lub rekombinowego czynnika VIIa, na‑
tomiast w wytycznych EUSI nie ma żadnych informacji na te‑
mat uzupełniania poszczególnych czynników krzepnięcia.
Zgodnie z zaleceniami amerykańskimi i europejskimi de‑
cyzję, czy i kiedy powrócić do stosowania doustnej antyko‑
agulacji po ICH związanym z takim leczeniem, należy pod‑
jąć na podstawie oceny ryzyka powikłań zakrzepowo‑za‑
torowych i ryzyka powtórnego krwawienia. U chorych
obciążonych małym ryzykiem takich powikłań (np. migo‑
tanie przedsionków bez wcześniejszego udaru) i dużym ry‑
zykiem powtórnego krwawienia (krwotok do płata mó‑
zgu) zaleca się leki przeciwpłytkowe. U chorych obciążo‑
nych dużym ryzykiem powikłań zakrzepowo‑zatorowych (np.
po wszczepieniu sztucznej zastawki serca) i małym ryzykiem
powtórnego krwawienia (krwotok do jąder podkorowych) za‑
leca się rozważenie podania doustnych antykoagulantów. Au‑
torzy wytycznych AHA i ASA zalecają powtórne włącze‑
nie doustnej antykoagulacji 7–10 dni po ICH; według EUSI
okres ten powinien wynosić 10–14 dni.
W przypadku ICH związanego ze stosowaniem heparyny
zarówno AHA i ASA, jak i EUSI zalecają podawanie siarczanu
protaminy w dawce zależnej od czasu, który upłynął od przy‑
jęcia ostatniej dawki heparyny.
4. American Heart Association i ASA oraz EUSI zalecają
rozważenie podskórnego podawania małych dawek heparyny
niefrakcjonowanej lub drobnocząsteczkowej w celu zapobieże‑
nia zakrzepicy żył głębokich. Wytyczne różnią się jednak pod
względem zalecanego czasu rozpoczęcia takiej terapii (3–4 dni
od krwotoku śródmózgowego wg AHA i ASA, 24 godziny
wg EUSI).
5. Najczęstszą bezpośrednią przyczyną zgonu chorego
z ICH jest odłączenie aparatury podtrzymującej życie. Jedynie
wytyczne AHA i ASA poruszają to delikatne zagadnienie.
W podsumowaniu należy stwierdzić, że w odniesieniu
do większości zagadnień związanych z leczeniem samoistne‑
go ICH zalecenia AHA i ASA oraz EUSI w dużym stopniu
się pokrywają, co może być nieco zaskakujące, jeśli wiadomo,
że niewiele danych dotyczących udaru pochodzi z badań kli‑
nicznych i w jak dużym stopniu opieramy się na opiniach eks‑
pertów. American Heart Association i ASA oraz EUSI róż‑
nią się jednak znacznie pod względem kryteriów oceny wia‑
rygodności danych naukowych. Kryteria EUSI są stosunkowo
ścisłe, podczas gdy kryteria AHA i ASA są bardziej liberalne.
Na przykład według AHA i ASA „ogólna zgoda” jest równo‑
ważna danym naukowym klasy I, zalecenie zaś sformułowa‑
ne na podstawie „opinii ekspertów” ma kategorię C. W od‑
niesieniu do wielu zagadnień, takich jak leczenie nadciśnie‑
nia tętniczego lub nadciśnienia śródczaszkowego, AHA i ASA
oraz EUSI opierają się na odmiennych założeniach. Niektó‑
re zagadnienia w jednych lub drugich wytycznych pominię‑
to, na przykład w wytycznych EUSI uwzględniono leczenie
malformacji tętniczo‑żylnych, podczas gdy AHA i ASA oma‑
wiają to zagadnienie w innej publikacji [4]; tylko wytyczne
AHA i ASA poruszają natomiast najważniejszy problem za‑
przestania leczenia. American Heart Association i ASA zamie‑
rzają uaktualniać wytyczne co 3 lata. Bardzo pożądane byłoby
osiągnięcie porozumienia między EUSI a AHA i ASA w spra‑
wie ujednolicenia kryteriów oceny danych naukowych i opra‑
cowania wspólnych zaleceń.
PIśMIENNICTWO
1. BroderickJ,ConnollyS,FeldmannE,etal.Guidelinesforthemanagementofspon-
taneousintracerebralhemorrhageinadults:2007update.Circulation.2007;116:
e391-e413.
2. SteinerT,KasteM,ForstingM,etal.Recommendationsforthemanagementofin-
tracerebralhemorrhage–partI:spontaneousintracerebralhemorrhage.Cerebro-
vascDis.2006;22:294-316.
3. JüttlerE,SteinerT.Treatmentandpreventionofspontaneousintracerebralhemor-
rhage:comparisonofEUSIandAHA/ASArecommendations.ExpertRevNeurother.
2007;7:1401-1416.
4. OgilvyCS,StiegPE,AwadI,etal.Recommendationsforthemanagementofintra-
cranialarteriovenousmalformations.Stroke.2001;32:1458-1471.